Традиционное введение опиоидов

Внутримышечные болюсы по требованию

Опиоидные препараты агонисты/антагонисты

Парентеральное введение опиоидов

Внутривенные болюсы

Продолжительная внутривенная инфузия

Контролируемая пациентом аналгезия

Болюс внутривенно/внут-

Болюс+ инфузия римышечно/под-

кожно/экстрадурально

Непарентеральное введение опиоидов

Щечное/подъязычное

Пероральное

Ректальное

Трансдермальное

Назальное

Ингаляционное

Внутрисуставное

Методы местной анестезии

Субарахноидальное/экстрадуральное введение опиоидов

Нестероидные противовоспалительные препа­раты

Введение а2-адренергических агонистов

Системное

Экстрадуральное

Нефармакологические методы

Криотерапия

Чрескожная электростимуляция нервов

Акупунктура

Психологические методы

Хотя обычно опиоиды назначаются с 4-часовыми интерва­лами по схеме р. г. п., нередко перио­ды между инъекциями бывают го­раздо продолжительнее, что может привести к значительным «проры­вам» боли.

Наиболее часто причиной тошно­ты и рвоты после операции является введение опиоидов либо во время операции, либо после нее. Поэтому стандартной практикой должно быть регулярное назначение проти­ворвотных препаратов вместе с опи­оидами.

Регулярное в/м применение опи­оидов обеспечивает улучшение анал­гезии, хотя при этом следует избе­гать передозировки у пациентов с пониженными интеллектуальными способностями, а также у лиц стар­ческого возраста.

Преимущества и недостатки по­вторного назначения опиоидов р. г. п. перечислены в табл. 4.5. Препараты, часто используемые при послеопера­ционной боли, а также противорвот­ные средства перечислены в табл. 4.6;

их фармакологические свойства об­суждаются в главах 10 и 13 первого тома.

Свойства морфина и морфиноподобных препаратов

1. Аналгезия. Морфин вызывает аналгезию при связывании с опиоид­ными рецепторами, во множестве присутствующими в околоводопро­водной области и лимбической сис­теме головного мозга, а также в об­ласти желатиновой субстанции спинного мозга.

2. Угнетение дыхания.

3. Седатация.

4. Угнетение кашля.

5. Вазодилатация.

6. Выброс гистамина.

7. Запоры.

8. Тошнота и рвота.

9. Сужение зрачков.

10. Билиарный спазм.

11. Задержка мочи.

12. Устойчивость.

13. Физическая зависимость.

Наиболее важными побочными эффектами морфина являются угне­тение дыхания, тошнота и рвота. Не следует применять морфин у паци­ентов с печеночными и кишечными коликами (иногда он может усилить боль у пациентов с желчнокаменной болезнью при его использовании для премедикации); необходимо из­бегать его введения пациентам с травмой головы и, вероятно, у аст­матиков.

Препараты выбора описаны в главе 10 первого тома. Несмотря на заверения изготовителей, отсутству­ют убедительные данные о том, что современные опиоидные агонисты/ антагонисты вызывают аналгезию, эквивалентную аналгезии морфином, с меньшей степенью угнетения дыха­ния. Некоторые из новейших аналь­гетиков обусловливают более высо­кую частоту побочных эффектов (та­ких как тошнота, рвота и седата-ция), чем эквианальгетические дозы морфина.

Особенно интересным является бупренорфин. Благодаря его очень высокой жирорастворимости он лег­ко проникает через мембраны и мо­жет применяться сублингвально. Однако он в значительной мере под­вергается метаболизму первого про­хода в кишечной стенке и печени;

поэтому в случае проглатывания таблетки препарат в основном инак­тивируется.

Таблица 4.5. Преимущества и недостатки в/м введения опиоидов р. г. п.

Таблица 4.6. Препараты, систематически используемые для послеоперационного обезболивания и предупреждения рвоты

Бупренорфин является частичным агонистом с более высо­ким сродством к мю-рецепторам, чем морфин. В низких дозах он от­тесняет морфин от рецепторов, ча­стично «антагонизируя» его. В не­сколько больших дозах он обладает свойством вызывать превосходную аналгезию. Сублингвальное введе­ние 0,4 мг бупренорфина с 6-часовы­ми интервалами обеспечивает впол­не удовлетворительную аналгезию после операции в области живота. Главным недостатком бупренорфи­на является его более высокая сте­пень седатации по сравнению с аналогичным эффектом морфина, ввиду чего он относительно непопулярен при его назначении пациентам с ран­ней мобилизацией после операции (например, после геморроидэктомии). Ввиду высокого сродства бупренор-фина к рецепторам не следует соче­тать его применение с назначением морфина.