Осложнения сахарного диабета
1. Сердечно-сосудистые нарушения (коронарные артерии, мозговые и периферические сосуды) часто имеют место у пациентов с диабетом; у них повышен риск периопе-ративного инфаркта миокарда. Необходимы тщательная предоперационная оценка сердечно-сосудистой функции, выбор соответствующего анестезиологического метода и точный периоперативный мониторинг.
2. Заболевание почек. Микроваскулярные повреждения вызывают гломерулосклероз с протеинурией и отеком, приводя к хронической почечной недостаточности. Влияние патологии почек на ведение анестезии обсуждается в разделе «Заболевания почек» (см. выше).
3. Проблемы с глазами. Могут иметь место катаракты, экссудативная или пролиферативная ретинопатия, кровоизлияние в стекловидное тело и отслойка сетчатки. При длительном наблюдении было показано, что хороший контроль уровня глюкозы снижает частоту этих осложнений.
Таблица 20.7. Периоперативное ведение пациентов с диабетом, начавшимся в зрелом возоасте
| До операции Проверка уровня глюкозы, мочевины и электролитов | |
| Плохой контроль: | Начать лечение инсулином (растворимый t.i.d.) и отсрочка операции Неотложная операция: инфузия глюкоза/инсулин (см. табл. 20.8) |
| Хороший контроль: | Хлорпропамид - замена короткодействующим препаратом Все препараты отменяются за 24 ч до операции |
| В день операции Проверка уровня глюкозы натощак (набор ВМ, Dextrostix) Не назначать пероральных гипогликемических препаратов | |
| Небольшая операция: | Если уровень глюкозы < 10 ммоль/л, то специфическая терапия не назначается |
| Обширная операция: | Лечить как инсулинзависимый диабет (см. табл. 20.8) |
| После операции Проверка уровня глюкозы (набор ВМ, Dextrostix) | |
| Небольшая операция: | Повторное назначение пероральных гипогликемических препаратов при первом приеме пищи |
| Обширная операция: | Лечить как инсулинзависимый диабет (см. табл. 20.8) При возобновлении приема пищи t.i.d. 8-12 ЕД растворимого инсулина перед каждым приемом пищи; возобновление пероральной терапии при ежедневной потребности менее 20 ЕД |
4. Инфекция. Пациенты с диабетом подвержены инфекции и имеют повышенный риск септицемии и формирования абсцессов. Инфекция
ассоциируется с увеличением потребности в инсулине, которая позднее возвращается к норме, например, после хирургического дренирования абсцесса.
5. Невропатия. Хроническая сенсорная невропатия типична; мононевропатия и острая моторная невропатия (амиотрофия) связаны с недостаточным контролем уровня глюкозы в крови. Потеря чувствительности вместе с заболеванием периферических сосудов может вести к изъязвлению после тривиальной травмы; следовательно, необходимо тщательное позиционирование пациента на операционном столе. Следует избегать локальных анестезиологических блоков нервов или сплетений у пациентов с острой невропатией, так как раствор местного анестетика может усугублять неврологический дефицит.
6. Автономная невропатия может вызывать послеоперационную задержку мочи или вазомоторную нестабильность, например постуральную гипотензию или гипотензию во время анестезии. ИВЛ, субарахноидальный и экстрадуральный блоки могут ассоциироваться с тяжелой гипотензией; необходимы адекватная предоперационная гидратация, тщательный сердечно-сосудистый мониторинг и скрупулезное ведение анестезии.
Конкурентная лекарственная терапия
Тиазидные диуретики, диазоксид, адренергические препараты (например, сальбутамол) и кортикостероиды склонны к повышению концентрации глюкозы в крови. Гипотензивные препараты, например бета- адренергические блокаторы, имеют тенденцию к потенциации гипогликемии и могут маскировать ее клинические признаки. В случае использования любого из перечисленных выше препаратов осуществляется контроль концентрации глюкозы в крови и соответственно изменяется дозировка инсулина.
Некоторые препараты, в том числе фенилбутазон, вытесняют производные сульфанилмочевины из мест их связывания и потенцируют их гипогликемический эффект.
Дата добавления: 2014-12-09; просмотров: 956;