ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ

Анестезиолог должен иметь четкое представление об основных принци­пах физиологии сердца. Тщатель­ный мониторинг выявляет измене­ния сердечной функции и позволяет анестезиологу манипулировать эти­ми факторами для обеспечения адек­ватной насосной функции (рис. 19.5) и миокардиального кровоснабжения.

Преднагрузка и сократимость определяют количество работы, ко­торую сердце способно выполнить. При состоянии недостаточности сердца постнагрузка определяет объем работы, затрачиваемой на преодоление давления по сравнению с используемым для обеспечения направленного вперед потока. Та­ким образом, минутный объем серд­ца может повышаться либо при уве­личении преднагрузки или сократи­мости, либо при уменьшении пост­нагрузки. Однако потребление кис­лорода возрастает при повышении ЧСС, сократимости, преднагрузки или постнагрузки. Следовательно, увеличение МОС при повышении преднагрузки или сократимости мо­жет иметь отрицательное влияние на кислородный баланс. Однако уменьшение постнагрузки может повышать минутный объем с одно­временным снижением потребности в кислороде.

Адекватная коронарная перфу­зия требует поддержания диастоли­ческого давления в аорте на доста­точном уровне. Кислородное снаб­жение миокарда происходит пре­имущественно в фазу диастолы и зависит от градиента между диас­толическим давлением в аорте и давлением в желудочке, а также от длительности диастолы. Эндокар­диальные слои левого желудочка являются той частью миокарда, которая находится в состоянии на­ибольшего риска развития ишемии.

Отношение жизнеспособности эндокарда (рис. 19.6) служит полез­ным показателем баланса кислоро­да. В норме это отношение превышает 1; в случае же его снижения до менее 0,7 возможно развитие ише­мии. Таким образом, лечение па­циента с ишемической болезнью сердца требует попыток снижения потребности в кислороде и поддер­жания кислородного снабжения.

Рис. 19.5. Важнейшие аспекты механической функции. ЧСС частота сердечных сокращений.

Рис. 19.6. Эндокардиальная жизнеспособность определяется отношением временного индекса диастолического давления (ВИДД) к временному индексу напряжения (ВИН). ЛЖКДД- левожелудочковое конечно-диастолическое давление.

Лечение пациента с заболевани­ем клапана сердца зависит от вида поражения клапана. Аномальная частота сердечных сокращений пло­хо переносится сердцем с заболева­нием клапана. Некомпетентные кла­паны склонны работать лучше, если постнагрузка поддерживается на низком уровне, так как при этом уменьшается возвратная фракция кровотока и возрастает ток вперед. Пациенты со стенозом клапана тре­буют адекватной преднагрузки и не переносят быстрого снижения пери­ферического сосудистого сопротив­ления. Это особенно справедливо в отношении пациентов с аорталь­ным стенозом, когда большая часть постнагрузки при выбросе из левого желудочка формируется самим сте­нозированным клапаном. Эта пост­нагрузка фиксируется и не может уменьшаться при снижении перифе­рического сопротивления. Вазоди­латация вызывает значительную ги­потензию и приводит к недостаточ­ности перфузии гипертрофирован­ного миокарда без повышения по­тока вперед через стенозированный клапан.