Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула

Характеризуется тем, что по содержанию гормонов (эстроге­нов и прогестерона), базальной температуре и другим тестам фун­кциональной диагностики якобы имеется двухфазный цикл, но на самом деле овуляции не произошло. Это объясняется тем, что лютеинизирующие фолликулы могут продуцировать такое коли­чество прогестрона, которого достаточно для терморегуляции и обеспечения секреторной трансформации эндометрия, т.е. име­ет место имитация двухфазного цикла при отсутствии овуляции. Синдром ЛНФ считается следствием эндометриоза и является причиной бесплодия (5—10%) и невынашивания беременности (до 30% и более).

Патогенез синдрома ЛНФ окончательно не изучен. Пред­полагается связь этой патологии с нарушениями функции гипоталамо-гипофизарной системы и недостаточным пиком ЛГ для овуляции, биосинтеза стероидогенеза в яичниках и явлениями блокады простагландиногенеза. Последнее объясняется тем, что в норме при овуляции участвуют ПГF2х и ПГЕ2, а в случае их дефицита (например, при приеме ингибиторов простагланди­ногенеза, аспирина) возникают дегенеративные изменения в предовуляторном фолликуле и не происходит активации грану­лезных клеток, способствующих овуляции. Имеется теория синдрома ЛНФ, согласно которой в фолликуле отсутствует достаточ­ное давление и его стенки не размягчаются из-за недостаточной активности протеолитических ферментов, что требуется в нор­ме для свершения овуляции. Наконец, синдром ЛНФ связывает­ся с гиперандрогенией, а также с изменением пролактиногенеза как в сторону увеличения, так и резкого снижения уровня пролактина, поскольку в этих ситуациях нарушается стероидогенез в яичниках, в частности образование прогестерона. Синтез последнего нарушается и при недостаточной активности дегидрогеназ, который в норме происходит под влиянием пролактина. Таким образом, синдром ЛНФ является полиэтиологичным за­болеванием.

Клиническая картина синдрома ЛНФ характеризуется отсутствием овуляции и бесплодием. У внешне нормальных жен­щин отмечается невыраженный гирсутизм, никаких изменений со стороны половых органов, кроме увеличенных яичников, не наблюдается. Отмечается некоторое удлинение второй фазы цикла по базальной температуре, которая немного (по сравнению с нормой) отличается от таковой в первой фазе.

Диагностика синдрома ЛНФ весьма затруднительна. Кли­ническая картина, как видно из изложенного, очень скудная и не имеет специфических симптомов. Важно определить, произош­ла ли овуляция, началось ли развитие желтого тела. А это очень сложно уточнить при наличии «имитированного» по данным те­стов функциональной диагностики двухфазного цикла. С этой целью в современных условиях используются лапароскопия, УЗИ, ядерный магнитный резонанс и др. Особое внимание уделяется наблюдению за молочными железами со специфическими ощу­щениями в определенные дни цикла, в том числе и в момент овуляции. Гормональные исследования могут выявить незна­чительную разницу в содержании прогестерона во вторую фазу цикла в норме и при синдроме ЛНФ (в последнем случае они не­сколько ниже). Однако с учетом индивидуальных различий в со­держании гормонов этот тест особой диагностической значимо­сти не имеет, равно как и незначительные различия могут быть выявлены как в норме, так и при синдроме ЛНФ и при гистологи­ческом исследовании эндометрия. Применение инструменталь­ных эндоскопических и других методов исследования для уточ­нения овуляции, выявления рубцов на яичнике и развития желтого тела должно осуществляться на 2—3—4-е сутки после предполагаемого срока овуляции.

Лечение синдрома ЛНФ ввиду неопределенности этиоло­гии и патогенеза представляется весьма затруднительным. Предлагается множество вариантов терапии: витаминотерапия по фазам цикла, ЛФК и физиотерапия с целью нормализации мета­болических процессов; лечение генитальной патологии, противовоспалительная терапия и мероприятия по активизации функ­ции яичников, включая грязе-, озокерито-, парафинотерапию и санаторно-курортное лечение. При гиперандрогении показаны глюкокортикоиды, при гиперпролактинемии — парлодел. При не­достаточности уровней прогестерона назначаются гестагены (норколут, 17-ОПК, оргаметрил и др.). Возможно проведение цик­лической гормональной терапии эндрогенами с прогестероном. При ее неэффективности назначаются стимуляторы овуляции (кломифен, клостильбегит) по традиционным схемам, возмож­но в сочетании с гонадотропинами. Последние назначаются в больших дозах по 4000—5000 ME 3—4 дня в лютеиновой фазе для лютеинизирующих эффектов, активизации ферментных систем и простагландиногенеза. С целью получения ребаундэффекта по­казаны эстроген-гестагенсодержащие препараты, лучше двух- и трехфазные. Рекомендуются физиотерапевтические воздействия для стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы: УВЧ-битемпорально; микроволновая терапия; эндоназальный и транс­церебральный электрофорез с витаминами; костно-лицевая и трансцеребральная гальванизация. Возможно проведение сеан­сов рефлексотерапии (игло-, электро-, лазерорефлексотерапия). При отсутствии эффекта от консервативной терапии может быть рекомендовано хирургическое вмешательство (лапароскопия, лапаротомия) для резекции яичников, которая предусматривает дигностические и лечебные цели. Однако хирургическое вмеша­тельство не может считаться патогенетически обоснованным.