Парентеральные пути введения опиоидов

Болюсное в/в введение

В послеоперационный период каче­ство аналгезии может быть улучше­но в/в введением небольших нара­стающих доз опиоидов (если необ­ходимо). Однако это чревато быс­трым появлением угнетения дыха­ния и в большинстве госпиталей это не позволяется делать медсестрам. Как правило, данный метод приме­няется только анестезиологами в ближайший послеоперационный пе­риод.

Продолжительные в/в инфузии (табл. 4.7)

Этот метод применяется для обеспе­чения аналгезии у пациентов, полу­чающих ИВЛ в БИТ. Скорость ин­фузии, превышающая МЭАК, у всех пациентов совершенно безопасна, а угнетение дыхания в такой ситуации является преимуществом.

Продолжительная инфузия ис­пользуется в хирургических отделе­ниях для обеспечения послеопераци­онной аналгезии у пациентов со спонтанным дыханием. Скорость введения доз определяется дежур­ным врачом по принципу проб и ошибок, а фиксированная скорость инфузии предписывается заранее. Однако это несет в себе серьезный риск угнетения дыхания и не рекомендуется у спонтанно дышащих па­циентов, находящихся вне отделения высокой зависимости илиБИТ.

Таблица 4.7. Преимущества и недостатки продолжительных в/в инфузий

Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП)

Основная проблема при проведении продолжительной в/в инфузии - не­возможность прогнозировать МЭАК конкретного пациента. Посредством АКП пациент определяет скорость в/в введения препарата, обеспечивая тем самым контроль с обратной связью.

Прибор для АКП включает точ­ный источник инфузии вместе с в/в канюлей и контролируемое устрой­ство (интерфейс) пациент-прибор. Для ограничения устанавливаемой дозы, а также числа доз, которые могут быть введены, и интервала между дозами предусмотрено спе­циальное устройство безопасности. Случайный допуск прибора пациен­том обычно предотвращается необ­ходимостью двойного нажатия на кнопку ручного контроля в течение 1 с. Преимущества и недостатки контролируемой пациентом аналге­зии указаны в табл. 4.8.

Наиболее часто применяемым для АКП препаратом является мор­фин. Величина требуемой дозы обычно составляет 1-2 мг с перио­дом локаута 5- 10 мин. Хотя теоре­тически есть некоторое преимущест­во в использовании постоянной ин­фузии низких доз, сверх которых по требованию пациента могли бы вво­диться болюсные дозы, на практике, как показывают данные нескольких клинических исследований, не удает­ся выявить здесь каких-либо преиму­ществ. Поэтому ввиду некоторой опасности передозировки в целом рекомендуется использовать устрой­ства для АКП в режиме только бо­люсного введения.

Внутривенная АКП в настоящее время является стандартным мето­дом обеспечения послеоперационной аналгезии во многих клиниках всего мира. При этом устранение боли обеспечивается лучше, чем при обычном методе периодического внутримышечного введения анальге­тика. Необходимо не снижать уро­вень контроля пациента в течение этого периода, поскольку при данном методе возможно возникнове­ние депрессии дыхания; к тому же многим пациентам требуются про­тиворвотные средства. При исполь­зовании помпы для подачи морфина в виде внутривенной инфузии необ­ходимо наличие одностворчатого клапана, пропускающего жидкость в одном направлении и установлен­ного между устройством для АКП и инфузионной системой с целью предотвращения накопления морфи­на в системе подачи препарата, ко­торый позднее может быть введен как большой болюс с вероятным летальным эффектом.

Таблица 4.8. Преимущества и недостатки контролируемой пациентом аналгезии

Оборудованием для АКП обычно располагают больницы, имеющие специальные службы контроля ост­рой боли, куда входят медсестры, осуществляющие такой контроль, и фармацевты; подобные службы не­обходимы для правильного назначе­ния препаратов, их хранения и заме­ны шприцев, содержащих большие количества морфина (50-100 мг).