Мікроскопічне дослідження харкотиння.

Еозинофілія, кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана.

Диференціальний діагноз

В зв’язку з тим, що бронхіальна астма має спільні ознаки з деякими захворюваннями, необхідно провести диференціальний діагноз з:

v серцева астма;

v атопічна бронхіальна астма;

v медіастінальна астма;

v центрально-нервова астма;

v астма в результаті порушення функції зовнішнього апарату дихання;

v легенево-гіпертонічна астма;

v токсична астма;

v алергічний бронхолегеневий аспергільоз;

v туберкульоз легень.

Серцева астма:

Спільні ознаки: задишка, кашель з виділенням мокротиння, біль у грудній клітці, хрипи.

Відмінні ознаки: перераховані вище ознаки виникають частіше в зрілому або літньому віці, а при бронхіальній астмі рано, іноді з дитинства. Приступи задухи тривають при БА найчастіше роки, при серцевій – тижні, місяці, рідше роки. В анамнезі БА: бронхіт, пневмонії, риніт, а при серцевій астмі: ІХС, артеріальна гіпертензія, кардіоміопатії та ін. Під час приступу ядухи при БА хворий приймає вимушене положення – ортопноє, малорухомий, задишка експіраторного характеру, хрипи: сухі, свистячі, які чути на відстані, а при серцевій – задишка інспіраторного або змішаного характеру, характерне рухове збудження, хрипи в базальних відділах легень – вологі дрібно-, середньо-міхурцеві, незвучні. Набряк легень при БА відсутній, а при серцеві астмі спостерігається.

Зміни з боку серецево-судинної системи при БА: межі серця в нормі або розширені вправо, тони чисті, незначний акцент ІІ тону над легеневою артерією, аритмія не спостерігається, гіпертензія переважно відсутня. При серцевій астмі межі розширені більше в ліву сторону, тони глухі, часто – аритмія і гіпертензія. На рентгенограмі при БА: легеневий малюнок бідний, гіперпневматоз, кардіомегалія не спостерігається, а прни серцевій астмі: грубий тяжистий легеневий малюнок, переважно кардіомегалія. На ЕКГ при БА переважно право грама, при серцевій – лівограма.

Харкотиння при БА в’язке, слизисте, в невеликій кількості, часто містить еозинофіли, кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана. При серцевій астмі виділяється велика кількість серозного, кров’янистого мокротиння, еозинофіли та кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана відсутні.

Оскільки в нашого хворого переважають ознаки бронхіальної астми (хворїє з 1,5 річного віку, в анамнезі хронічний бронхіт, експіраторний тип задухи, перкуторні, аускультативні дані, характер мокротиння та ін), то таке захворювання як серцеву астму в нашого пацієнта можна заперечити.

Атопічна бронхіальна астма:

Спільні ознаки: напади ядухи, часті ремісії, еозинофілія в харкотинні. При лікуванні досить ефективні глюкокортикоїди.

Відмінні ознаки: при атопічній БА часто обтяжений спадковий анамнез, частими є риніт, екзема. Вік хворих переважно від 5 до 30 років; початок захворювання гострий; запальні захворювання носоглотки і додаткових пазух носа та бронхогенна інфекція порівняно рідко; еозинофілія в крові переважно висока, загальний Ig зазвичай підвищений; шкірні проби з екстрактами алергенів, інгаляційні проби з алергенами – позитивні; гіпосенсибілізація та елімінація алергену – можлива і ефективна; b-2-адреноміметики, теофілін – досить ефективні.

Що ж до алергічної БА, то спадковий анамнез рідко обтяжений, рідкими є риніт, екзема. Вік хворих переважно до 5 років або після 40; початок захворювання поступовий; запальні захворювання носоглотки і додаткових пазух носа та бронхогенна інфекція порівняно часто; еозинофілія в крові рідко; загальний Ig зазвичай нормальний; шкірні проби з екстрактами алергенів, інгаляційні проби з алергенами – від’ємні; гіпосенсибілізація та елімінація алергену – неможлива; b-2-адреноміметики, теофілін – помірно ефективні.

Оскільки в нашого хворого переважають ознаки алергічної бронхіальної астми (вік хворого на початку захворювання, необтяжений спадковий анамнез, перебіг захворювання, дані лабораторних аналізів, провокаційні тести та ін.), то таке захворювання як атопічну бронхіальну астму в нашого пацієнта можна заперечити.

Медіастінальна астма (МА):

Спільні ознаки: задуха, кашель, біль у грудній клітці, ціаноз, набухання шийних вен (під час приступу), послаблення дихання, хрипи (при аускультації легень).

Відмінні ознаки: задуха при МА змішаного характеру, у нашого хворого – експіраторного. Під час приступу ядухи при МА хворий займає вимушене положення “по-турецьки”: сидить нахилившись вперед, спираючись на подушку або стає на коліна і притискається обличчям і плечима до подушки. Наш хворий під час приступу задухи сидить опустивши ноги, спираючись на руки, дихає зі всієї сили, роздуваються крила носа і втягуються міжреберні проміжки при цьому, а також в акт дихання включаються допоміжні м’язи; дихання голосне зі свистом і хрипами. При МА кашель спочатку сухий, а потім гавкаючий. У нашого хворого під час кашлю виділяється невелика кількість слизистого скло видного харкотиння.

Перкуторно при МА розширення серцевої тупості в усі боки, права межа тупості утворює тупий кут переходу до печінкової тупості замість прямого кута в нормі (ознака Ебштейна), внизу займає простір Траубе (ознака Ауенбургера), зникає різниця між відносною й абсолютною тупістю. Виникає різкий до тимпаніту над відтисненою легенею (ознака Потена). При перкусії у нашого хворого отримано коробковий звук, відсутність аналогічної МА тупості в ділянці в ділянці серця. Голосове тремтіння та бронхофонія при медіастінальній астмі посилені, а у нашого хворого послаблені. Аускультативно при МА посилене дихання з бронхіальним відтінком, багато чисельні крепітуючі і дрібно-міхурцеві хрипи, шум тертя перикарду, що посилюється під час дихання при натискуванні стетоскопом, при зміні положення хворого і закиданні голови дозаду. У нашого хворого при аускультації вислуховується послаблене везикулярне дихання з подовженим видихом, численні сухі свистячі хрипи. При рентгенологічному обстеженні хворих з МА відмічається збільшення серцевої тіні, зникає талія серця, поперечний розмір переважає над поздовжнім. Зникає тінь висхідної аорти, розширюється судинний пучок. Легеневий малюнок не змінений. У хворих з БА на рентгенограмі видно збільшення прозорості легеневих полів, на фоні яких конкурується судинно-бронхіальний малюнок. Серцева тінь переважно без змін. На ЕКГ при МА від’ємний або двохфазний зубець Т в ІІ відведенні , зміни зубця Р, зміщення ST, PQ від ізолінії. У нашого хворого помірні зміни міокарду.

Враховуючи вище перераховані ознаки МА та ознаки, що є у нашого хворого, діагноз медіастінальної астми можна заперечити.

Центрально-нервова астма:

Спільні ознаки: напади ядухи, ціаноз.

Відмінні ознаки: центрально-неврогенна астма зустрічається при травмах черепа, пухлинах головного мозку, енцефалітах, порушеннях мозкового кровообігу, енцефалопатіях. Приступи ядухи супроводжуються різними видами патологічного дихання – Біота, Рейн-Стокса, Кусмауля, інспіраторна задишка. При істеричній астмі відмічається подовжений як і вдих так і видих. Створення іншої домінанти (наприклад, укол голкою) призводить до припинення приступу.

У нашого хворого в анамнезі не було черепно-мозкових травм, пухлин; при об’єкивному і фізичних методах обстеження патологічних змін не виявлено. У нашого хворого при аускультації вислуховується послаблене везикулярне дихання з подовженим видихом, численні сухі свистячі хрипи. Створення іншої домінанти не призводить до припинення приступу, необхідне застосування медикаментів.

Враховуючи вище перераховані ознаки центрально-нервової астми та ознаки, що є у нашого хворого, діагноз центрально-нервова астма можна заперечити.

Астма в результаті порушення функції зовнішнього апарату дихання:

Спільні ознаки: наявність утрудненого дихання, приступи задишки, переважний початок у дитячому віці.

Відмінні ознаки: носоглоткова астма часто зустрічається у дітей при наявності кірок в носовій порожнині, що веде до забруднення дихання. Гортанна астма спостерігається при дифтерії, набряку Квінке, аспірації блювотних мас, характеризується судомним видихом. Бронхоспастичний синдром виникає при гнійно-обструктивних процесах в легенях, внаслідок порушення бронхіальної прохідності.

У нашого хворого кірочок в носовій порожнині не виявлено. Хоча носове дихання є утрудненим прозорими рідкими виділеннями. Ознак дифтерії, набряку Квінке, блювання і аспірації блювотними масами не виявлено. При аускультації вислуховується послаблене везикулярне дихання з подовженим видихом, численні сухі свистячі хрипи.

Враховуючи вище перераховані ознаки астми в результаті порушення функції зовнішнього апарату дихання та ознаки, що є у нашого хворого, діагноз астма в результаті порушення функції зовнішнього апарату дихання можна заперечити.

Легенево-гіпертонічна астма:

Спільні ознаки: напади ядухи, біль в грудній клітці, ціаноз (в приступний період), акцент ІІ тону над легеневою артерією (властивий мітральному стенозу), виділення харкотиння.

Відмінні ознаки: при тромбоемболії легеневої артерії виникає раптово біль в грудній клітці, колаптоїдний стан, фіолетово-чоний ціаноз, фізикальні дані бідні, місцями прослуховуються вологі хрипи. Виникає серцева слабість по типу гострої правошлуночкової недостатності, різка тахікардія. В анамнезі тромбофлебіт, післяопераційний стан. При тромбоваскулі – при колагенозах, інтерстиціальній пневмонії – розвиток швидкий, характерні мігруючі болі. При мі тральному стенозі у хворих в анамнезі ревматизм. На І стадії захворювання – аускультативно: хлопаючий І тон на верхівці, акцент ІІ тону над легеневою артерією, діастолічний шум, розщеплення ІІ тону в точці Боткіна і на верхівці. В ІІ стадії з’являються ознаки порушення в малому колі кровообігу при фізичному навантаженні, в ІІІ стадії – виражений застій в малому колі кровообігу, з’являється іржаве харкотиння. IV стадія – виражені ознаки застою у великому колі кровообігу, миготлива аритмія. V – “дистрофічна” стадія, що відповідає ІІІ стадії порушення кровообігу за класифікацією Стражеска і Василенка.

У нашого хворого в анамнезі відсутній тромбофлебіт, післяопераційний стан, ревматизм. Різких раптових болей в грудній клітці не відмічається. Харкотиння скловидне, слизистого характеру в невеликій кількості. Притаманних мі тральному стенозу змін, окрім акценту ІІ тону над легеневою артерією не виявлено.

Враховуючи вище перераховані ознаки легенево-гіпертонічної астми та ознаки, що є у нашого хворого, діагноз легенево-гіпертонічна астма можна заперечити.

Токсична астма:

Спільні ознаки: напади ядухи, утруднене дихання. Блідість шкірних покривів.

Відмінні ознаки: в анамнезі діабетичної астми – цукровий діабет, глюкозурія, полідипсія. Наявна гіперглікемія, дихання Кусмауля. Очні яблука м’які. Лікувальний ефект дає введення інсуліну. При уремічній астмі в анамнезі хронічний гломерулонефрит, нефросклероз. Обличчя нерідко одутле. Очні яблука тверді, запах сечовини з рота, сухість шкірних покривів. Аускультативно: шум тртя перикарду, велике шумне дихання Кусмауля. При лабораторному дослідженні – підвищений рівень сечовини і креатиніну.

В нашого хворого в анамнезі цукровий діабет, хронічний гломерулонефрит, нефросклероз відсутні. Лікувальний ефект дає прийом препарату “Беротек”. Рівень глюкози, сечовини, креатині ну в нормі.

Враховуючи вище перераховані ознаки токсичної астми та ознаки, що є у нашого хворого, діагноз токсична астма можна заперечити.

Алергічний бронхолегеневий аспергільоз.

Спільні ознаки: утруднене дихання, біль в грудях, виділення слизистого харкотиння, високий рівень загального ІgЕ у сироватці крові, в анамнезі бронхіальна астма, ремісія може тривати роками.

Відмінні ознаки: діагностичними ознаками цього захворювання є шкірна реакція негайного типу з аспергілами, наявність преципітуючих антитіл до А. fumi­gatus, еозинофілія периферійної крові, проксималь­ні бронхоектази.

В гострій стадії (І) характерна лихоманка, слизово-гнійне харкотиння з доміш­ками крові (іноді в харкотинні є зліпки бронхів золотисто-коричневого кольору), гіповентиляція сегментів і долей легень за рахунок обтурації бронхів в’язким харкотинням. Інфільтративні зміни в легенях з подаль­шим формуванням проксимальних бронхоектазів, високий рівень загального ІgЕ у сироватці крові (10000-40000нг/мл).

В час ремісії (ІІ стадія) рівень загального ІgЕ знижується і стабілізується.

При загостренні захворювання (ІІІ стадія) рівень ІgЕ знову зростає, виникають нові легеневі інфільтрати. У ІV стадії серологічні ознаки захворювання утримуються, розвивається гормональна залежність. В V стадії формуються виражені фіброзні зміни у легенях, незворотня бронхіальна обструк­ція, рестриктивний тип дихальної недостатності.

У нашого хворого шкірна реакція негайного типу з аспергілами, наявність преципітуючих антитіл до А. fumi­gatus, еозинофілія периферійної крові, проксималь­ні бронхоектази відсутні. Харкотиння скловидне, слизистого характеру в невеликій кількості. Лихоманка відсутня.

Враховуючи вище перераховані ознаки алергічного бронхолегеневого аспергильозу і ознаки, що є у нашого хворого, діагноз алергічний бронхолегеневий аспергільоз можна заперечити.

Туберкульоз легень:

Спільні ознаки: утруднене дихання, виділення мокротиння, в анамнезі бронхіти, пневмонії, тривалі ремісії.

Відмінні ознаки: при туберкульзі легень початок захворювання переважно як простудне захворювання, супроводжується високою температурою тіла, лихоманкою. Може перебігати за типом гострого бронхіту або пневмонії. Харкотиння, яке виділяється є переважно слизисто-гнійного характеру, при мікроскопічному дослідження якого виявляються мікобактерії туберкульозу та еластичні волокна. Позитивний лікувальний ефект відмічається при застосуванні ряду антибіотиків.

У нашого хворого захворювання проявилося, внаслідок введення нікотинової кислоти, нападом ядухи та висипкою. Харкотиння скловидне, слизистого характеру в невеликій кількості. При мікроскопічному дослідженні виявляються кристали Шарко-Лейдена та спіралі Куршмана. Лихоманка відсутня.Позитивний лікувальний ефект відмічається при прийомі препаратів b₂-адреноміметиків (“Беротек”).

Враховуючи вище перераховані ознаки туберкульозу легень і ознаки, що є у нашого хворого, діагноз туберкульоз легень можна заперечити.

Клінічний діагноз

На основі:

í Результати проведених досліджень:

! Біохімічний аналіз крові: