Периоперативное ведение пациентов с диабетом

Сочетание применения глюкозы и инсулина является наиболее удов­летворительным методом преодо­ления неблагоприятных метаболи­ческих последствий голодания и хи­рургического стресса у пациентов с диабетом.

Хотя удовлетворительный конт­роль уровня глюкозы в крови может быть достигнут при использовании схемы без глюкозы и инсулина, уве­личение концентрации мочевины в крови, которое часто имеет место в послеоперационный период, ука­зывает на повышенный распад бел­ков, сопровождающийся липолизом и кетозом. Небольшие процедуры могут проводиться в начале опера­ционного дня при отсрочке утренней дозы инсулина до тех пор, пока больной не получит поздний завтрак после пробуждения от анестезии. Инфузия низких доз инсулина (0,5 ЕД/ч через шприцевый насос) сама по себе эффективна при не­больших операциях, но при обшир­ных вмешательствах она неадекватна.

Субарахноидальная и экстраду­ральная анестезия имеет определен­ные преимущества у пациентов с диабетом: исключение общей анес­тезии позволяет своевременно рас­познать гипогликемию, а раннее восстановление способности к пе­роральному приему пищи облегча­ет послеоперационное ведение па­циента.

Таблица 20.8. Периоперативное ведение инсулинзависимого диабета

Перед операцией

Гликемический профиль; мочевина и элект­ролиты; кетоновые тела в моче

Подбор инсулиновой терапии; для большин­ства пациентов-двукратное введение раст­

воримого инсулина + изофан

Плохой контроль: замена t.i.d. растворимым инсулином и отсрочка операции

Эктренная операция: инфузия глюкоза/ин­сулин (см. ниже)

В день операции

Проверка уровня глюкозы натощак; повто­рить через 2 ч

Не назначать подкожное введение инсулина

Начать инфузию 10% глюкозы (500 мл) с 10 ЕД растворимого (Хумулин S) инсулина

и 10 ммоль КСl в 8 ч утра при 4-6-часовой продолжительности инфузий

Титрование инсулина в растворе по данным определения глюкозы крови

<4 ммоль/л: без инсулина

4-6 ммоль/л: 5 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы

6-10 ммоль/л: инфузия, как указано выше

10-20 ммоль/л: 15 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы

> 20 ммоль/л: 20 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы

Коррекция дозировки калия в зависимости от плазменной концентрации К⁺

<3 ммоль/л: добавить 20 ммоль КС1

>5 ммоль/л: не применять КС1

После операции

Проверка глюкозы крови каждые 2-6 ч; еже­дневная проверка мочевины и электроли­тов

Продолжить 4-6-часовые инфузии до тех пор, пока не восстановится пероральное питание

В случае задержки заменить пониженным объемом 20-50% глюкозы при проведении отдельной инфузии инсулина через шпри­цевой насос

При восстановлении перорального питания -t.i.d. растворимый инсулин п/к; ежедневная дозировка, как перед операцией

При стабилизации потребностей возобновить обычный режим

В табл. 20.7 и 20.8 (обе основаны на рекомендациях Alberti) приведе­ны схемы точного ведения пациентов, получающих пероральные ги­погликемические препараты или ин­сулиновую терапию при необходи­мости проведения небольшой или обширной операции. Небольшие вмешательства включают эндоско­пические процедуры и операции на поверхности тела.

Добавление инсулина во флакон с раствором глюкозы для внутри­венного введения является безопас­ной предосторожностью: ни один из компонентов не может быть случай­но введен без другого; следователь­но, устраняется опасность гипергли­кемии и, что более важно, гипогли­кемии. Для обеспечения адекватного поступления углеводов и калорий без излишнего объема используется 10% глюкоза. Раствор глюкоза/ин­сулин должен вводиться через от­дельную внутривенную канюлю, не используемую для других в/в жид­костей; для регулирования скорости инфузии предпочтительно примене­ние инфузионного насоса.

Эта схема обеспечивает поступ­ление 250 г глюкозы (1000 ккал) и в среднем 50 ЕД инсулина в течение 24 ч. Если пациент в норме имеет высокую потребность в инсулине или является слишком тучным, то может потребоваться дополнитель­ный инсулин (например, в каждом флаконе на 5 ЕД больше, чем ука­зано в табл. 20.8). Пациенты, обыч­но получающие пероральные гипо­гликемические препараты, могут быть более чувствительными и требуют меньше инсулина.

Переливание крови может увели­чить потребность в инсулине, так как при этом повышается концент­рация цитрата, стимулирующего глюконеогенез. Раствор лактата Рин-гера (раствор Хартманна) повышает плазменную концентрацию глюкозы по той же причине, поэтому его не следует применять.

Если при этом режиме трудно достигнуть контроля из-за после­операционных осложнений, таких как сепсис или последствия стероид­ной терапии, глюкоза крови может контролироваться при проведении отдельной инсулиновой инфузии че­рез шприцевой насос с регуляцией инфузионной скорости, определяемой по данным измерения глюкозы каж­дые 2 ч.