Методы местной анестезии

Многие методы местной анестезии, применяемой для обеспечения хи­рургического вмешательства или при проведении общего наркоза, мо­гут обеспечить также превосходную аналгезию в ранний послеопераци­онный период. Однако обычно ане­стезиологу необходимо вводить опиоид до начала снижения эффек­тивности блока ввиду вероятного возникновения сильной боли при прекращении действия блока.

Многие методы местной анесте­зии могут использоваться прежде всего для обеспечения аналгезии в ранний послеоперационный период. Однако их главным недостатком яв­ляется относительная непродолжительность блокады, достигаемой ме­тодом «одного укола». Препаратом выбора является бупивакаин (0,25 или 0,5%), способный вызвать пери­ферический нервный блок, сохраня­ющийся в течение 8-12 ч, а иногда и до 18 ч. Длительность действия экстрадурального блока составляет 4-6 ч.

Для продления локальной блока­ды в раствор анестетиков можно добавить адреналин, хотя это ока­зывает относительно слабое влияние на аналгезию, продуцируемую бупи-вакаином. Наиболее эффективным способом пролонгации блока явля­ется применение катетера, обеспечи­вающего повторное введение болю­сных доз или постоянную инфузию местного анестетика.

Локальные анестезиологические блоки описаны в главе 5 этого тома. При послеоперационной аналгезии наиболее целесообразно использова­ние блоков, представленных ниже.

Спинальный блок

Субарахноидальная аналгезия редко сохраняется более 3-4 ч при ее про­ведении с помощью повседневно до­ступных препаратов, что ограничи­вает ее использование для послеопе­рационного обезболивания. Хотя введение катетера в субарахноидаль­ное пространство применяется в США и других странах, в Англии этот метод не слишком популярен ввиду риска инфекции.

Экстрадуральный блок

При проведении послеоперационной аналгезии достаточной популярно­стью пользуется экстрадуральный блок благодаря простоте его выпол­нения и легкости введения катетера. С помощью катетера могут осуще­ствляться повторные инъекции или постоянная инфузия разбавленного раствора анестетика. Первоначаль­но бупивакаин обеспечивает аналге­зию, сохраняющуюся в течение 4 ч, но к концу первых или вторых суток развивается толерантность и введе­ние однократных болюсных доз мо­жет вызывать лишь 2-часовой блок.

Бупивакаин (0,25%), введенный на уровне L2-L3, обеспечивает до­статочную аналгезию после опера­ций в нижней части живота или в об­ласти промежности (например, ги­стерэктомия или трансуретральная резекция предстательной железы). Операции в верхней части живота требуют более высокого уровня бло­ка; 15 мл 0,5% бупивакаина вызы­вают аналгезию на уровне Т7.

При операциях в области груди экстрадуральный катетер может быть установлен на уровне Т7-Т8, при этом объемы бупивакаина в 6-12 мл способны обеспечить пре­красное послеоперационное обезбо­ливание.

Экстрадуральные катетерные ме­тоды рекомендуется применять только у пациентов, находящихся в БИТ или в отделении высокой зависимости ввиду риска развития гипотензии после экстрадуральных инъекций и полного спинального блока в случае перемещения катете­ра в субарахноидальное простран­ство.

Каудальный блок

Каудальное применение местных анестетиков целесообразно у детей в отделении хирургии «одного дня», например при проведении резекции крайней плоти, а также у пациентов, подвергающихся операциям на ану­се или в области промежности. Обычно применяется лишь однокра­тное введение местного анестетика;

катетерные методы не популярны в Великобритании ввиду риска инфек­ции. Желательная дозировка местноанестезирующего раствора для каудального введения дана в табл. 4.9.