Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза

Возникает при длительном применении эстроген-гестагенных препаратов с целью контрацепции (оральные контрацептивы), а также гестагенных препаратов в непрерывном режиме (депо-провера, 17-ОПК, норкалym и др.), проявляется гипоменструальным ановуляторным синдромом и аменореей после их отмены в тече­ние 3—6 месяцев и более. Хотя это состояние связывается с ги­перторможением гонадотропной функции гипофиза, по-види­мому, при этом имеет место гиперторможение всех звеньев генеративной системы. Не отмечается прямой корреляции меж­ду частотой данной патологии и длительностью применения гор­мональных средств. В то же время ретроспективно удается уста­новить, что синдром гиперторможения чаще возникает у женщин с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом (запоздалое половое созревание, гипофункция яичников, невынаши­вание беременности и др.).

Патогенез неоднозначен. Мнение о том, что заболевание начинается с патологии матки и яичников, обосновывалось анатомо-физиологическими особенностями этих органов. При гисто­логическом исследовании эндометрия после отмены препаратов (или в процессе их применения) отмечались гипопластические или даже атрофические изменения. Данные УЗИ и лапароскопии свидетельствуют об уменьшении яичников в размерах почти в два раза, утолщении их капсулы, уменьшении примордиальных фол­ликулов. Однако неизвестны были данные о состоянии этих орга­нов до применения гормонов. В то же время применение гонадотропных средств способствовало активизации функции яичников, появлению овуляции. Исходя из этого, обоснование синдрома вследствие уменьшения яичниковой чувствительности к гонадотропинам считается несостоятельным. Исследования турецкого седла и гипофиза у большинства больных выявили существенное уменьшение их размеров, что позволяет высказать мнение о врож­денной «готовности» гипофиза к развитию патологического состо­яния при воздействии неблагоприятных факторов. В данной ситу­ации ими являются блокирующие эффекты эстроген-гестагенных соединений (В.П. Сметник, 1997). При гипоталамо-гипофизарной и развившейся вследствие приема ОК недостаточности отмечает­ся снижение секреции гонадотропинов, дисинхроноз их выброса. Однако синдром гиперторможения гонадотропной функции считают развившимся, если указанные изменения имеют место и пос­ле отмены ОК. Высказывается мнение, что синдром возникает у женщин, имевших субклиническую, нераспознанную гипоталамо-гипофизарную недостаточность до приема эстроген-гестагенных соединений. Исследования симпатоадреналовой системы после отмены ОК доказали истощение катехоламинов и блокаду выделе­ния люлиберина. В таких случаях усиливаются образование и выб­рос пролактина, что в клиническом плане проявляется ятрогенной гиперпролактинемической галактореей — аменореей.

Клинически в зависимости от степени выраженности синдро­ма гиперторможения гонадотропной функции гипофиза выявля­ют умеренную и полную формы. При умеренной форме менструальноподобная реакция эндометрия возникает при назначении гестагенов, хотя овуляторная функция при этом отсутствует. При полной форме гиперторможения реакция эндометрия на гестагены и циклическую терапию эстрогенами и гестагенами отсутствует. Есть мнения о том, что исчезновение менструальноподобной реакции при приеме ОК и ее появление после их отмены при сохранении скрытых «немых» циклов свидетельствуют в пользу маточной формы аменореи.

Лечение синдрома торможения гонадотропной функции ги­пофиза, возникшей после приема эстроген-гестагенных или геста­генных соединений, следует проводить после тщательного обсле­дования (ТФД, УЗИ, гормональные исследования, компьютерная томография гипофиза) и проведения дифференциальной диагно­стики, особенно с опухолями гипофиза, синдромом склерополикистозных яичников и другой патологией репродуктивной систе­мы. Показаны стимуляторы овуляции — кломифен, клостильбегит, гонадотропные средства, блокаторы биосинтеза пролактина. Кломифен назначается по 50 мг в день с 5-го по 9-й день планируемого цикла в первый месяц, по 100 мг в день — во второй и по 150 мг в день — в третий месяц цикла. Курс лечения—до 5—6 месяцев. При отсутствии эффекта показаны гонадотропные препараты (профази, пергонал, ХГ и др.). Возможна комбинированная терапия кломифеном с гонадотропинами. Парлодел назначается по 5—10 мг/сут в течение нескольких месяцев до достижения эффекта под контро­лем уровня пролактина. Отмечается положительное влияние глюкокортикоидов (преднизолона, дексаметазона), что связывается с наличием у больных накануне приема ОК скрытых форм надпочечниковой недостаточности. В ряде случаев (до 30%) менструаль­ная функция при синдроме гиперторможения гонадотропной фун­кции гипофиза восстанавливается самостоятельно.

Принимая во внимание данные литературы и результаты соб­ственных наблюдений, можно сделать следующее заключение. При приеме эстрогенгестагенных и гестагенных препаратов может иметь место синдром гиперторможения всех структур нейрогуморальной регуляции репродуктивной системы (как централь­ных — нейротрансмиттерные механизмы, гипоталамус, гипофиз, так и периферических — гонады и другие периферические эндок­ринные органы, матка). Началом развития синдрома может быть любое звено системы регуляции. Чаще всего первым повреждается то, в котором уже ранее была скрытая субклиническая форма не­достаточности. Поэтому очень важно перед длительным назначе­нием эстроген-гестагенных или гестагенных препаратов провес­ти тщательное обследование и с учетом данных анамнеза правильно оценить состояние репродуктивной системы. Рекомендуется делать это периодически при диспансерном наблюдении.