Сахарный диабет

Заболеваемость диабетом лиц старше 5О лет составляет 7-9%. Многие больные не знают своей болезни, а чаще бывает скрытый, проявляющийся только после оперативного вмешательства. Такой свое­временно не диагностированный диабет опасен при необходимости экстренной хирургической операции, так как даже незначительные ошибки в анестезиологическом пособии (например, вливание в/в раствора глюкозы) у данных больных приводят к тяжелым осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде вплоть до диабетической комы. В связи с этим при подготовке каждого больного к экстренному хирургическому вмешательству (особенно при острых заболе­ваниях органов брюшной полости) анестезиолог обязан обращать внимание на данные анамнеза и симптоматику, позволяющие предпо­ложить ранее не распознанный диабет. Основными признаками болез­ни являются нарушения углеводного и жирового обмена, проявляющие­ся повышением содержания сахара крови более 6,66-7,77 ммоль/л (норма - 3,5-5,7 ммоль/л), полиурией, жаждой, дегидратацией, метаболическим ацидозом. Характерно развитие атеросклероза, сер­дечно-сосудистых заболеваний, а также гломерулосклероза с нару­шением функции почек. Возможны поранения периферической нервной системы (множественные невриты, сопровождающиеся мышечной слабостью) и ретинопатия, иногда приводящая к потере зрения.

Операция и обезболивание (как и любая другая стрессовая ситуации) могут способствовать декомпенсации состоянии. Тем не менее диабет сам по себе не следует расценивать как противопока­зание к хирургическому вмешательству и наркозу. Однако такие вольные перед операцией (как плановой, так и экстренной) нуждают­ся в уточнении тяжести заболевания и хотя бы самой, кратковремен­ной, но целенаправленной подготовке. Дозы инсулина нужно подби­рать в предоперационном периоде только при первичном выявлении диабета. Обычно больные, болеющие сахарным диабетом, хорошо знают свою дозировку инсулина и оптимальную диету.

При тяжелых хирургических заболеваниях, сопровождающихся многократной рвотой у больных диабетом, не только может возникать резкая гипергликемия, но и изменяется чувствительность к инсулину.

Рекомендовать какие-то стандартные дозы инсулина этим больным нельзя. Их устанавливают сугубо индивидуально при постоян­ном контроле уровня сахара в крови. При декомпенсированном диабете_необходимо строго контролируемое лечение инсулином в соче­тании с инфузией 5 % раствора глюкозы, а также коррекция метабо­лического ацидоза с помощью вливаний в/в гидрокарбоната натрия. При уровне сахара в крови выше 8,3 ммоль/л рекомендуется вводить по 10 ЕД инсулина на каждые "лишние" 2,75 ммоль/л сахара_крови через 8 часов. Предпочтительно введение инсулина в/в для быстрой коррекции.

Непосредственно перед плановой операцией больным сахарным диабетом инсулин обычно назначают по схеме: утром перед опера­цией исследуют содержание сахара в крови и вводят 1/3-1/2 обычной для больного дозы инсулина. После окончания операции вновь определяют содержание сахара, что влияет на срок и дозу даль­нейшего введения инсулина. Подобная тактика после предоперационной нормализации сахара приемлема и в экстренных случаях. Во время

операции и в ближайшем послеоперационном периоде препарат вводят в зависимости от потребности с учетом изложенных выше рекоммендаций при систематическом контроле уровни сахара в крови.

Анестезиологическое пособие для больных сахарным диабетом выбирают индивидуально в зависимости от характера предстоящей операции. Премедикация может быть обычной, но должна проводиться умеренными дозами препаратов, так как при диабете возможно по­вышение чувствительности к лекарственным веществам. Нейролеп­тические и ганглиоблокирующие средства применять вообще не сле­дует, из-за опасности симпатико-адреналовой блокады, приводя­щей у этих больных к неуправляемой гипергликемии, сопровождающее­ся потливостью, бледностью, артериальной гипотензией и тахикардией.

Введение в наркоз наиболее часто проводят в/в 1-2,5% раство­ром гексенала или тиопентала натрия в обычных дозах. При этом следует избегать раздражающих факторов, увеличивающих эмоцио­нальную нагрузку на больного, что активирует симпатико-адреналовую систему и может приводить к гипергликемии. Хорошие результаты получены при введении в анестезию стероидными препаратами и пропофолом.

Поддерживать анестезию рекомендуется смесью закиси азота и кислорода с добавлением фторотана, изофлюрана, севофлюрана в минимально необходимой концентрации. Вполне допустимы различные варианты НЛА и "сба­лансированной" анестезии. При диабете следует избегать применения эфира, способствующего гипергликемии.

При показаниях к эндотрахеальному наркозу можно использо­вать любые миорелаксанты в средних дозах и обычно рассчитаной ИВЛ. По ходу операции и анестезии необходимы повторные исследования уровня сахара крови, контроль показателей КЩС и газов крови.