ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ.

Состояние диагностики пневмонии тревожит практическое здравоохранение России с давних времен, и борьба за улучшение диагностики пневмонии проводится уже более 50 лет. Несмотря на интенсивную работу наших предшественников, до настоящего времени сохраняется значительное число диагностических ошибок. Расхождение диагнозов в поликлиниках и стационарах достигает сейчас 30%.

Диагностика пневмонии относится к числу сложных медицинских задача, даже если соблюдать правило «золотого стандарта». В это понятие включены пять признаков: острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой и повышением температуры тела, кашель с мокротой гнойного характера, укорочение перкуторного звука и появление аускультативных феноменов пневмонии, лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом, выявляемым при рентгенологическом исследовании инфильтрат в легком.

Таким образом, диагноз острой пневмонии - это диагноз клинический, который должен суммироваться врачом из различных клинических признаков, лабораторных и инструментальных данных.

Три основные задачи стоят перед врачом при диагностики острой пневмонии:

1) доказать, что внутрилегочный процесс является действительно пневмонией и исключить другие заболевания легочной ткани.

2) установить этиологический фактор.

3) установить степень тяжести острой пневмонии

Наиболее ответственным этапом диагностики является установление факта наличия пневмонии как самостоятельной формы.

Диагноз пневмонии базируется на выявлении с помощью клинико-рентгенологического обследования легочных и внелегочных ее проявлений.

Легочные проявления пневмонии: одышка, кашель, выделение мокроты, боли при дыхании, локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры), локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

Внелегочные проявления пневмонии: лихорадка, ознобы и потливость, миалгии, головная боль, цианоз, тахикардия, herpes labialis, спутанность сознания, диарея, желтуха, изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение РОЭ).

Диагноз острой пневмонии, особенно при крупозном характере воспаления легочной ткани не вызывает существенных затруднений. Так, течение пневмонии по типу крупозной свидетельствует с большей вероятностью о ее пневмококковой этиологии; образование характерных множественных тонкостенных полостей - об участие стафилококка; сливной характер очаговой пневмонии с множественной деструкцией по типу расползающегося легкого - об клебсиеллах; возникновение истинного абсцесса, проявляющегося прорывом со зловонной мокротой и образованием горизонтального уровня - о присоединении анаэробной инфекции; 2-х сторонний прикорневой процесс с наличием прожилок крови в мокроте - о вирусной пневмонии.

Однако изменение клинико-рентгенологической картины острой пневмонии в настоящее время создает дополнительные трудности для ее распознавания, что является причиной диагностических ошибок, поздней госпитализации и, следовательно, неадекватного лечения.

Практическая диагностика пневмонии в настоящее время затруднена также из-за неполного соответствия традиционных представлений о нозологических формах заболеваний легких тем вариантам пневмоний, с которыми приходится реально встречаться как в поликлинике, так и в стационаре.

Сочетание типичных клинических и рентгенологических признаков острой пневмонии отмечается лишь в 1/4 части случаев.

Следовательно, в настоящее время клинико-рентгенологическая диагностика острой пневмонии в большинстве случаев не может основываться на традиционных признаках и требует дополнительных диагностических критериев, прежде всего для выявления очагового характера поражения легких.

С этой целью выделено три типа аускультативных и рентгенологических признаков очагового поражения легких: достоверные, вероятные и негативные.

Достоверными являются отсутствовавшие до этого локализованные звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы и рентгенологически определяемая инфильтрация легочной ткани.

Изменения качества, количества и области выслушивания локализованных влажных хрипов у больных с патологическим аускультативным фоном, а также впервые появившиеся локализованные сухие хрипы могут быть отнесены к вероятным аускультативным признакам острой пневмонии.

Недооценка практикующими врачами данных перкуссии и аускультации под предлогом несравненно большей информативности инструментальных методов исследования приводит к серьезным диагностическим просчетам. Надо всегда помнить об опасности переоценки данных инструментальных и лабораторных исследований. Эта ошибка не менее грубая, чем их недооценка. Следует всегда помнить о ведущей роли клинических проявлений.

Именно объективные симптомы, такие, как изменение характера везикулярного дыхания, усиление бронхофонии, крепитация, звучные влажные хрипы, являются убедительными признаками острой пневмонии. Некоторое удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании свидетельтсвует о бронхиальной обструкции. Таким образом, аускультация является необходимым методом диагностики пневмонии. Она дает врачу сведения, имеющие самостоятельную диагностическую ценность и основания для углубленного рентгенологического, бронхологического и функционального состояния.

Рентгенологически вероятными признаками считаются локальные изменения легочного рисунка, более выраженные в начале заболевания, претерпевающие положительную динамику в результате лечения.

Вероятными перечисленные аускультативные и рентгенологические признаки названы потому, что сами по себе они не являются достаточно убедительными симптомами воспаления легких и становятся таковыми только в случае обнаружения их динамики.

Помимо клинических методов исследования, для диагностики пневмонии решающее значение имеет рентгенография органов грудной клетки. Традиционная рентгенография легких в двух проекциях в течение последних 100 лет является основополагающей в диагностике пневмоний. Она выполняется всем больным, является основой последующих дообследований и динамического контроля.

Ценность рентгенологического исследования заключается в следующем:

1) подтверждении и уточнении диагноза острой пневмонии при очевидных клинических данных, установлении клинико-морфологического типа пневмонии - крупозная, очаговая, интерстициальная.

2) выявлении возможных внутрилегочных осложнений - плеврита, абсцесса

3) исключении или предположении других заболеваний - туберкулеза, рака, саркоидоза, лимфагранулематоза.

4) установлении диагноза острой пневмонии при отсутствии или нечеткости физикальных симптомов.

5) оценке тяжести заболевания при повторных исследованиях.

Главным рентгенологическим признаком пневмонии является затемнение инфильтративного характера разной формы, величины, интенсивности и гомогенности, когда изменения в легких носят в основном экссудативный характер. Затемнение может распространяться на сегмент, группу сегментов, долю, несколько долей, процесс может быть одно- и двусторонним. Второй вариант - преимущественно интерстициальные изменения, которые заключаются в усилении легочного рисунка за счет перибронхиальной, периваскулярной инфильтрации. Преимущественно интерстициальная форма рентгенологического проявления пневмонии, вероятно, обусловлена видом возбудителя, особенностью ответной реакции на воспалительный агент.

Рентгенологическая картина острой пневмонии любой этиологии динамична и зависит от дня болезни. Типичные рентгеновские признаки пневмонии наблюдаются к 3-му дню заболевания. Ранее в области патологических изменений, при отчетливой клинической картине, наблюдается только усиление легочного рисунка. В первые 7-10 дней болезни преобладают инфильтративные изменения с неоднородной внутренней структурой и размытыми наружными контурами, отмечается реакция плевры вплоть до развития выпотного плеврита. Корень легкого уплотняется за счет реакции лимфатической системы, теряет структуру. По мере их уменьшения становится видимым вовлечение в процесс интерстициальной ткани легкого, которое может длительно сохраняться. Данная рентгенологическая картина характерна для пневмонии, обусловленной пневмококком.

При стафилококковой, стрептококковой пневмонии к 5 - 7 дню заболевания в зоне инфильтрации появляются очаги распада легочной ткани с образованием полостей. При неудовлетворительном дренаже зона распада может увеличиваться с формированием абсцесса или воздушной кисты.

Пневмония, вызванная палочкой Фридлендера, захватывает долю или все легкое, приводит к распаду легочной ткани на 2 - 3 сутки заболевания с образованием крупных полостей. Развивается выраженный экссудативный плеврит с высокой вероятностью развития эмпиемы плевры.

Грибковые пневмонии по рентгенологической картине не отличаются от вызванных пневмококком. Подозрение на грибковое заболевание легких возникает при отсутствии эффекта от обычной терапии, “застывшей” или отрицательной рентгенологической картины.

Рентгенологическое исследование, как правило, у 95% больных бывает достаточным для постановки диагноза пневмонии.

В то же время отсутствии проявления воспалительного процесса на обычных рентгенограммах не дает оснований оспаривать клинико-лабораторные данные за воспаление.

Динамика клиники выздоровления и рентгеновская картина легких могут не совпадать. Нормализация, восстановление структуры легочной ткани могут наступать в срок от 3 до 6 месяцев. В большинстве случаев происходит полное восстановление легочного рисунка, но уплотнение корня легкого или его части на стороне поражения остается на всю жизнь.

Оценка исхода пневмонии важна в прогностическом плане для больного. Отсутствие анамнестических данных о пневмосклерозе, карнификации зачастую обрекает больных в будущем на ненужные обследования для исключения онкопатологии.

Томография показана в случаях замедленного обратного развития инфильтративных изменений, при осложненном течении, для исключения других патологических процессов, первую очередь рака бронха и туберкулеза. Томография дает представление о макроструктуре воспалительного очага, междолевой плевральной щели, корня легкого и существенно дополняет обзорные рентгенограммы.

При рентгеннегативных пневмониях рентгеновская компьютерная томография выявляет зоны экссудативных изменений в альвеолярной ткани, перибронхиальную и периваскулярную инфильтрацию. С помощью этого метода можно значительно раньше выявить начало распада воспалительного инфильтрата, а также мелкие очаги распада. Рентгеновская компьютерная томография незаменима в диагностике обширных воспалительных изменений с распадом, когда необходимо уточнить заинтересованность плевральной полости, распространенность и топику изменений, формирование абсцесса, наличие или отсутствие бронхиального дренажа.

Магнитно-ядерная резонансная томография до настоящего времени не получила широкого распространения в диагностике пневмоний в силу ряда причин - дороговизна метода, относительно малая или равная информативность при значительных затратах на получении информации.

Бронхография выполняется также в случаях затянувшегося течения с целью выявления причины этого осложнения, а также для выявления полостей распада в легочной ткани, бронхоэктазов, вокруг которых при обострении возможно развитие инфильтративных изменений.

В настоящее время все шире в диагностике пневмонии используются ультразвуковые методы исследования. По данным П.М. Котлярова (1997) УЗИ незаменимо и много эффективней обычного рентгеновского исследования в выявлении небольшого количества плеврального выпота, который часто является основным признаком пневмонии (так называемые “рентгеннегативные”). УЗИ позволяет получать ранние признаки нагноения выпота, формирования гангрены легкого, эмпиемы плевры.

Таким образом, лучевая диагностика с применением всех ее методов позволяет документировать острую пневмонию практически у 100% пациентов, следить за динамикой развития болезни, ее исходом. Отсутствие проявления воспалительного процесса на обычных рентгенограммах связано с ограничением возможности метода и не дает оснований оспаривать клинико-лабораторные данные за воспаление.

Оценка тяжести и риска летального исхода при внебольничной пневмонии.

Объективная оценка тяжести состояния больного является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте терапии (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии).

Наиболее актуальной проблемой при первичной оценке больного с пневмонией является вопрос о том, где больной должен получать терапию: в домашних условиях (то есть госпитализация не требуется), в условиях отделения стационара или в условиях реанимационного отделения.

В настоящее время принцип обязательной госпитализации всех пациентов с внебольничной пневмонией утратил свое значение. Это обусловлено появлением пероральных антимикробных препаратов с оптимальным спектром активности, отсутствием доказанных преимуществ стационарного лечения перед амбулаторным и экономическими соображениями. В международных исследованиях показано, что стоимость лечения пневмонии в стационаре в 20 раз выше, чем в амбулаторных условиях.

Применение специальных шкал оценки тяжести пневмонии позволяет значительно уменьшить расходы на лечение, так как дает возможность оптимизировать выбор места и способ лечения, сократив дополнительные траты на неэффективную терапию и ненужную в ряде случаев госпитализацию.

Одно из наиболее приемлемых является шкала PORT, предложенная Fine M.J. и соавт. (1999). При ее сипользовании проводятся подсчет суммы баллов и распределение пациентов по пяти классам риска с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, эпидемиологических, лабораторных, газометрических и рентгенологических данных. Пациенты, относящиеся к I – III классам, имеют невысокий риск летальности и могут лечиться амбулаторно. Для пациентов IV и V классов характерен высокий риск летальности (до 30%), поэтому они должны получать стационарное лечение с применением парентеральных форм антимикробных препаратов. Более того, пациенты, относящиеся к V классу, нуждаются в госпитализации в отделения интенсивной терапии.

Таблица 11.