Тиреотоксикоз и другие заболевания щитовидной железы.

В хирургических отделениях особое место в патологии эндо­кринных желез занимают заболевания щитовидной железы, главным образом токсический и нетоксический зоб. Заболевания щитовидной железы нередки и как сопутствующее заболевание у хирургических больных.

В настоящее время нет сомнений в тесной функциональной связи между щитовидной железой, передней долей гипофиза, надпочечниками и половыми железами. Хорошо известно влияние тироксина на цен­тральную и периферическую нервные системы, сердечно-сосудиатую систему, на печень, почки и другие органы и системы организма.

При решении вопроса об оперативном вмешательстве на щито­видной железе перед анестезиологом встают следующие задачи: выбор метода обезболивания, специальная подготовка больного к операции и премедикация, вводный наркоз, проведение обезболивания и поспеоперационного периода.

Выбор метода обезболивания. По нашему убеждению, выбор метода обезболивания должен основываться на тяжести заболевания (сте­пени токсикоза), локализации зоба, изменении анатомо-топографических взаимоотношений структур шеи, возрасте и общем состоянии больного, а также от наличия тех или иных сопутствующих заболе­ваний.

Лучшие непосредственные результаты оперативного лечения различных заболеваний щитовидной железы удается получить при использовании многокомпонентной общей анестезии с обязательной и направленной дооперационной интенсивной терапией. Применение многокомпонентного анестезиологического пособия позволяет сни­зить число осложнений в ближайших до- и послеоперационном пе­риодах по сравнению с операциями под местным обезболиванием. По вреждени|я же нижегортанного нерва и пареза голосовых связок (которые якобы должны чаще наблюдаться при операциях под общей анестезией) встречаются с одинаковой частотой у больных обеих групп и зависят от характера заболевания и оперативной техники.

Многокомпонентное анестезиологическое пособие безусловно показано при тиреотоксикозе, атипичном расположении зоба и его значительных размерах, а также при раке щитовидной железы. При тиреотоксическом зобе необходима общеизвестная специальная подготовка противотиреоидными препаратами под наблюдением эндокрино­лога. Кроме того, ряду больных требуется предоперационное лече­ние седативными, гипотензивными и кардиотоническими средствами (при сердечной форме тиреотоксикоза). Необходимо стремиться к проведению операции только после достижения у больного эутиреоидного состояния.

Премедкацию_ у больных данной группы обязательно допол­няют седативными препаратами (10-20 мг седуксена, 5-10 мг дроперидола). Накануне операции назначают антигистаминные (пипольфен до 50 мг), атропин ( в среднем 0,5 мг в/м) и промедол (или другой центральный анальгетик) в обычной дозе.

Введение в наркоз можно осуществлять различными препаратами - гексеналом, тиопенталом, пропофолом, виадрилом, оксибутиратом натрия, седуксеном, препаратами НЛА, а также комбинацией перечисленных средств. Больным с повышенной психической лабильностью и возбу­димостью введение в наркоз производят в палате.

При операциях на щитовидной железе необходим эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и ИВЛ. Релаксанты могут использоваться как деполяризующего так и антидеполяризующего ти­па. Более благоприятным у этих больных является применение де­поляризующих в дозе 1,5 мг/кг веса. Интубацию проводят эластич­ными и упругими трубками, что особенно важно при зобе, сдавли­вающем или смещающем трахею. У таких больных интубация является весьма ответственным моментом. Иногда ее проводят под наркозом без применения релаксантов, так как их введение может способствовать смещению зоба, сдавлению трахеи и возникновению острой дыхательной недостаточности. Для облегчения интубации в этом случае используют местную анестезию - опрыскивание верхних дыхательных путей 1-2% раствором дикаина или 5-10% раствором лидокаина.

Для поддержания анестезии используют либо ингаляцию смесью закиси азота и кислорода (3:1, 2:1) с добавлением паров фторотана, изофлюрана, севофлюрана (до I об. %), либо один из вариантов внутривенной общей анестезии. Хорошие результаты получены при применении НЛА по стандартной методике и оксибутирата натрия в дозе около 80 мг/кг. У ряда больных целесообразно сочетанное применение общей и местной инфильтрационной анестезии.

Оптимальным является проведение операции в III₁ стадии наркоза.

Второй важной задачей анестезиолога при проведении наркоза при тиреотоксикозе является обеспечение достаточной оксигенации и выведение углекислоты.

Следующей задачей анестезиолога является наблюдение за гемо-динамическими показателями и своевременным определением и воз­мещением кровопотери, так как больные тиреотоксикозом чрезвычай­но чувствительны к ней.

Во время оперативного вмешательства на щитовидной железе может наблюдаться грозное осложнение: так называемый синдром каротидного синуса. Этот синдром вызывается раздражением (нередко механическим сдавлением) каротидного синуса. Он характеризует­ся внезапным падением АД, исчезновением пульса, резкой депрес­сией с последующей остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Послеоперационный период. После операций на щитовидной же­лезе под общей анестезией (как при тиреотоксикозе, так и без не­го) необходимо тщательное наблюдение анестезиологом-реаниматоло­гом в течение ближайших 4-8 часов с помещением больного в палату реанимации и интенсивной терапии. При этом следует иметь в виду возможность таких осложнений, как отек гортани и парез голосовых связок с дыхательной недостаточностью, вторичное кровотечение, паратиреоидная недостаточность (тетания). Наиболее опасен тиреотоксический криз, требующий специальной интенсивной терапии и проявляющийся психомоторным возбуждением, проливным потом, бре­дом, а затем потерей сознания, тахикардией, артериальной гипер­тензией и гипертермией. В терминальной стадии криза катастрофи­чески снижается АД, смерть наступает в результате сердечно-со­судистой недостаточности.

В настоящее время нет единого мнения о причине возникнове­ния п/о тиреотоксического криза. Наиболее распространен взгляд о том, что в патогенезе п/о криза главную роль играет механичес­кое раздражение щитовидной железы во время операции, когда в кровоток попадает большое количество гормона щитовидной железы. С другой стороны, имеются убедительные доказательства того, что в основе криза лежит недостаточность функции надпочечников.

Интенсивная терапия при тиреотоксическом кризе включает в себя нейровегетативную блокаду (аминозином, тизерцином, пипольфеном в/в в обычных дозах), массивную инфузионную терапию (солевыми, а также коллоидными растворами с добавлением 200-250 мл эр. массы), ингаляцию кислородом, антипиретики (10 мл 4% амидопирина или 2 мл 50% раствора анальгина в/м) и седа-тивные препараты (5-10 мг седуксена в/в, 5-7,5 мг дроперидола в/в и др.). При тенденции к артериальной гипотензии назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон по 500 мг 2-3 раза в сутки или преднизолон по 120 мг 2-3 раза в сутки в/в). В случае резкого снижения АД применяют вазопрессоры. Кроме того, назначают стро­фантин или коргликон.

Феохромоцитома. Особенности анестезиологического обеспечения при удалении опухоли хромаффинной ткани, обусловлены резко повышенной продукцией адреналина и норадреналина, что сопровож­дается выраженной артериальной гипертензией, нередко приступо­образной. Систолическое АД может достигать у больных феохромоцитомой 300 мм рт. ст., а диастолическое - 140 мм рт.ст. и более. Наиболее опасным осложнением такой гипертензии являются повреждения со­судов головного мозга и кровоизлияния с тяжелым нарушением мозго­вого кровобращения.

Предоперационная подготовка обычно заключается в лечении ά-адреноб локирующими препаратами - фентоламином (регитином) или тропафеном. Фентоламин (регитин) применяют в/м или в/в по 10 мг 3 раза в день, а также внутрь по 25 мг 3-4 раза в день. Тропафен используют только в инъекциях по 20 мг 2-3 раза в день. Такая подготовка продолжается 2-3 дня. Предоперационное лечение больных резерпином нежелательно, так как он вызывает устойчивый нейролептический эффект и создает серьезную опасность гипотензии во время операции и особенно после удаления опухоли.

Премедикация включает в себя, кроме атропина и промедола, транквилизаторы (элениум, седуксен в средних дозах) и ά-адреноблокатор (фентоламин или тропафен в вышеуказанной однократной дозе).

Введение_в_наркоз_ необходимо осуществлять 1% раствором гексенала или тиопентала только в операционной после обеспечения надежного, при необходимости, массивного внутривенного вливания. Должны быть приготовлены шприцы с адренолитиком и вазопрессором.

Наркоз поддерживают чаще эндотрахеальный смесью закиси азота с кислородом (3:1 или 2:1) с НЛА на фоне обычной миорелаксации.

Фторотан, изофлюран, севофлюран довольно широко используются у больных с феохромоцитомой. При концентрациях во вдыхаемой смеси не более 1-1,5 об.% они вполне безопасын в любой стадии операции и могут быть рекомендованы для широкого использования, особенно в тех случаях, когда возможно сочетание их с закисью азота. Закись азота сама по себе как основное средство малопригодна у больных с феохромоцитомой, так как обладает свойствами слиш­ком слабого анестетика, В последние годы методом выбора у больных с феохромоцитарой стала комбинированная нейролеатанальгезия.

Вопрос о выборе релаксанта у больных с феохромоцитомой должен решаться в пользу недеполяризующих релаксантов (павулон, ардуан), которые не обладают гистаминоподобным свойством в от­личие от тубокурарина.

С точки зрения анестезиологии операцию по поводу феохромацитомы целесообразно разделить на два периода.

Первьй_период, в течение которого осуществляют подход к опухоли (ее мобилизация и удаление), протекает, как правило, на фоне высокого АД, что обусловлено выделение большого количества катехоламинов. В этот период показано капельное в/в введение ά-адреноблокаторов (фентоламина, регитина, тропафена) исходя из уровня АД с целью удержания его на допустимом, безо­пасном уровне. При отсутствии ά-адреноблокаторов иногда при­меняют истинные ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин, гигроний и др.) и получают при этом более или менее удовлетворительный результат, хотя теоретически с фармакологической точки зрения это полностью объяснено быть не может.

Вгорой период начинается немедленно после удаления опухо­ли и характеризуется снижением АД (иногда до уровня коллапса) в связи с внезапным падением уровня катехоламинов в крови. В случае развития гипотензии, а лучше всего профилактически, в/в капельно вазопрессоры и соответствующая инфузионная терапия. В комплекс профилактики и борьбы с коллапсом входит применение глюкокортикоидов .

При проведении обширных и травматичных хирургических операций у больных, страдающих другими заболеваниями эндокринной системы (синдром и болезнь Иценко-Кушинга), альдостерома, аддисонова болезнь, первичный гиперпаратиреоз, акромегалия и др.), как правило необходима многокомпонентная общая анестезия. Глав­нее внимание уделяют предоперационной подготовке и интенсивной терапии во время операции, направленным на коррекцию имеющихся (или возникающих) биохимических сдвигов и нарушений жизненно важ­ных функций, характерных для данного заболевания,