Другие местные блоки, используемые при послеоперационной аналгезии

1. Межреберная нервная блока­да. Блоки от Т4 до Т8 или Т9 обеспе­чивают удовлетворительную аналгезию при устранении боли после субкостальной инцизии при холецист­эктомии. Межреберный блок мо­жет повторяться с регулярными ин­тервалами; для повторного введения применяются катетеры. Не следует проводить двусторонние блокады ввиду риска пневмоторакса.

2. Паравертебральный блок. Он может использоваться для обеспече­ния аналгезии после операции в об­ласти груди или живота. Раствор местного анестетика вводится в об­ласть паравертебрального прост­ранства для блокады задних чувст­вительных корешков при их выходе из позвоночного отверстия. Этот метод может проводиться с исполь­зованием однократных или повтор­ных инъекций или с помощью кате­тера.

3. Бедренный блок может выпол­няться во время анестезии для обез­боливания после артроскопии коле­на, но он не очень эффективен.

Спинальное и экстрадуральное введение опиоидов (см. также соотв. раздел в главе 10, том 1)

В последние годы большой интерес вызывают методы экстрадурально­го и субарахноидального введения опиоидов. После инъекции опиоида в СМЖ препарат поступает в зону желатиновой субстанции в задних рогах. Предполагается, что опиоиды действуют преимущественно на пресинаптические энкефалиновые ре­цепторы, хотя опиоид абсорбиру­ется в системную циркуляцию из СМЖ. При экстрадуральном введе­нии опиоид диффундирует через твердую мозговую оболочку в СМЖ, вызывая аналгезию по тако­му же механизму, как и при субарах­ноидальной инъекции. Однако отме­чается более быстрое поступление опиоида в циркуляцию через бога­тую сеть кровеносных сосудов в эк­страдуральном пространстве. Сле­довательно, после экстрадурального введения происходит быстрое повы­шение концентрации препарата как в СМЖ, так и в крови.

Таблица 4.9. Дозы бупивакаина (0,25%, простой) для каудальной аналгезии

N.B.: дозировка бупивакаина никогда не должна превышать 2 мг/кг.

Поступление препарата в задние рога и скорость проникновения че­рез твердую мозговую оболочку за­висят от его жирорастворимости. Так, препараты с большей раствори­мостью в жирах (например, фента­нил) имеют более быстрое начало действия и меньшую длительность эффекта. Менее жирорастворимые препараты (например, морфин) име­ют замедленное начало действия;

кроме того, отмечается большая степень дисперсии в СМЖ вследст­вие снижения их поступления в спин­ной мозг; препарат может достигать продолговатого мозга, что обуслов­ливает отсроченное угнетение дыха­ния.

Субарахноидальное введение

Этот путь введения опиоидов менее популярен, чем экстрадуральный путь, ввиду возникновения спиналь­ных головных болей. Однако при этом требуются меньшие дозы, чем при экстрадуральном введении опи­оидов; следовательно, системная концентрация препаратов ниже. Ка­чество аналгезии хуже, чем при суб­арахноидальном введении местных анестетиков.