Оценка степени тяжести пневмонии

Кроме этого, эксперты American thoracic society предлагают следующие критерии для определения тяжелой пневмонии:

1) частота дыхательных движений больше 30 в минуту;

2) необходимость проведения механической вентиляции. 2-х стороннее поражение легких или поражение нескольких долей, увеличение размеров затемнения на 50% и более в течение 48 часов после поступления;

3) шоковое состояние (САД ниже 90 мм.рт.ст. или ДАД ниже 60 мм.рт.ст.).

4) необходимость применения вазопрессоров на протяжении более 4-х часов;

5) диурез ниже 20 мл/час, если этому нет другого объяснения.

Другим важнейшим аспектом для врача является выделение факторов риска, способных увеличить частоту осложнений и риск летального исхода при пневмонии. К числу таких факторов относят возраст свыше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и определенные клинико-лабораторные данные. American thoracic society разработан список сопутствующих заболеваний и клинико-лабораторных данных, увеличивающих риск формирования осложнений и летальных исходов: ХНЗЛ, сахарный диабет, ХПН, левожелудочковая сердечная недостаточность, хроническая печеночная недостаточность, нарушение глотания, нарушение высших нервных функций, спленэктомия, алкоголизм, алиментарное истощение.

Клинико-лабораторные данные увеличивающие риск развития осложнений и летальности при пневмонии:

а) клинические признаки: частота дыхательных движений свыше 30 в минуту, температура тела больше 38,5 С, наличие внелегочных очагов инфекции, нарушение сознания.

б) лабораторные данные: лейкоцитоз свыше 30 000 или меньше 4 000, необходимость проведения вентиляционного пособия, поражение более одной доли, быстрое увеличение размеров затемнения, наличие плеврита, сепсис или дисфункция одного или нескольких органов.

Установление этиологии имеет определяющее значение для выбора лечения, но является трудным и далеко не всегда решаемым вопросом. По современным данным этиологически диагноз устанавливается примерно в 60% случаев.

Существует два пути определения возбудителя болезни: микробиологический и ориентировочный - по клинико-лабораторным и рентгенологическим данным.

Первый из них предусматривает посев мокроты или реже крови до начала лечения. Этот путь имеет существенные ограничения, о которых мы уже говорили.

Не потеряла своего значения и микроскопическое исследование мокроты с окраской по Граму. Оно позволяет дифференцировать грамположительные (пневмо-стафило-стрептококки) и грамотрицательные микроорганизмы. При отсутствии окрашиваемой флоры предполагается вирусная или микоплазменная или легионеллезная этиология пневмонии.

До настоящего времени сохраняет свое значение ориентировочное определение этиологии пневмонии по клиническим данным. Пневмонии, вызванные различными микроорганизмами, имеют клинико-рентгенологические отличия, опираясь на которые врач может вынести предположительное суждение об этиологическом агенте. С этой целью целесообразно учитывать на каком фоне возникла пневмония - у здорового до того человека молодого или среднего возраста, или при наличии различного рода осложняющих факторов.

В первом случае главное значение имеет большая тройка возбудителей: пневмококк, микоплазма, легионелла. Обычно речь идет об одном из них.

При наличии осложняющих факторов, основным этиологическим фактором острой пневмонии являются стафило-стрептококки, клебсиела (палочка Фридлендера), легионеллез, палочка инфлюэнцы. У больных хроническим бронхитом пневмонии часто вызваны ассоциацией гемофильной палочки с пневмококком или стрептококком.

Пневмонии, вызванные клебсиеллой, как правило, встречаются у больных опухолями или алкоголизмом и возникают как осложнение аспирации. Аспирационные пневмонии вызываются грамотрицательной флорой или анаэробами. Пневмонии, развившиеся в условиях длительной искусственной вентиляции легких, часто вызваны синегнойной палочкой. Возбудителями пневмоний у больных, получающих массивную терапию иммунодепрессантами или кортикостероидами, нередко становятся стафилококки, энтеробактерии и условно-патогенная флора.

Для подтверждения участия в патологическом процессе вирусов, микоплазмы, хламидий, риккетсий необходимо установить нарастание титра антител в парных сыворотках. Серологическая диагностика в таких случаях является запоздалой.

Этиологическая принадлежность при очаговых пневмониях, когда свойства возбудителя проявляются в неполной мере, недостаточно раскрываются клиническим симптомокомплексом и вся нагрузка ложится на бактериологическое, вирусологическое и серологическое исследование больного в ходе лечения и реконвалесценции.

Своевременная и правильная диагностика пневмонии зависит от терапевта, рентгенолога и врачей смежных специальностей, участвующих в диагностическом процессе. Каждый из них может оценить лишь те сведения о больном, которые относятся к его узкой компетенции. Но необходим синтез этих сведений. Ведущая роль в этом принадлежит терапевту, который ставит перед узкими специалистами вопросы (этиологическая расшифровка, иммунологическая характеристика, компьютерная томография, ультразвуковое исследование), ответы на которые необходимы для диагностики и последующего лечения.

Таким образом, диагностика острой пневмонии осуществляется на основании характерной клинико-рентгенологической картины заболевания с учетом эпидемиологических данных и данных микробиологического исследования.