Тактика ведения
| Клиническая картина | Лечение | Примечания | ||
| АД нормальное тромбоэмболия мелких или средних ветвей легочной артерии тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии острая правожелудочковая недостаточность инфаркт легкого с кровохарканьем | Гепарин, затем варфарин | Гепарин не растворяет тромб, но препятствует нарастанию тромба до активации системы эндогенного фибринолиза | ||
| Гепарин либо тромболитики (единого мнения нет) | Тромболизис часто приводит к быстрому растворению тромба, что может иметь значение при полисегментарных или долевых ТЭЛА. Однако влияние тромболизиса на выживаемость не ус- тановлено | |||
| Гепарин либо тромболитики | Вероятно, тромболитики предпочтительнее. В нескольких испытаниях показано, что быстрое растворение тромба приводит к улучшению функции ПЖ | |||
| Гепарин, затем варфарин | Кровохарканье обычно незначительное (менее 5—10 мл/сут), имеет вид прожилок крови в мокроте, в отличие, например, от обильных выделений крови при митральном стенозе. Антикоагулянты при кровохарканье не противопоказаны | |||
| антикоагулянты и тромболитики противопоказаны | Установка фильтра в нижней полой вене либо ее перевязка | Предпочтительнее установка кава- фильтра, за исключением случаев септической эмболии (см. с. 549). Осложнения: повторная ТЭЛА (2%). смерть (0,1%), нелетальные осложнения, включая трудность установки кава- фильтра (5%), тромбоз фильтра (2%) и его смещение (50%, почти всегда — без последствий), эрозия стенок вены (10— 20%, обычно без существенных проявлений), | ||
| обструкция фильтра (у 5% — появление или усугубление отеков ног) (Arch. Intern. Med. 1992; 152:1985) | ||||
| Артериальная гипотония антикоагулянты и тромболитики не противопоказаны антикоагулянты и тромболитики противопоказаны | Шейные вены не набухшие: восполнение ОЦК, наблюдение. Шейные вены набухшие, или артериальная гипотония сохраняется несмотря на восполнение ОЦК: тромболизис. Для поддержания АД часто требуется в/в введение инотропных (добутамин, амринон) и вазопрессорных (дофамин, адреналин) средств | По сравнению с монотерапией гепарином тромболитики способствуют более быстрому растворению тромба, что ведет к увеличению легочной перфузии, снижению ДЛА, увеличению объема крови в легочных капиллярах. По данным сцинтиграфии легких, выполненной на 1—2-й неделе ТЭЛА. гепарин и тромболитики восстанавливают перфузию легких примерно одинаково. Однако после тромболизиса наблюдается стойкое увеличение объема крови в легочных капиллярах, что свидетельствует о более полном растворении тромба. Ни в одном из проведенных испытаний не обнаружено увеличения выживаемости под влиянием тромболитиков. Однако быстрое улучшение функции ПЖ вследствие тромболизиса, вероятно, улучшает выживаемость при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии | ||
| Шейные вены не набухшие: восполнение ОЦК, наблюдение. Шейные вены набухшие, или артериальная гипотония сохраняется несмотря на восполнение ОЦК: экстренная ангиопульмо-нография, эмболэктомия. Для поддержания АД в/в вводят инотропные и вазопрессорные средства | Летальность эмболэктомии — 20— 30%. В стадии клинических испытаний: трансвенозная эмболэктомия и дробление тромба с помощью ротационного катетера (Circulation 1993; 88:1-71) | |||
| Повторная ТЭЛА на фоне терапии антикоагулянтами без терапии антикоагулянтами | Варианты лечения: • добавить к терапии аспирин; • добиться увеличения MHO до 3,0— 4,5; • установить кава- фильтр или произвести перевязку нижней полой вены, продолжая назначать варфарин | 0 неэффективности антикоагулянтной терапии можно говорить только тогда, когда известно состояние свертывающей системы перед повторной ТЭЛА. Перед принятием решения о дальнейшей тактике необходимо оценить риск кровотечения. Если установлен кава- фильтр, необходима длительная терапия антикоагулянтами во избежание тромбоза фильтра и повторного тромбоза глубоких вен. | ||
| Пожизненный прием варфарина | Обследовать на предмет хронического легочного сердца | |||
Дата добавления: 2014-12-16; просмотров: 854;