Низкий выброс
Если сердце неспособно генерировать достаточный выброс для поддержания перфузии в организме после оптимизации преднагрузки, то необходимо предпринять дальнейшие действия. Повышение сократимости продуцируется инотропными препаратами. Наиболее простым способом является болюсное введение хлорида кальция, но чаще всего применяется инфузия добутамина или допамина (2-20 мкг/кг в минуту). Адреналин (0,05-0,2 мкг/кг в минуту) или, еслиЧСС низкая, изопреналин (0,02-0,2 мкг/кг в минуту) могут быть показаны у некоторых пациентов.
Все эти препараты склонны провоцировать тахиаритмии; адреналин и допамин в высоких дозах вызывают также вазоконстрикцию. Все они повышают потребность миокарда в кислороде и могут спровоцировать инфаркт у пациентов с ишемической болезнью сердца. Альтернативным подходом является облегчение МОС посредством уменьшения постнагрузки с помощью вазодилататоров. Как уже отмечалось, уменьшение постнагрузки не только снижает потребность в кислороде, но и (при недостаточности желудочка) увеличивает направленный в аорту ток крови. Диастолическое давление не должно чрезмерно снижаться, чтобы доставка кислорода в желудочек не подвергалась опасности. Инфузия жидкости может потребоваться при вазодилатации для поддержания преднагрузки на достаточном уровне. При остром синдроме низкого выброса вазодилататоры обычно назначаются в дополнение к инотропным агентам;
препараты могут иметь кумулятивный эффект в повышении сердечного индекса, что позволяет снизить дозировку инотропных агентов. Нитропруссид натрия снижает как преднагрузку, так и постнагрузку, но он может вызвать так называемое обкрадывание областей ишемизированного миокарда. Нитроглицерин, являясь в основном венозным дилататором, также уменьшает ишемию миокарда посредством расширения сосудов сердца и коллатералей. В высоких дозах он может вызывать расширение артериол и снижать давление крови. Оба препарата ингибируют вызываемую гипоксией легочную вазоконстрикцию и могут усугубить гипоксемию.
Позднее в клиническую практику была введена группа препаратов, сочетающих в себе инотропную и вазодилатирующую активность. Эти препараты действуют посредством подавления сердечной фосфодиэстеразы III, снижая тем самым распад циклической АМФ. Милринон и эноксимон- наиболее часто используемые препараты этой группы. Они улучшают работу сердца и являются мощными артериальными и венозными дилататорами. При изолированном использовании они могут улучшить баланс кислорода в миокарде ослабленного желудочка, но в сочетании с катехоламинами они значительно более эффективны благодаря их взаимодополняющему действию.
Если с помощью этих фармакологических методов не удается обеспечить адекватный МОС, то можно использовать внутриаортальную баллонную помпу.
Внутриаортальная баллонная помпа. Принцип работы помпы показан на рис. 19.8. Если баллон в аорте раздувается сразу после систолы, то диастолическое давление наполнения увеличивается и кислородный баланс миокарда улучшается. Раздувание также перемещает кровь из аорты и увеличивает периферический поток. Баллон сдувается непосредственно перед систолой, что создает низкое давление в аорте в начале желудочкового выброса, снижая постнагрузку (и следовательно, потребление кислорода) с одновременным увеличением выброса. Этот метод очень эффективен у некоторых пациентов с персистирующим синдромом низкого выброса.
Дата добавления: 2014-12-09; просмотров: 882;