Причины различий

Этот мир суетлив и беспокоен, но остановитесь на мгновенье и вдохните аромат роз. Отдайте себя детям. Они будут вам благодарны за это всю жизнь. Используйте каждую свободную минуту на то, чтобы побыть, с ребенком. И неважно, есть ли на этот случай какое-либо развлечение для малыша "или нет, постарайтесь, чтобы время, проведенное вместе с ним, прошло как можно лучше. Детство пролетает очень быстро, даже когда недели порой тянутся до бесконечности. Мы надеемся, что когда вам придется вспомнить это время, вы сможете, оглянувшись назад, сказать: «Я сделал все, что мог».

Большинство игр этой книги требуют только желания и готовности родителей играть и общаться с детьми. Главной целью книги является предоставление «рецептов» на все случаи жизни: где бы и когда не возникла необходимость занять ребенка, вы всегда сможете подыскать подходящую игру. Многие из вещей, используемых для занятий, легко могут быть найдены среди домашнего скарба — это подушки, губки, детские игрушки и т. д. Но именно в тот день, когда вам понадобится что-либо вроде соломинок для напитков или сухих завтраков, их может не оказаться под рукой. Поэтому мы предлагаем вам список подобных предметов, применяемых в играх. Их можно купить или приготовить заранее и хранить в отдельной коробке.

Акварельные краски

Бельевая резинка

Бечевка

Булавки английские

Бумага для заметок с липким краем

Бумага хозяйственная

Бумажные змеи

Бумажные тарелки и стаканчики

Бумажные салфетки

Веревка

Водный пистолет

Воздушные шарики

Грабли детские

Гуашь

Губки, тонкие поролоновые

Доска для записей

Иголки для вышивания с тонким ушком и швейные иглы

с широкими ушками

Игральные карты для детей

Карта России

Кассетный магнитофон

Кисточки рисовальные различных размеров

Клей белый жидкий

Магнитики

Магнитофонные кассеты

Макаронные изделия мелкие различных форм, включая

буквы алфавита

Маркеры и фломастеры цветные

Махровые полотенца

Мелки цветные различной толщины

Мини-зефиринки

Обруч (хула-хуп)

Пакеты и пакетики бумажные

Палочки от леденцов

Парики и шляпы

Пищевые красители

Пластиковые бутылочки и мисочки различных форм

Пластиковые тюбики из-под приправ

Поднос для еды, пластмассовый

Пряжа

Резинки круглые

Резинки стиральные (ластики)

Сито

Соломинки для напитков, пластиковые

Сухие завтраки различных форм и размеров

Сухой горох или бобы

Теннисные мячики

Фланель

Фонарики и батарейки

Формочки для печенья

Цветная бумага и картон

Цветной горошек или другие подобные конфеты

Штемпели и штемпельные подушечки

Щипцы

причины различий

При использовании аппарата для контролируемой пациентом аналге­зии (см. ниже) было показано суще­ствование значительных различий в анальгетической потребности у раз­ных пациентов. Так, после холецист­эктомии некоторым пациентам мор­фин может не потребоваться в тече­ние первых суток, тогда как другие пациенты могут нуждаться в полу­чении больших количеств этого пре­парата (до 120 мг). К сожалению, заранее определить степень потреб­ности в опиоидах у конкретного па­циента невозможно. В клинической практике эта потребность оценива­ется методом проб и ошибок; ввиду этого анестезиологи находятся в идеальном положении в отношении их участия в назначении послеопера­ционной аналгезии, так как во время проведения анестезии они приобре­тают определенное «чутье» к требуе­мой дозировке.

Место и тип операции

Операции в верхней части живота, как правило, вызывают более силь­ные боли, чем операции в его ниж­ней части, которые в свою очередь ассоциируются с большей болью,

чем периферические вмешательства. Это обобщение не является абсо­лютно точным: операции на богато иннервируемых пальцах могут быть связаны с достаточно сильной болью.

Тип боли может различаться при различных типах операций. Опера­ции на суставах ассоциируются с острой болью; напротив, операции в области живота имеют два типа болей: продолжительные, тупые бо­ли (хорошо поддающиеся лечению морфином) и острые боли при каш­ле и движении, слабо реагирующие на терапию морфином. Боли, свя­занные с операциями на пальцах, могут относительно мало подда­ваться лечению опиоидами, но хоро­шо реагируют на нестероидные и противовоспалительные препараты.

В табл. 4.1 даны приблизитель­ные ориентиры для оценки длитель­ности и тяжести послеоперационной боли.

Рис. 4.1. Взаимосвязь эмоционального, рационального и физического компонентов боли. Воспринятая боль представлена областью пересечения всех трех компонентов.

Возраст, пол и масса тела

Анальгетическая потребность у мужчин и женщин одинакова при аналогичных типах операций. Одна­ко с возрастом отмечается снижение этой потребности. Следовательно, анестезиологу необходимо снижать дозировки опиоидов у пожилых па­циентов.

Таблица 4.1. Длительность и тяжесть послеоперационной боли

Установившаяся в анестезиологи­ческой практике традиция назначать сильные опиоиды в мг или мкг на 1 кг массы тела не имеют научного обоснования. Данные, свидетельст­вующие о влиянии массы тела на потребность в опиоидах у взрослых, отсутствуют.

Психологические факторы (табл. 4.2)

Определенное влияние на болевое восприятие и реакцию на анальгети­ческие препараты оказывает лич­ность пациента. Так, пациентам с низкой возбудимостью и низким баллом невротичности по личност­ной шкале требуются меньшие дозы опиоидов, чем пациентам с высокой оценкой по этой шкале. У пациентов с высокими баллами может отме­чаться повышенная частота после­операционных грудных осложнений. На восприятие боли влияет так­же степень волнения пациента: по­вышенная возбудимость и волнение обусловливают более интенсивные боли в послеоперационный период и, следовательно, увеличивают по­требность в опиоидах.

Эти психологические факторы помогают объяснить эффективность предоперационной психотерапии. Волнение и послеоперационная по­требность в аналгезии снижается, ес­ли анестезиолог во время своего ви­зита к пациенту до операции объяс­няет возможный ход периоператив-ных событий, а также детали, каса­ющиеся послеоперационного обез­боливания.

Фармакокинетическая вариабельность

После внутримышечной инъекции опиоида отмечается 3- 7-кратная разница в наблюдаемой у разных пациентов скорости достижения пи­ковой концентрации препарата в плазме и 2- 5-кратная разница в зна­чениях достигнутой пиковой концен­трации. Это видно на рис. 4.2, где представлено среднее изменение плазменной концентрации после 1-й и 2-й, а также после 7-й и 8-й инъек­ций. Вариабельность плазменной концентрации отражена большим стандартным отклонением от сред­него значения. Кроме того, средние концентрации повышаются после каждой из нескольких первых инъек­ций; колебания около основного значения концентрации отсутствуют примерно после 5-й инъекции.

Эта фармакокинетическая вариа­бельность помогает объяснять отно­сительно плохой ответ на однократ­ную внутримышечную инъекцию, сделанную после операции.

Таблица 4.2. Психологические факторы, влияющие на потребность в аналгезии в послеоперационный период

Личностные

- более выраженная боль в случае высокой невротичности экстраверсии

Социальный фон

Культура

Мотивация

Предоперационная психотерапия