Интраоперационный период

Мониторинг

При операциях, сопровождающихся незначительными потерями жидкости, используют стандартный мониторинг. При операциях со значительной потерей крови и жидкости необходим мониторинг ОЦК и почасового диуреза. Диурез необходимо поддерживать на уровне не менее 0,5 мл/кг/ч. Инвазивный мониторинг показан при нестабильной гемодинамике.

Индукция анестезии

Выбор препаратов менее важен, чем обеспечение адекватного ОЦК до индукции. При гиповолемии индукция анестезии часто сопровождается гипотензией. Если не вводить вазопрессоры, гипотензия разрешается лишь после хирургической стимуляции. В этом случае, почечная перфузия, уже нарушенная гиповолемией, ухудшается дополнитеьно - вначале из-за гипотонии, затем из-за почечной вазоконстрикции, обусловленной вазопрессорами или ноцицептивной стимуляцией. Проведение инфузии растворов до операции позволяет предотвратить это неблагоприятное состояние. Для индукции анестезии чаще всего используют барбитураты, пропофол, дормикум. Возможно проведение индукции ингаляционными анестетиками (закись азота, галотан).

Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии приемлемы все анестетики, кроме метоксифлюрана и севофлюрана. Использование энфлюрана при почечной недостаточности нежелательно. Адекватную анестезию и стабильность сердечно-сосудистой системы могут обеспечить ТВА (пропофол +фентанил), ингаляционная анестезия галогенсодержащими анестетиками второго поколения (изофлюран, севофлюран), нейролептаналгезия и атаралгезия. При отсутствии нарушений свертывающей системы может быть использована любая регионарноя анестезия. Ухудшение почечной функции может быть обусловлено побочными гемодинамическими эффектами операции (кровотечение) или анестезии (гипотензия, депрессия миокарда), непрямыми гормональными влияниями (активация симпатоадреналовой системы, секреция АДГ), а также принудительной ИВЛ (снижение венозного возврата). Адекватная инфузионная терапия позволяет поддерживать нормальный или легка увеличенный ОЦК, практически полностью устраняет эти неблагоприятные эффекты. Если диурез слишком низок, несмотря на адекватное среднее АД, сердечный выброс и ОЦК, то для сохранения почечных функции и кровотока необходима инфузия дофамина в малых дозах (2 - 5 мг/кг/мин).

Инфузионная терапия

При сниженном почечном резерве и почечной недостаточности адекватная терапия имеет ключевое значение. Риск гипергидратации существует, но у больных с нормальным диурезом и при использовании рациональных протоколов инфузионной терапии и адекватном мониторинге это осложнение встречается редко. Необходимо отметить, что последствия гипергидратации (застой в малом куге и отек легких) значительно легче поддаются лечению, чем ОПН.

4. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (ПАЦИЕНТЫ 3-й ГРУППЫ)

Клинические проявления уремии

Выключение почки из регуляции объема и состава жидкостей организма вызывает целый ряд гомеостатичческих нарушений. Симптомокомплекс проявлений почечной недостаточности часто называют термином *уремия*. Уремия развивается только при СКФ менее 25 мл/мин.

Проявление почечной недостаточности характеризуется выраженными изменениями гомеостаза и дисфункцией всех органов и систем организма.

Сердечно - сосудистая система и транспорт кислорода. При уремии и хронической уремии развиваются характерные изменения гемодамики: гиперволемия, увеличение минутного объема кровообращения, повышение сосудистого сопротивления и периферического артерио - венозного шунтирования. Уменьшение кислородной емкости крови компенсируется повышением тканевого кровотока и облегчением отдачи кислорода тканям (смещение вправо кривой диссоцииации оксигемоглобина при метаболическом ацидозе и повышении эритроцитарного 2,3-дифосфоглицерата). Для многих больных характерна артериальная гипертензия (из-за повышения содержания ренина, ангиотензтна II, гиперволемии, гипергидратации, гиперальдоссстеронизма и повышения содержания общего натрия). Нарушение клеточного метаболизма на фоне уремии вызывают дистрофические изменения миокарда. Быстрое прогрессирование атеросклероза (нарушение липидного обмена) приводит к раннему развитию ИБС. Артериальная гипертензия вызывает гипертрофию левого желудочка. Комплекс этих нарушений создает предпосылки для хронической сердечной недостаточности, аритмий и острой сердечной недостаточости с отеком легких.

Система дыхания. Гипергидратация, повышение проницаемости альвеоло-капилляных мембран и сердечная недостаточность предрасполагают к отеку легких.

Система крови и гемостаз. Хроническая анемия является результатом снижения продукции эритропоэтина, токсической депрессии костного мозга, укорочения длительности жизни эритроцитов, гиповитаминоза и нарушения всасывания железа в ЖКТ. Низкий уровень гематокрита (около 20%) обычно хорошо переносится пациентами, однако, если гемодинамика скомпрометирована, повышение гематокрита до 24% улучшает доставку кислорода тканям.

Нервная система. При уремии поражается симпатическая нервная система, возможны психо-эмоциональные расстройства, периферическая нейропатия.

Электролитный баланс и кислотно-основное состояние. Гиперкалиемия и гипермагниемия - наиболее опасные проявления электролитного дисбаланса. Они снижают возбудимость и сократимость миокарда, нарушают деятельность ЦНС, потенцируют действие релаксантов. Операция допустима, если концентрация калия не превышает 5,5 ммоль/л.

Желудочно-кишечный тракт. На фоне азотемии часто возникают тошнота, рвота и динамическая кишечная непроходимость. Гиперсекреция желудочного сока определяет высокий риск пептических язв и кровотечений. Вегетативная нейропатия приводит к нарушению эвакуации пищи из желудка, что предрасполагает к аспирации в периоперационном периоде.

Предоперационный период, обследование и подготовка пациентов.

Объем предоперационного обследования соответствует таковому у пациентов второй группы. Выраженное системное действие уремии требует тщательного обследования и подготовки пациентов с почечной недостаточностью. Вне зависимости от характера операции и методики анестезии перед операцией необходимо провести коррекцию всех обратимых проявлений уремии. Проведение предоперационного гемодиализа оптимизирует состояние пациентов. Показания для предоперационного гемодиализа перечислены в таблице 2

Таблица 2

Показания к гемодиализу

Оптимальное время для проведения операции - первые сутки после гемодиализа, так как показатели гомеостаза в этот период приближаются к норме.

Премедикация. Больным, находящимся в тревожном, но стабильном состоянии назначают небольшие дозы опиоилов или бензодиазепинов. Профилактика блокаторами Н₂ - рецепторов показана при тошноте, рвоте и кровотечении из ЖКТ. Метоклопрамид ускоряет эвакуацию пищи из желудка, предотвращает тошноту и снижает иск аспирации.

Интраоперационный период. Мониторинг.

Объем мониторинга определяется состоянием больного и характером операции. Из-за риска окклюзии манжетку для измерения АД нельзя накладывать на ту руку, где наложена артериовенозная фистула. ОЦК трудно оценить только на основании клинических данных, поэтому показан инвазивный гемодинамический мониторинг (АД, ЦВД и ДЛА), особенно при операциях, сопровождающихся значительными жидкостными сдвигами.

Индукция анестезии. Всем пациентам с уремией, особенно при тошноте, рвоте и желудочном кровотечении показана быстрая последовательная индукция с комплексом профилактических мер. Часто используют тиопентал натрия в дозе 2-3 мг/кг и пропофол в дозе 1-2 мг/кг. Для предотвращения прессорной реакции на интубацию используют опиоиды, бета-блокаторы или лидокаин. При концентрации калия менее 5,5 ммоль/л для интубации можно использовать дитилин, при гиперкалиемии рекомендуется использовать атракурий (0,4 мг/кг) или, что менее предпочтительно, панкуроний или пипекуроний (0,1 мг/кг).

Поддержание анестезии. Идеальная методика поддержания анестезии при почечной недостаточности должна обеспечивать возможность коррекции АД без угнетения сердечного выброса, поскольку увеличение сердечного выброса при анемии - единственный компенсаторный механизм. Удовлетворительными препаратами для поддержания анестезии можно считать закись азота, изофлюран, фентанил и морфин. Из ингаляционных анестетиков препаратами выбора можно считать изофлюран и десфлюран, поскольку они минимально влияют на сердечный выброс. Наиболее безопасной методикой респираторной поддержки является принудительная ИВЛ. Важно не допустить развитие респираторного алкалоза, при котором кривая диссоциации оксигемоглобина смещается влево и уменьшается мозговой кровоток.

Инфузионная терапия. При поверхностных операциях, сопровождающихся минимальной травмой, достаточно восполнения скрытых потерь жидкости. При операциях, сопровождающихся значительной потерей жидкости или большими жидкостными сдвигами показано переливание кристаллоидов и коллоидов. Качество инфузионных сред определяется электролитным составом плазмы. При больших операциях необходим мониторинг основных электролитов. Не рекомендуется использовать инфузионные растворы, содержащие глюкозу, так как толерантность к ней при уремии снижена.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Руководство по анестезиологии. В двух томах. Пер. с англ. / под ред. А.Р. Эйткенхеда, Г. Смита. – М., Медицина, 1999г.- 488 с.

2. Дж. Эдвард морган-мл., Мэгид С. Михаил Клиническая анестезиология: книга 2-я / пер. с англ. – М. – СПб.: Издательство БИНОМ – Невский диалект, 1998. – 431с.

3. Шейман Д.А. патофизиология почки. Пер. с англ. – 2-е изд., испр. – М.-С.Пб: «Издательство БИНОМ» – «Невсий Диалект», 1999. – 340 с.

4. Anesthesia (fifth edition). Ed by R.D. Miller. – 2000. – Churchill Livingstone.

5. Schirier R.W. (editor). Renal and Electrolyte Disorders, 4th ed. Little, Brown, 1992.

3.1.62.

ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ, ЛОР ПРАКТИКЕ, ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРИИ И СТОМАТОЛОГИИ(Канус И.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Обезболивание при офтальмологических операциях.

2. Обезболивание в челюстно-лицевой хирургии.

3. Обезболивание в стоматологии.

4. Обезболивание при операциях на ЛОР органах.

Обезболивание при офтальмологических операциях.

Большинство оперативных вмешательств производят под местным обезболиванием, однако все шире применяется общее обезболивание или сочетание местного обезболивания с препаратами, обеспечиваю­щими атараксию. Показаниями к общему обезболиванию в глазной хирургии являют­ся: обширность, длительность и травматичность операции, психи­ческие нарушения и детский возраст.

Основная задача анестезиолога при проведении обезболивания:

1) профилактика повышения внутриглазного давления, которое мо­жет возникнуть при тошноте, рвоте, кашле, сжимании век, чиханье и т.д. В нормальных условиях внутриглазное давление на 10-20 мм рт.ст. выше атмосферного. Оно зависит от динамического равновесия между количеством внутриглазной жидкости, продуцируемой цилиарным телом и ее оттоком в шлеммов канал. Любое быстрое увеличение кровенаполнения глаза - кашель, рвота, венозный застой или острый артериальный гипертонический криз - повышают внутриглазное давление, так как отток внутриглазной жидкости не успевает компенсировать повышенный внутриглазной объем крови. Особенно опасны в этом отношении кашель, рвота, гипоксия и гиперкапния. Повышение внутриглаз­ного давления создает угрозу истечения внутриглазной жидкости (например, при экстракции катаракты), ведущую к слепоте.

Повышение внутриглазного давления может возникнуть на любом этапе оперативного лечения - до начала операции, во время нее и в раннем послеоперационном периоде. Любой метод премедикации, ане­стезии и любой препарат нужно рассматривать с этих позиций;

2) профилактика рефлекторного слезотечения;

3) профилактика патологических рефлексов, возникающих при раздражении образований глаза, тракции глазных мышц. Наиболее час­то она проявляется в виде окулокардиального рефлекса (брадикардия вплоть до остановки сердца), реже окулогастрального (рвота, икота) или окулореспираторного (задержка дыхания, ларингоспазм) рефлексов. Все офтальмологические операции можно разделить на две груп­пы: внутриглазные и внеглазные. К первым относятся операции по по­воду острой и хронической глаукомы, катаракты, удаление инородных тел, отслойки сетчатки; ко вторым - операции на слезном мешке, ве­ках, орбитах, окологлазных мышцах.