Поддержание анестезии во время шунтирования

Обеспечение анестезии при искусст­венном кровообращении осложняет­ся двумя факторами. Во-первых, ди­люционный эффект первичных крис­таллоидов снижает концентрацию ранее введенных препаратов. Во-вторых, при отключении легких шунтирование исключает ингаляци­онную анестезию. Следовательно, возможные методы включают при­менение болюсных доз опиоидов или бензодиазепинов, введение ле­тучего анестетика в газоток окси-генатора или постоянную внутри­венную инфузию пропофола (3-6 мг/кг в час). Последний метод приобретает все большую популяр­ность.

Возможно также введение допол­нительных доз мышечного релак­санта. После полного перехода на ток крови через оксигенатор, а так­же прекращения выброса из желу­дочков вентиляция приостанавлива­ется.

Операции обычно предшествует пережатие аорты для изоляции серд­ца и предотвращения обратного по­тока. В случае проведения операции по поводу замены клапана соответ­ствующий клапан обнажается, иссе­кается и вместо него вшивается но­вый. При операции аортокоронар­ного шунтирования с использова­нием вены обычно сначала устанав­ливается дистальный анастомоз и (после снятия зажима для обеспе­чения восстановления перфузии миокарда) формируется проксималь­ный анастомоз с помощью части аорты, изолированной боковым за­жимом (рис. 19.7).

Сохранение миокарда

Большинство методов кардиохирур­гии требует неподвижного сердца с пустыми камерами. При шунти­ровании аорту пережимают между аортальной канюлей и аортальным клапаном, тем самым изолируя сердце от потока оксигенированной крови. Во время пережатия аорты риск ишемического повреждения миокарда можно минимизировать посредством снижения миокардиаль­ного потребления кислорода. В на­стоящее время методы защиты мио­карда включают гипотермию для снижения базального метаболизма и остановку сердца для сведения к минимуму потребности миокарда в кислороде; последнее достигается введением 500-1000 мл кристалло­идного кардиоплегического раство­ра в область коронарных артерий. Выпускается немало различных кардиоплегических растворов; боль­шинство готовых растворов содер­жит калий и мембраностабилизи­рующий агент, например прокаин (новокаин). В последнее время в ряде центров для минимизации ише­мических и реперфузионных повреж­дений, а также для улучшения дос­тавки кислорода и других веществ к миокарду используется постоян­ная инфузия теплых кардиоплегических растворов на основе крови.

Охлаждение достигается посред­ством холодовой кардиоплегии и подачи холодной жидкости (4°С) в перикардиальную сумку и в ка­меры сердца, если они уже открыты. Если сердце охлаждается до 15°С, то оно выдерживает полную ише­мию в течение примерно 1 ч. В настоящее время наиболее часто при­меняется метод с умеренной гипо­термией тела (до 28-32°С) и мест­ным охлаждением миокарда до 15-18 "С. В случае продления периода пережатия кардиоплегическое охлаж­дение следует повторить, если на­блюдаются признаки сокращения сердца или температура сердца под­нимается выше 18 "С.

Рис. 19.7. Перекрестное пережатие, кардиоплегия и анастомозы (а, б).

Перфузия во время шунтирования

При нормотермии для предупреж­дения неадекватной перфузии тканей требуется нагнетаемый поток в 2,4 л/мин из расчета на 1 м². Дав­ление, достигаемое внутри сосудис­той системы, зависит от произво­дительности насоса и системного сосудистого сопротивления. Единой оценки оптимального перфузионно­го давления не существует; предпо­лагается, что жизненно важные ор­ганы, особенно мозг, могут пов­реждаться, если среднее артериаль­ное давление составляет менее 45 мм рт. ст.

После начала шунтирования обычно отмечается выраженное сни­жение периферического сопротивле­ния и артериального давления, ко­торое в большинстве случаев спон­танно проходит через 5-10 мин. Если этого не происходит, то арте­риальное давление можно повысить путем увеличения сосудистого со­противления симпатомиметиками, например метоксамином (1-5 мг). Нередко системное сопротивление во время шунтирования и после него возрастает в результате повышения плазменной концентрации катехол­аминов. Если среднее артериальное давление превышает 100 мм рт.ст., могут потребоваться вазодилатато­ры.

Перфузию трудно оценить кли­нически, особенно у пациентов с гипотермией. Некоторую полезную информацию может дать монито­ринг диуреза и церебральной функ­ции.

Коагуляционный контроль

Во время СЛШ должна поддержи­ваться адекватная антикоагуляция. Активированное время свертывания определяется каждые 30 мин; в слу­чае его уменьшения (когда оно со­ставляет менее 480 с) назначаются дополнительные дозы гепарина.

Доставка кислорода

Необходим регулярный забор об­разцов артериальной крови для ис­следования газов и определения ге­матокрита. Перенос кислорода, кро­ме адекватного напряжения кисло­рода, зависит от концентрации ге­моглобина. Гематокрит может сни­жаться до 20%, но его дальнейшее уменьшение следует предупреждать, добавляя в систему шунтирования так называемые упакованные клетки или кровь.

Кислотно-щелочной баланс

Развитие метаболического ацидоза предполагает неадекватность перфу­зии; в случае необходимости (дефи­цит оснований > 6- 8 ммоль/л) мо­жет назначаться бикарбонат натрия.

Калий плазмы

Концентрация сывороточного калия должна поддерживаться на уровне примерно 4,5 ммоль/л посредством введения хлорида калия (10-20 ммоль; по мере необходимости).