Вентиляция. В 60-е годы нашего столетия анес­тезия морфином при операциях на клапанах сердца у пациентов со слабой функцией желудочков вынужда­ла к послеоперационному

В 60-е годы нашего столетия анес­тезия морфином при операциях на клапанах сердца у пациентов со слабой функцией желудочков вынужда­ла к послеоперационному проведе­нию вентиляции в течение 18-24 ч. Позднее целью послеоперационной вентиляции было исключение дрожи вследствие гипотермии, а также предотвращение гипоксемии и ги­перкапнии в период гемодинамиче­ской нестабильности, часто наблю­даемой в первые несколько часов после операции. Данная цель обыч­но достигалась с помощью венти­ляции в течение 4-12 ч; во многих больницах это остается повседнев­ной практикой. Таким образом, когда артериальное давление, пери­ферическая перфузия, внутренняя и поверхностная температура удов­летворительны, диурез достато­чен, кровопотеря составляет менее 100 мл/ч, пациент находится в со­знании и способен поддерживать га­зы артериальной крови на прием­лемом уровне при вдыхаемой кон­центрации кислорода 50% (или ме­нее), показана попытка перехода к спонтанной вентиляции.

Если дыхательные объемы аде­кватны и нет признаков дистрес­са, трахея может быть экстубиро­вана.

Однако успехи в развитии анес­тезиологических, хирургических и перфузионных методов побудили некоторые центры поставить себе целью более раннее проведение экстубации. Трахея экстубируется или на операционном столе, или в первые 2 ч после операции при том условии, что состояние пациента со­ответствует описанным выше кри­териям для экстубации. Это требует изменений во всей практике ведения пациентов при операциях на сердце. Периоды пережатия сосудов и шун­тирования должны быть короткими. Наложение зажимов с перерывами при фибрилляции может быть более необходимым, чем холодовая кардиоплегия и системная гипотермия.

Активная терапия вазодилататорами при согревании минимизирует сни­жение температуры вследствие при­менения сердечно-легочных конту­ров. Анестезиологические методы включают использование относи­тельно небольших доз фентанила (1,5-15 мкг/кг) или их замену аль-фентанилом, а также замену панкурониума атракуриумом или векуро-ниумом и применение ингаляцион­ных агентов или инфузии пропофола для поддержания анестезии. Ста­бильность гемодинамики достигает­ся при этом значительно труднее, поэтому данные методы в настоя­щее время применяются только опытными анестезиологами.

К сожалению, некоторые катего­рии пациентов по-прежнему нужда­ются в продолжительной вентиля­ции после операции на сердце. Прин­ципы их ведения подробно излага­ются в главе 21 (том 2).