НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Необходимо отметить ряд момен­тов, имеющих важное значение.

1. Медико-юридический аспект. Периоперативные изменения невро­логического дефицита могут припи­сываться анестезии. Это может сде­лать субарахноидальную и экстраду­ральную анестезию у некоторых па­циентов нецелесообразной.

2. Респираторные нарушения. Мо­торная невропатия, возникающая по различным причинам, например, вследствие заболевания моторных нейронов, в результате острого по­линеврита (синдром Гийена- Барре), расстройства нейромышечного си­напса и поражений верхних отделов спинного мозга, может приводить к респираторным нарушениям. Та­кие пациенты чувствительны к анес­тетикам, опиоидам и релаксантам, и если во время операции у них применяется ИВЛ, то в послеопе­рационный период им может потре­боваться плановая вентиляция, ко­торая проводится до полного вос­становления пациента после анесте­зии. По возможности операции должны проводиться при местной или регионарной блокаде. При во­влечении бульбарных мышц защита

дыхательных путей от регургитации и аспирации может потребовать продленной интубации трахеи или трахеостомии. Если в предопера­ционный период у пациента наблю­дается легочная инфекция, то опе­рацию следует отложить.

3. Изменение иннервации мышц и сдвиги калия. При изменении со­отношения внутриклеточного и вне­клеточного калия отмечается тен­денция к возникновению чувстви­тельности к недеполяризующим ре­лаксантам и резистентность - к де-поляризующим. В случае распрост­ранения денервации мышцы при за­болевании нижних моторных нейро­нов, например при синдроме Гийена -Барре, происходит дезорганизация моторной конечной пластинки, что обусловливает гиперсенситивность к ацетилхолину и суксаметонию при повышении проницаемости мышеч­ных клеток для калия. Аналогичный выход калия происходит при нали­чии прямого мышечного поврежде­ния, при обширных ожогах с во­влечением мышц, поражении верх­них моторных нейронов, поврежде­ниях спинного мозг а (с параплегией) и тетануса. При поражении верхних моторных нейронов и спинного моз­га причина подобного сдвига менее ясна.

Итоговое повышение сыворо­точного калия при введении суксаметония может достигать 3 ммоль/л (сравните: 0,5 ммоль/л- у нормаль­ного пациента) и наблюдается в пе­риод от 24 ч после острой мышеч­ной денервации или повреждения до 6- 12 мес. Применение суксаметония у таких пациентов безусловно про­тивопоказано.

4. Автономные расстройства мо­гут наблюдаться как часть полинев­ропатии, например при диабете, синдроме Гийена - Барре и порфи­рии. Симпатическая стимуляция, например, при поверхностной анестезии, трахеальной интубации или после введения панкурониума или катехоламинов может привести к тяжелой гипертензии и аритмиям. Гораздо чаще кровопотеря, положе­ние с приподнятым головным кон­цом стола или ИВЛ связаны с тя­желой гипотензией.

5. Повышенное внутричерепное давление. В случае подозрения на повышенное внутричерепное давле­ние плановую операцию следует от­ложить до проведения обследования и лечения. Необходимо избегать применения анестетиков, вызыва­ющих повышение церебрального кровотока. Следует также избегать гиперкапнии; показана ИВЛ с под­держанием pасо2 примерно в 4 кПа (30 мм рт. ст.). Эта тема детально обсуждается в главе 17 (том 2).

6. Цереброваскулярные заболева­ния. Главной целью анестезиологи­ческого ведения пациентов с подо­зрением на распространенное цереб­роваскулярное заболевание является предупреждение гипоксемии и под­держание нормотензии и нормокапнии. Хотя гиперкапния повышает мозговой кровоток, она может об­условить «обкрадывание» ишеми­ческих зон в пользу хорошо пер­фузируемых областей головного мозга. Гипокапния снижает мозго­вой кровоток и также противопо­казана.