Клинические симптомы и объем кровопотери при синдроме малого выброса и геморрагическом шоке

Одышка частично является отражением ухудшения органного кровотока и, в частности, кровотока головного мозга, который попадает в условия гипоксии и ацидоза. В известной степени одышка выступает как фактор, компенсирующий метаболический ацидоз, поскольку ее результатом является не столько увеличе­ние содержания кислорода в артериальной крови сколько повышенная элиминация углекислоты, т.е. компенсация происходит путем дыхательного алкалоза.

Главная же причина одышки заключается в развитии так на­зываемого синдрома дыхательных расстройств или шокового легкого.

При снижении артериального давления в ходе развития геморрагического шока появляются изменения ЭКГ, которые отра­жают процессы, связанные с ухудшением коронарного кровообра­щения. Как правило, эти изменения свидетельствуют о диффузном нарушении питания миокарда. Можно наблюдать снижение вольта­жа в стандартных и грудных отведениях, а также смещение ST-интервала ниже изоэлектрической линии, сглаживание зубца Т. Появление преимущественна изменений в левых грудных отведе­ниях свидетельствует об изменениях питания левого желудочка, условия деятельности которого при шоке, сопровождающемся тахикардией и снижением артериального давления, особенно не­благоприятны.

Необратимый геморрагический шок качественно мало отличается от декомпенсированного шока и является в сущности стадией еще более глубоких нарушений, начавшихся в период декомпенсации кровообращения. Термин "необ­ратимый" шок широко принят за рубежом. Однако тот факт, что при использовании специальных методов лечения удавалось добиться выживания, свидетельствует об условности термина. Вместе с тем изменения и последствия их при "необратимом" шоке столь глубоки, что ликвидация их и восстановление исходного состояния чаще всего возможны лишь теоретически.

Как правило, развитие необратимости является лишь вопросом времени. Если декомпенсация кровообращения длится долго (более 12 ч) и, главное, имеет тенденцию к углублению, т.е. если у больного, несмотря на лечение, не определяется артериальное давление, отсутствует сознание, выявляются олигоанурия, холодные цианотичные конечности и особенно гипостатические кожные изменения, углубляется ацидоз, следует считать, что шок необратим. Это, однако, не является сигналом к прекращению лечения.

Существенным признаком развития необратимого шока явля­ется повышение процента гематокрита и снижение объема плазмы. Другим важным симптомом считается появление в плазме свобод­ного гемоглобина, всасывающегося в кишечнике в ходе отторже­ния слизистой оболочки.

Лечение. Cоllins с соавт. (1964) в одной из статей, посвященной лечению геморрагического шока, последний вывод формулируют так: "Необходима переоценка классического лечения геморрагического шока, предусматривающего поддержание артери­ального давления вазопрессорами и массивную гемотрансфузию". Подобное заявление свидетельствует о пересмотре устоявшихся позиций в лечении геморрагического шока.

Всякое кровотечение и его последствия требуют немедленного вмешательства. В связи с этим целесообраз­но последовательно изложить этапы лечения геморрагического шока.

1. В вену вводят пластиковый катетер достаточного калибра, позволяющий осуществлять быструю инфузию. Предпочтительнее использовать метод пункционной катетеризации подключичной или внутренней яремной вены, так как это дает возможность исследовать ЦВД - важный показатель кровообращения и характера компенсации при шоке.

2. Начинают струйное или капельное переливание 500 мл одногруппной резус-совместимой по­догретой до 37° крови, после чего вливают 500 мл плазмы, протеина или альбумина. При необходимости после плазмы продолжа­ют переливание крови. Человеческий белок в виде альбумина, протеина или сухой плазмы - прекрасное средство для восстанов­ления потерянного объема крови прежде всего потому, что спо­собен поддерживать и даже повышать внутрисосудистую осмолярность. Важным качеством альбумина является способность сни­жать катаболизм мышечных белков. Использование свежезаморо­женной плазмы способствует улучшению коагулирующих свойств крови.

3. В комплексе лечения большое место занимают различные кровезаменители и прежде всего декстраны и препараты, при­готовленные на основе декстранов. Крупно- и среднемолекулярные растворы декстранов - полиглюкин и реополиглюкин - довольно долго остаются в системе кровообращения и способны менять некоторые биологические и физические свойства крови. Они устра­няют сладж-синдром, возникающий на основе внутрисосудистой агрегации эритроцитов, а также снижают вязкость крови, под­держивают ее осмолярность и существенно улучшают периферическое кровообращение.

Массивная кровопотеря всегда требует адекватного кровезамещения по возможности максимально свежей кровью. Вряд ли можно дать точный рецепт относительно объема кровезамещения. Тактика определяется множеством различных факторов и их сочетаний. Принципиальная позиция в вопро­сах замещения крови заключается в том, что врач обязан добить­ся ликвидации явлений шока. Эту цель, как известно, можно достигнуть не только переливанием крови, хотя именно гемотранфузия - главный метод во всем комплексе лечебных мероприятий.

4. Сопутствующий геморрагическому шоку метаболический ацидоз должен быть корригирован бикарбонатом или трисамином. Оба этих буфера достаточно эффективны в борьбе с ацидозом, однако при переливании большого количества крови, консервиро­ванной цитратом, от введения бикарбоната целесообразно воз­держаться, так как метаболизм цитрата натрия вскоре приводит к накоплению в крови щелочных валентностей и последующему алкалозу.

5. Инфузия солевых растворов не может считаться оптимальной лечебной мерой и должна производиться лишь в экстренном порядке в ожидании до­ставки или подбора крови или кровезаменителей.

6. Вместе с началом кровезамещения внутривенно вводят большую дозу глюкокортикоидов (до 0,7-1,5 г гидрокортизона). Гидрокортизон при критических состояниях дает не заместитель­ный, а фармакологический эффект. Глюкокортикоиды в больших дозах (30-50 мг гидрокортизона на I кг массы больного) не только улучшают сократительную функцию миокарда, но и снимают спазм периферических сосудов, возникающий при шоке. Если не исключена острая язва желудочно-кишечного тракта как причина кровотечения, то от глюкокортикоидов лучше воздержаться. В остальных случаях они с точки зрения возникновения острой язвы не опасны, так как применяются однократно (в крайнем случае двукратно) и кратковременно.

7. При возможности определяют ОЦК и процент гематокрита.

8. Поскольку генез патологических сдвигов при тяжелом геморрагическом шоке частично обусловлен периферической вазоконстрикцией, то возникает вопрос о специфическом лечении этого состояния. В литературе неоднократно указывалось, что шок протекает благоприятнее, если центральная нервная система блокирована каким-либо способом. Аналогично изменяется реакция организма на кровопотерю в условиях тотальной симпатэктомии или спинальной анестезии.

9. От вазопрессоров как метода лечения гипотонических состояний при кровопотере целесообразно воздержаться.

10. Несмотря на то, что клинический опыт применения трасилола при геморрагическом шоке пока невелик, этот метод можно рекомендовать использовать как превентивный при ранних стадиях шока. Достаточно введение 100-200000 ЕД трасилола или 50-100000 ЕД контрикала.

II. Важное значение в лечении шока имеет кислородотерапия. При массивной кровопотере существенно страдает транспорт кис­лорода. Человеческая кровь в норме при насыщении ее свыше 95% и содержании гемоглобина 150 г/л может переносить 20 об.% кислорода. Если же концентрация гемоглобина снижается до 70 г/л (гематокрит около 21%), то и объемное содержание кислорода в ней даже при максимальном насыщении снижается до 10 об.%. Дефицит кислорода в крови наряду с периферической вазоконстрикцией является основой сопутствующей шоку гипоксии тканей. В этих условиях адекватная кислородотерапия может несколько улучшить кислородный бюджет организма. Не следует, однако думать, что дыхание повышенными концентрациями кислорода вплоть до 100% существенно изменит содержание его в крови, ибо по­следнее определяется прежде всего концентрацией гемоглобина как носителя кислорода, так как I г гемоглобина способен связывать только 1,34 мл кислорода

12. Высокая температура, возникающая нередко после гемор­рагического, травматического и особенно при токсико-инфекционном шоке, существенно ухудшает состояние больного, поскольку, с одной стороны, активизирует клеточные метаболические процес­сы, с другой - ухудшает условия транспорта кислорода. В связи с этим при лечении шока необходимо проводить серьезную борьбу

с гиперпирексией.

13. Массивная кровопотеря, так же как травма и септичес­кое состояние, всегда приводит к угнетению функции ретикулоэндотелия. При длительном лечении крупномолекулярными декстранами ретидулоэндотелий оказывается частично блокированным и этими (задерживающимися в нем) полисахаридами; в результате способность организма к очищению от бактериальной флоры зна­чительно понижается. Применение антибиотиков - не только обязательная лечебная мера, как, например, при токсико-инфекционном шоке, но также и профилактика инфекционных процессов при геморрагическом и травматическом шоке.

14. Важно поддержание адекватного диуреза, оптимальный уровень которого 50-60 мл/ч. Частый контроль ЦВД может предупредить перегрузку жидкостью.

Если, несмотря на соответствующую инфузионную терапию, олигурия продолжается, показаны осмодиуретики. Наиболее под­ходящим для этого является маннитол, который хорошо фильтру­ется, но не реабсорбируется в почках. При отсутствии эффекта от маннитола применяют фуросемид.

15. Больные с шоком нуждаются в поддержании удовлетвори­тельной сердечной деятельности. Наиболее адекватными для этой цели являются быстро­действующие препараты наперстянки - дигоксин или целанид. Перед началом лечения кардиальными средствами необходимо корригиро­вать гипокалиемию. Противопоказанием к лечению наперстянкой являются нарушения проводимости (полный или частичньй блок сердца) и возбудимости (возникновение эктопических очагов воз­буждения или желудочковая тахикардия).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М. 1980.

2. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. Л. 1983.

3. Климанский В.А., Рудаев Я.М. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. М. 1984

4. Марино П. Интенсивная терапия. М. 1998.

5. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. М. 1979.

6. Слепых А.С. Геморрагический шок в акушерстве. К. 1979

7. Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии. М. 1973.

8. Терновой К.С. Неотложные состояния, патофизиология, клиника, лечение. К. 1984.

9. Шустер Х.П. Шок. М. 1981.

3.1.48.

ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ(Олецкий В.Э.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Особенности оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии.

2. Методы снижения кровопотери.

3. Выбор метода анестезии.

4. Осложнения, характерные для операций в травматологии и ортопедии.

5. Экстренные операции в травматологии.

1. Особенности оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии

Экстренные операции: кровотечение, внутричерепная гематома, внутричерепная гипертензия; ишемия

Плановые операции: нет достоверных различий в исходе лечения при хирургической стабилизации переломов длинных трубчатых костей в момент поступления или через 48 часов.

Оперативные вмешательства в ортопедии отличает: разнообразие доступов, длительности и операционных положений; травматичность и выраженная кровопотеря, при этом нет необходимости в такой же глубокой мышечной релаксации, как при полостных операциях; необходимость в послеоперационном обезболивании. Окончание операции - не кожный шов, а иммобилизация. Как ни в одной другой области медицины остро стоит вопрос выбора метода анестезии.

Значительно чаще, чем в других областях хирургии приходится сталкиваться с трудной интубацией.

Случаи трудной интубации: травмы шейного отдела позвоночника; анкилозирующий спондилит (неподвижность в шейном отделе позвоночника); юношеский ревматоидный артрит (анкилоз в шейном отделе позвоночника, гипоплазия нижней челюсти); ревматоидный артрит у взрослых (множественные деформации, анкилоз и нестабильность в шейном отделе позвоночника); врождённые деформации шейного отдела позвоночника; эпифизарная дисплазия; ахондроплазия.

Причины нестабильности в атланто-аксиальном суставе (C1-C2): ревматоидный артрит; синдром Дауна; анкилозирующий спондилит; мукополисахаридоз. Позвоночник стабилен при разгибании

Сгибание может привести к травме спинного или продолговатого мозга!!!

«Трудная интубация»:

Интубация трахеи с помощью фиброоптического оборудования

Интубация трахеи в сознании

Экстренная коникотомия

Примеры ортопедических операций

Проблемы, связанные с положением больного во время операции: ишемия нервных стволов; сдавление кровеносных сосудов; повреждение суставов и связок; непосредственное давление в области костных выступов; воздушная эмболия.

Неврологические нарушения (верхняя конечность)

Плечевое сплетение: причина - отведение, наружная ротация, переразгибание или тракция плеча; обычно разрешается, но может потребоваться несколько месяцев

Локтевой нерв: сдавление в области локтя, растяжение дерматомов C8-Th1 над 1-м ребром. проявляется онемением 4-5 пальцев кисти

Лучевой нерв: сдавление задней поверхности плеча; парез разгибателей кисти.

Неврологические нарушения голова

Супраорбитальный нерв: сдавление надбровной дуги в положении на животе.

Давление в области глаз: ишемическое повреждение сетчатки

Неврологические нарушения нижняя конечность

Латеральный кожный нерв бедра: сдавление передней верхней ости на боку или животе или боковой поверхности бедра; онемение латеральной поверхности бедра и колена.

Бедренный нерв: сдавление паховой области в положении на боку; онемение передней поверхности бедра и медиальной части голени.

Общий малоберцовый нерв: давление в ниже головки малоберцовой кости, может быть связано с компартментным синдромом, приводит к повисшей стопе.

2. Методы снижения кровопотери:

Жгут при операциях на свободных конечностях.

Заготовка и использование автологичной крови.

Интраоперационная, нормоволемическая гемодилюция.

Контролируемая гипотензия.

Сбор и реинфузия потерянной крови.

Жгут при операциях на свободных конечностях.

30 мин - прекращение возникновения вызванных соматосенсорных потенциалов и нервной проводимости

60 мин – боль и артериальная гипертензия

2 часа и более – послеоперационные парезы и параличи

Проявления повреждения нервов на уровне кожи ниже края жгута.

Заготовка и использование автологичной крови

Противопоказание - бактериемия. Нет возрастных ограничений; при весе более 50 кг забор – 450±50 мл; гемоглобин не менее 110 г/л, гематокрит не менее 33%; забор крови каждые 3 суток; последний не позднее 72 часов, поскольку объем циркулирующей крови восстанавливается через 72 часа. Лимитирующий фактор скорости гемопоэза - дефицит железа. Скорость гемопоэза повышается в 4-6 раз, обычная доза FeSO₂ 325 мг 3 раза в сутки.

Интраоперационная нормоволемическая гемодилюция

Кровопотеря более 500 мл; V=ОЦК*(Ht₀ - Ht_f )/ Ht_avg

Кристаллоиды в используются в 3-х кратном объёме, коллоиды в объёме равном кровопотере; минимально допустимый гематокрит- 20

Противопоказания:

– Анемия (гемоглобин менее 110 г/л)

– Склероз коронарных, мозговых артерий

– Недостаточность функции печени с гипокоагуляцией

– Недостаточность функции почек

Контроллируемая гипотензия:

Спинномозговая или эпидуральная анестезия

Ингаляционные анестетики

Внутривенное введение препаратов

Нитропруссид натрия (до 8 мкг/кг/мин макс. доза 1,5 мг/кг)

Нитроглицерин (до 40 мкг/кг мин)

Ганглиоблокаторы

Гидралазин 17 мг

Аденозин и аденозинтрифосфат

Простагландин E1

Адреноблокаторы

Блокаторы Ca²⁺ каналов

Сбор и реинфузия потерянной крови

Сбор эритроцитов

Отделение плазмы центрифугированием или фильтрацией

3. Выбор метода анестезии

Общая анестезия; регионарная анестезия (до 3 ч); комбинация общей и регионарной анестезии. Выбор: предпочтения больного; его состояние; опыт анестезиолога; длительность операции; предпочтение хирургов .

Верхняя конечность.

Межлестничная блокада

Показания – операции в области плечевого сустава, плеча, локтя

Ориентиры:- ключичная головка кивательной мышцы, ключица, наружная яремная вена

Доза анестетика 35-40 мл

Надключичная блокада

Показания – операции в области локтя, предплечья и кисти

Ориентиры: - ключичная головка кивательной мышцы; середина ключицы (1,5-2 см кзади); первое ребро, пульсация подключичной артерии

Доза анестетика – 20-30 мл

Подмышечная блокада

Показания – операции в области предплечья и кисти

Ориентиры – пульсация подмышечной артерии

Доза анестетика – 35-40 мл

Нижняя конечность

Нейроаксиальные блокады

Противопоказания абсолютные: отказ больного; неспособность больного выдержать постоянную позу во время пункции; повышенное внутричерепное давление.

Относительные: коагулопатия; инфекция кожи и мягких тканей в области пункции; острая гиповолемия ; недостаточный опыт анестезиолога; неврологические расстройства

Проводниковая блокада 4-х нервов

Бедренный нерв: паховая складка, пульсация бедренной артерии

20 мл анестетика.

Запирательный нерв: 1-2 см латеральнее и ниже лобкового бугорка

10-15 мл анестетика.

Латеральный кожный нерв: 2 см латеральнее и ниже передней верхней ости - 10-15 мл.

4. Осложнения, характерные для операций в травматологии и ортопедии

Гипотензивная реакция на метилметакрилат. Мономер метилметакрилата – кардиодепрессивное и вазодилатирующее действие.

Профилактика системных реакций – адекватное восполнение ОЦК и поверхностная анестезия в момент введения метилметакрилата

Лечение – альфа и бета адреномиметики (эфедрин, дофамин, адреналин)

Подобная реакция может быть результатом воздушной эмболии или гиповолемии .

Осложнения в послеоперационном периоде

Тромбоз глубоких вен

Жировая эмболия

5. Экстренные операции в травматологии.

Главная задача – сохранить перфузию ЦНС. В первую очередь поддержка дыхания и кровообращения - все остальное на второй план.

План обследования и лечения больного с тяжелой сочетанной травмой (ATLS – advanced trauma life support)

A – (airway) восстановление проходимости дыхательных путей.

B – (breathing) обеспечение адекватной вентиляции легких.

C – (circulation) остановка и возмещение кровопотери.

D – (disability) решение проблем связанных с черепно-мозговой травмой.

E – (exposure) исключение ожогов, действия токсических продуктов и т.д.

F – (Foley catheter) катетеризация мочевого пузыря, решение проблем, связанных с травмой почек.

Тщательное обследование по от макушки до пят для выявления всех имеющихся повреждений

Шаг A. Обеспечение проходимости дыхательных путей

Показания для интубации трахеи

ЧМТ с GCS<9

Гипотензия систолическое АД < 80 мм Hg

Нарушение проходимости дыхательных путей

Возбуждение, требующее седации

Общее обезболивание

Травма грудной клетки с гиповентиляцией

Постреанимационная гипоксия

Остановка сердечной деятельности

Показания для экстренной трахеотомии

Массивное повреждение дна ротовой полости

Разрыв гортани или трахеи

Выбор внутривенных агентов для интубации трахеи

Остановка сердечной деятельности

GCS=3, арефлексия

Шок систолическое артериальное давление < 80 мм Hg

Гипотензия систолическое артериальное давление 80 - 100 мм Hg

ЧМТ с гипертензией (премедикация лидокаин 1 мг/кг)

Возбуждение, АД в норме или повышено

Шаг B. Обеспечение адекватной вентиляции легких

Исключить пневмоторакс; дренирование плевральной полости до инициации ИВЛ; ИВЛ с помощью автоматического аппарата; 100% кислород до определения оксигенации крови (SO₂ или PaO₂)

Шаг С. Стабилизация гемодинамики

Главная задача – остановка кровотечения

АД < 100 мм Hg – высокая вероятность внутреннего кровотечения

Венозный доступ – 2 катетера большого диаметра

Инфузия – (у взрослых 2 л, у детей 60 мл/кг), если этого недостаточно для стабилизации гемодинамики – препараты крови

Питсбургская пропись – эр масса 0,6/ СЗП 0,4/ физ. раствор 0,5

Систолическое артериальное давление < 80 мм Hg – старт инфузии с препаратов крови (O (I), Rh - отр. или совместимая 500 мл)

Главная задача – остановка кровотечения

Методы снижения объема вводимых инфузионных сред

Гипертонический раствор NaCl 7,5%, 5 мл/кг

Пермиссивная гипотензия (во время транспортировки систолическое АД – 80 мм Hg)

Шаг D. Выявление угрожающих неврологических нарушений

Прогрессирующее угнетение сознания, кома (GCS<9) – экстренная ситуация

Немедленно КТ, нейрохирург

Кома (GCS<9) – интубация трахеи

Гипотензия не может быть следствием изолированной ЧМТ

Перфузия ЦНС = АД_СР – ВЧД (50=70-20)

Кома (GCS<9). Лечебные мероприятия:

Хирургические

Декомпрессия

Дренирование желудочковой системы

Обеспечение перфузии ЦНС

АД – инфузия, вазопрессоры АД > 90 мм Hg

ВЧД – гипервентиляция (PaCO₂ 30-35 мм Hg,10-12 ч), осмодиуретики маннит 0,25 -1 г/кг (до 310 мосм/л, 3 ч)

Предупреждение гипертермии точка отсчета 37 °С

Седация

Мониторинг

Визуализация (КТ, ЯМР)

Поступление, сутки после травмы, любое ухудшение неврологической картины, перед прекращением седации

Гемодинамика

Инвазивно АД, ЦВД, дополнительно катетер Сван-Ганса

Перфузия ЦНС

сатурация венозной крови во внутренней яремной вене, КИК,

неинвазивный ИК датчик сатурация, дополнительно ВЧД

Общеклинические и лабораторные данные

KOC, газы крови, гемоглобин, электролиты, глюкоза, осмолярность

Температура

Шаг E. Экспозиция

Осмотр всех кожных покровов

Прием пищи – точка отсчета момент травмы

Шаг F. Катетеризация мочевого пузыря

Оценка целости мочевого пузыря, уретры, травмы почек

План анестезии

Противопоказания: кетамин при ЧМТ, Сукцинилхолин при высокой травме спинного мозга, обширных ожогах спустя 24 часа после травмы, закись азота при пневмотораксе, пневмоцефалии, парезе с перераздутием кишечника.

Интраоперационные проблемы

Длительность операции: восполнение потребности жидкости.

Гипотермия:

Снижение t на 1-2° C увеличивает число неблагоприятных исходов и нагноения хирургических ран в 3 раза

Температура в операционной не менее 22 ° C

Подогревание растворов до 37° C

Массивные гемотрансфузии.

Повреждение лица и нижней челюсти.

Ожоги.

Гипоксия.

Остановка сердечной деятельности.

Беременные пациентки.

Послеоперационный период: операция только часть интенсивной терапии, поддержание жизненных функций. Осложнения - ARDS, депрессия иммунной системы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Anesthesia /ed. R.D. Miller fifth edition; Curchill Livingstone 2000

2. Протоколы обследования и лечения больных в отделении интенсивной терапии и реанимации приказ МЗ РБ N 202 от 12 августа 2004 г

3. Бараш П., Куллен Б., Стэлтинг Р. Клиническая анестезиология / М. «Медицина», 2004

4. Бунятян А.А. и соавт. Руководство по анестезиологии / М. 1995 г.

5. Морган Дж.Эдвард. Клиническая анестезиология, – С.Петербург, 2000

3.1.52.

ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ(Почепень О.Н.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Особенности болевого синдрома у больных с обширными ожогами

2. Проведение общей анестезии при выполнении перевязок у ожоговых больных

3. Проведение общей анестезии при выполнении оперативных вмешательств

4. Показания для некротомии, оптимальные сроки, планирование операции, рассчет предполагаемой кровопотери

1.Особенности болевого синдрома.

q Боль сопровождает ожоги с первой минуты до полного заживления ран

q В момент плучения ожога и болезненных манипуляций возникает --- пикритическая боль

q Интенсивность болевых ощущений зависит от глубины и локализации поражения

q С момента поступления анестезиолог должен быть готов к многократному проведению анестезий

q Термическая травма вызывает комплекс изменений, появляющихся эмоциональными, мнестическими, психомоторными и другими видами нарушений

Показания к проведению общего обезболивания у ожоговых больных:

q Смена повязок, проведение болезненных манипуляций в ранах

q Иссечение некротических тканей

q Рассечение ткани с целью восстановления кровотока и предупреждение углубления ожога при формировании сдавливающего циркуляторного струпа

q Иссечение грануляций и пересадка кожи

q Восстановительные и пластические операции при устранении контрактур шеи, конечностей, ликвидация обезображивающих рубцовых деформаций

2. Проведение общей анестезии при выполнении перевязок у ожоговых больных

Показания:

- у больных с обширными поверхностными ожогами при удалении мертвых тканей

- пациентам с лабильной нервной системой

- детям младшего возраста

- пациентам, у которых выражено чувство тревоги и страха

При проведении анестезии во время перевязок предпочтение отдают тотальной внутривенной анестезии. При этом анестезия должна отвечать следующим требованиям:

- сохраненность спонтанного дыхания

- легкая управляемость

- быстрое пробуждение без постнаркозной депрессии

- отсутствие необходимости в послеоперационном наблюдении.

Анестетиком наиболее соответствующим требованиям является диприван ( 1,5 – 2,0 мг/кг), затем титровать 40мг/каждые 10 сек. Может быть использован как для вводной анестезии, так и для поддержания анестезии. Его применение требует введения аналгетиков

(опиаты), возможна комбинация с нестероидными противовоспалительными.

3. Проведение общей анестезии при выполнении оперативных вмешательств

Обязательное условие проведение анестезии:

• Оптимальное термальное окружение – 26градусов С
• Использование морфина, как «золотого» стандарта анестезии 0,1мг/кг через 4-6 часов, НПВС (парацетомол 10-15мг/кг каждые 4часа, ортофен 1-1,5мг/кг в 2-3 приема, кетродол 10-30мг (у детей 0,5мг/кг) каждые 6 часов:

НСПВ обладают следующими важными качествами:

· Неспецифичность противоспалительного действия;

· Сочетание противоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действия;

· Хорошо сочетаются с опиатами.

Некрэктомия относиться к операции по жизненным показаниям!

Алкогольный делирий, ингаляционная травма не являются противопоказанием для проведения операции.

Осмотр больного должен быть проведен за несколько часов до операции, а не в операционной!

Если больной находится в ожоговом отделении, а не в ОИТР необходимо провести предоперационную подготовку

Сложности проведения анестезии обусловлены:

q Наличием сопутствующей патологии

q Большими потерями тепла с обожженной поверхности, за счет испарения и неспособности сосудов кожи к констрикции и предотвращению теплоопотери

q Повышением расхода кислорода вследствие гиперметаболизма

q Быстрым переохлаждением пациента (t в операционной -28-32 и влажность 50%)

q Следует избегать введения сукцинилхолина из-за угрозы гиперкалиемии (в течение года)

q Формированием устойчивости к недеполяризующим миорелаксантам с пиком к 5-6 неделе с ожогом более 30%

q Необходимостью в проведение массивной трансфузии, контроле t тела, коррекции нарушений ВЭБ и свертывания при удалении струпа

Основные особенности проведения анестезии:

q Термальное окружение – 30 градусовС, все растворы подогретые

q Мониторинг (оптимально- инвазивный внутриартериальный катетер для мониторирования артериального давления прямым методом), внутривенный (идеально- катер Сванс-Ганза)

q Респираторная поддержка

q Гемодинамическая поддержка: интраоперационная кровопотеря менее 24 часов после ожога 0,45мл/см2 (1% =200см2), 1-3 сутки 0,7мл/см2,

q более 4-х суток 1 –1,25мл/см2

q Мышечные релаксанты – гиперчувствительность к деполяризующим релаксантам и резистентность к недеполяризующим релаксантам.

q Требуются более высокие дозы седатиков и анальгетиков

Возможные сложности анестезии:

q В связи с наличием кровоточащих и болезненных ран на лице ограничения применения ларингеальной маски

q Выраженный отек лица и затруднение при разгибании шеи -трудности при интубации – щадящая интубация с помощью бронхоскопа

q Высокий риск распространения инфекции при трахеостомии, и в то же время ее неизбежность при необходимости ИВЛ более 2 недель

q Высокая опасность пролежней при интубации трахеи на фоне тяжелой термоингаляционной травмы делает неизбежной и в то же время опасной трахеостомию

q Трудности сосудистого доступа

Определение сроков хирургического вмешательства:

· Вопрос о сроках проведения некрэктомии должен решаться совместно хирургом и анестезиологом –реаниматологом

· Оптимальными сроками – 2-5-сутки

· Условия: - нормализация внешнего дыхания или его адекватное протезирование, стабилизация гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД),

Некрэктомия и аутодермопластика у больных с площадью ожогов более 30% проводиться только на фоне эндотрахеального наркоза !!!

Планирование операции:

- Определить допустимый масштаб операции

- Выбрать метод иссечения

- Осуществить прогноз возможной кровопотери!

- Решить вопрос о методах гемостаза и подготовить гемостатические средства

- Определить количество необходимых инфузионных сред!

- Определить необходимое количество трансфузионных сред

- Оценить и прогнозировать возможные нейрогуморальные нарушения!

- Избрать методы закрытия раневых поверхностей и подготовить необходимые материалы

4. Показания для некротомии, оптимальные сроки, планирование операции, расчет предполагаемой кровопотери

При удалении 1% некротического струпа кровопотеря может достигать

350-400мл

Для уменьшения кровопотери на конечностях некрэктомию проводят под жгутом:

1. Исходный уровень Нв не менее 90г/л
2. Исходный уровень тромбоцитов не менее 100 тыс.
3. За 2 часа до операции – умеренная гемодилюция ( 2л р-ра 0,9% NaCl или ГЭК-500,0)
4. Исходное ЦВД не менее 6-8-смН2О

NB! Падение АД и ЦВД на фоне вводной анестезии, при условии исходно нормальных показателей гемодинамики свидетельствуют о срыве нейрогуморальной регуляции и являются показанием для назначения ГКС в дозе 150мг преднизолона интраоперационно

Дозы анестетиков:

Все больные после удаления струпа более, чем на 10% поверхности тела нуждаются в продленной ИВЛ и наблюдении в ОИТР в течение 8-12 часов

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Лавров И.Ф., Виноградов В.Л. Ожоговый шок: патогенез, клиника.

File: //E: data/ Library_ print/02/lecture/shock

2. Карваял Х.В., Парс Д.Х. Ожоги у детей: Пер. с анг.- М.1990

3. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: руководство для врачей - Спб: СпецЛит,2000 –480с.

4. Robert I Oliver, MD, Staff Physician, Department of Surgery Ожоги: реанимация и нтенсивная терапия на ранних этапах.http:/ w.w.w. medolina.ru

5. Tanaka H, Mutsuda T, Miyagantani Y, et al: Reduction of resustitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration: a randomized, prospective study. Arch Surg 2000 Mar; 135(3)

6. Yowler CJ, Fratianne RB: Current status of burn resuscitation. Clin Plast Surg 2000 Jan; 27(1); 1-10

7. Е.Н. Клигуненко, Д.П. Лещевич, С.В. Слесаренко и др.//Интенсивная терапия ожоговой болезни.- Москва, 2005г., 141с.

3.1.53.

ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА(Канус И.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Предоперационная оценка состояния

2. Предоперационная подготовка больных.

3. Выбор метода анестезии

4. Особенности анестезиологического обеспечения

5. Особенности интенсивной терапии.

При выборе метода анестезии у пожилых необходимо учитывать функциональные, метаболические и морфологические возрастные особенности. Хотя их нельзя рассматривать как сопутствующие заболева­ния, с ними связано существенное снижение функциональных резер­вов и адаптационных возможностей организма на системном, орган­ном и клеточном уровнях.

Особенно большое значение для анестезиолога-реаниматолога имеют возрастные особенности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Сердечно-сосудистая система изменяется прежде всего и больше всего. По данным ряда авторов, на 7-м десятилетии атеро­склероз встречается в 70,7% случаев, на 8-м - в 80%, на 9-м -в 95,2%. Местные проявления атеросклероза наблюдаются весьма часто, в особенности в коронарных сосудах. В измененном сосудистом русле всякое изменение режима циркуляции сказывается на крово­снабжении жизненно важных органов. Кроме нарушений коронарного кровообращения, в старческом возрасте возникают уплотнения и в связи с этим неплотное захлопывание (недостаточность) клапанов сердца, а также дегенеративные изменения волокон миокарда, эластической ткани аорты и сердца. Весьма часты нарушения ин­нервации, делающие сердце менее восприимчивым к различным нервно-рефлекторным влияниям в особенности к рефлексам, исходящим из каротидного синуса.

Степень патологических изменений в периферических артериях (особенно в коронарных), степень клапанного поражения, степень дегенеративных изменений миокарда в конечном счете определяют переносимость сердечно-сосудистой системой патологических про­цессов, связанных с операцией и наркозом.

Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы могут со­провождаться повышением артериального давления; особенно неблагоприятно значительное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового давления. Артериальное давление, по данным многих авторов, с возрастом увеличивается у женщин больше чем у мужчин. Можно думать, что повышение артериального давления нередко является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание достаточного кровоснабжения организма при тяже­лых изменениях в сосудистой системе. В связи с этим следует подходить с осторожностью к назначению в предоперационном перио­де средств, понижающих артериальное давление.

Нарушения ритма в старческом возрасте чаще всего заключает­ся в появлении экстрасистол. Опасны с анестезиологической точки зрения экстрасистолы желудочкового происхождения, особенно политопные. Это свидетельствует о повышении раздражимости мио­карда, что во время операции может явиться причиной катастрофи­ческих расстройств ритма (остановка сердца, фибрилляция желудоч­ков).

Мерцательная аритмия в пожилом возрасте может явиться след­ствием поражения митрального клапана или иметь склеротическое происхождение. Особенно повышает риск наркоза и операции мер­цательная аритмия, сопровождающаяся тахикардией и значительным дефицитом пульса. Эта форма мерцательной аритмии тяжело отража­ется на состоянии кровообращения в пожилом возрасте и почти всегда сочетается с тяжелой недостаточностью кровообращения.

Опасным нарушением ритма является замедление предсердно-желудочковой проводимости (удлинение интервала РQ до 0,24 се­кунды и больше). Во время операции и наркоза у больных с этой формой аритмии частичная атриовентрикулярная блокада может пе­рейти в полную поперечную блокаду сердца. Осложнение это почти всегда смертельно в пожилом возрасте.

Обычным для старческого организма является урежение пульса. Частота пульса редко превышает 60 ударов в минуту. Характерно, что частота пульса мало изменяется даже при внутривенном введе­нии атропина. Нерационально стремление "во что бы то ни стало" добиться учащения пульса введением повторных доз атропина у подобных больных. Указанный симптом делает противопоказанным применение средств с парасимпатомиметическим действием.

Представляет немалый практический интерес исследования ре­флексов каротидного синуса. Сверхактивность рефлексов, возни­кающих с барорецепторов каротидного синуса, может явиться при­чиной коллапса и остановки сердца во время наркоза и операции у пожилых людей. При резких атеросклеротических изменениях периферических артерий в ответ на повышение давления в каротидном синусе при пальцевом прижатии этой области наступает заметное снижение артериального давления, брадикардия. Лечебными меро­приятиями при возникновении описываемого осложнения являются:

1. прекращение сдавления сонной артерии или раздражения окончания блуждающего нерва;

2. внутривенное введение атропина.

Считается, что опасность этого осложнения особенно велика у больных, жалующихся на периодически возникающий звон в ушах, "мушки" в глазах, головные боли, онемения пальцев.

Свойственные пожилым больным уменьшение сердечного выброса и нарушение периферического кровообращения обуславливают более медленное насыщение организма анестетиками и их выведение при выходе из наркоза.

Мочевыделительные функции обычно страдают из-за склероти­ческих изменений почечных сосудов. У мужчин нередко положение усугубляется сопутствующим восходящим нефритом, характерным для аденомы предстательной железы. Дыхательная система подвергается в старческом возрасте значительным изменениям и характеризуется уменьшением ЖЕЛ, что обусловлено повышением регидности грудной клетки и дистрофичес­кими процессами в легких. У этих больных часто бывают эмфизема легких и хронический бронхит с астматическим компонентом или без него. При эмфиземе количество остаточного воздуха может увеличиваться на 30-40% нормального значения. Газообмен затрудняется вследствие уменьшения скорости диффузии газов через альвеолярные мембраны. Насыщение гемоглобина крови кислородом у пожилых больных обычно снижается до 90-85%, а РСО₂ может достичь 70 мм рт. ст. Постоянная более или менее выраженная гиперкапния повышает порог чувствительности дыхательного центра к углекислоте, что при попытке проведения вспомогательной вентиляции легких может быстро привести к выключению спонтанного дыхания.

Длительная гиподинамия пожилых больных, особенно в услови­ях постельного режима, приводит к более или менее выраженной атрофии мышц и снижению общей резистентности организма. Снижение функционального уровня органов и систем определяет пониже­ние основного обмена и соответственно потребления кислорода. Люди пожилого возраста слабее реагируют на раздражители и, в частности, на воздействие стрессогенных факторов. Это связывают со снижением функций коры надпочечников. Пожилым людям свой­ственны недостаточность механизмов терморегуляции, замедленное всасывание фармакологических препаратов из желудочно-кишечно­го тракта, некоторое понижение функции щитовидной железы. В старческом возрасте нередко имеет место истощение, сопровождаю­щееся гипопротеинемией и авитаминозом.

Рассмотренные возрастные особенности у пожилых людей уве­личивают риск анестезии.

Поскольку характер и степень этих изменений не находятся в прямой зависимости от возраста, в каждом конкретном случае не­обходимы всесторонняя оценка состояния больного и коррекция тех или иных функциональных расстройств. Особенно трудное положение в этом отношении создается при неотложных операциях.

Премедикация при плановых операциях должна обеспечить хоро­ший сон и достаточный седативный эффект. В качестве снотворных средств можно использовать барбитураты (0,1 г фенобарбитала) в сочетании или вне сочетания с диазепамом (0,01 г). Утром в день операции вводят в/м 5 мг диазепама или 25 мг пипольфена и 0,5-0,8 мг атропина. Включение в премедикацию наркотических аналь­гетиков многие авторы считают излишним. При неотложных операциях указанные средства вводят в/в непосредственно перед началом анестезии.

Назначение на операцию - всегда тяжелая травма для больного, тем более для больных пожилого возраста, которые склонны мно­гие жизненные ситуации воспринимать трагически. Они часто боят­ся за свое сердце, страх "не проснуться" становится на­вязчивой идеей. Анестезиолог должен помочь больному справиться с этим тревожным состоянием. Не следует забывать о большой силе воздействия словом, о так называемой психологической подготовке.

Выбор метода анестезии. Прежде всего, должен быть решен вопрос выбора обезболивания. При небольших и средних по объему операциях следует предпочесть местное или проводниковое обезболи­вание на фоне НЛА. При хирургических вмешательствах на прок­симальных сегментах конечностей, в области крупных суставов и таза, помимо общей анестезии, методом выбора может быть эпидуральная анестезия. Однако следует иметь ввиду технические трудности при пункции эпидурального пространства. Они связаны с возрастными изменениями позвоночника и кальцификацией его связок. При эпидуральной анестезии сужение боковых отверстий позвоночного канала создает условия для более широкого, чем у молодых лиц, распространения раствора анестетика вверх и вниз по эпидуральному пространству.

Хотя интубация - далеко не безразличная для стариков мани­пуляция, тем не менее преимущества ее очевидны.

1. Атрофия мышц лица, отсутствие зубов, деформация челюс­тей затрудняют плотное наложение маски. Искусственная вентиля­ция легких, которая всегда может потребоваться, затруднена или невозможна. При интубации герметичность системы позволяет под­держивать необходимую вентиляцию.

2. По ходу наркоза и в конце его легко удаляется слизь из бронхов и трахеи, что очень важно при почти постоянно встречаю­щихся хронических бронхитах и эмфиземе легких у стариков.

3. Устраняется риск аспирации содержимого желудка, а так как сила сфинктера кардиальной части желудка уменьшается с воз­растом, то этим обстоятельством пренебрегать не следует.

Вводный наркоз - чаще всего используют барбитураты (гексенал, тиопентал натрия). Гексенал или тиопентал следует вводить в вену медленно в 1% или 0,5% растворе фракционно по 50 мг с интервалом 30-40 секунд. Эго диктуется с одной стороны, срав­нительно низким уровнем метаболизма, с другой - замедленным распространением анестетика на фоне несколько замедленного крово­тока. В последние годы для введения в наркоз у пожилых больных все более широко применяют седуксен, виадрил, оксибутират натрия, пропофол и препараты для НЛА в сочетании с закисью азота.

Интубацию выполняют на фоне релаксантов короткого действия. Интубационная трубка должна быть максимально широкой и корот­кой для уменьшения сопротивления дыханию на вдохе и выдохе. Нельзя допускать при интубации гипоксии - самой серьезной опас­ности для стариков с заболеваниями коронарных сосудов и проводя­щей системы сердца. Даже кратковременная гипоксия при этом может вызвать фибрилляцию желудочков или острое падение сердечной деятельности вплоть до остановки сердца.

Несмотря на тщательную профилактику гипоксии, интубация у стариков, как правило, сопровождается резким повышением артериального давления. При грубо выполняемой, травматичной интуба­ции повышение артериального давления может достичь критического уровня и явиться причиной таких тяжелейших осложнений, как острая сердечная недостаточность или разрыв артериального сосуда.

Для поддержания общей анестезии в большинстве случаев предпочтительна НЛА. Достаточно эффективной анестезии без вы­раженного нежелательного влияния на сердечно-сосудистую систе­му можно достигнуть сочетанием оксибутирата натрия или виадрила с закисью азота. При непродолжительных операциях средством выбора можно считать кетамин, Фторотан в связи с его неблаго­приятным действием на сердечно-сосудистую систему можно ис­пользовать лишь в небольших концентрациях в сочетании с закисью азота. Миорелаксанты в пожилом возрасте медленнее выводятся и биотрансформируются, что нужно учитывать при их дозировке и после­операционном контроле остаточной миорелаксации.

Искусственная гипотензия, вызываемая гангаиолитиками или эпидуральной анестезией, у рассматриваемых больных имеет весь­ма ограниченные показания. Она используется в основном при простатэктомии и операциях на магистральных сосудах. При ней анестезиолог должен учитывать, во-первых, что ганглиолитики у пожилых людей дают более сильный гипотензивный эффект; во-вторых, при гипертензии АД не следует снижать более чем на 50 мм рт.ст.

Больные пожилого возраста весьма чувствительны к кровопотере. Ее нужно своевременно и адекватно возмещать не только кровью, но и кровезаменителями. Если исходные показатели гематокрита и гемоглобина высоки, а тем более имеются проявления гиперкоагуляции, при кровопотере, не превышающей 500 мл, в большинстве случаев можно ограничиться переливанием только кровезаменителей. При выраженной гиперкоагуляции целесообразно нормализовать гемостаз с помощью антикоагулянтов, дозы которых лучше подбирать в предоперационный период. Необычное положе­ние на операционном столе (положение Тренделенбурга, для литотомии и др.) может значительно усугублять нарушении крово­обращения и дыхания у рассматриваемых больных.

Поддержание наркоза на глубине I₃-IIl₁ позволяет избежать эмоционального напряжения и неприятных ощущений во время опе­рации, которые могут пагубно отразиться на состоянии пожилого больного. При необходимости наркоз может быть углублен на ко­роткий период времени с помощью барбитуратов, пропофола, анальгетиков.

Следует учесть, что даже при соблюдении всех правил предосторожности продолжительность анестезии и оперативного вме­шательства является очень важным фактором для послеоперационного прогноза. Любая операция длительностью более 2-3 часов уменьшает шансы больного на выздоровление.

Ближайший послеоперационный период также требует большого внимания. Правильное ведение послеоперационного периода весьма важно для пожилых больных. Раннее пробуждение на операционном столе с восстановлением рефлексов и полноценного дыхания, тща­тельный туалет трахеобронхиального дерева позволяют избежать многих легочных и циркуляторных осложнений.

У больных пожилого возраста чаще бывает замедленный выход из наркоза. При этом помимо более длительной элиминации анестетиков, нужно иметь ввиду возможность диабетического кетоацидоза, гипогликемии, уремии, церебральной гипоксии, тромбоза мозговых сосудов, неполного возмещения кровопотери. В ближай­шем послеоперационном периоде, так же как и во время операции, важно не допустить выраженной гипотензии, которая у рассматривае­мых больных значительно быстрее ведет к тяжелым гипоксическим повреждениям жизненно важных органов, чем у молодых. Наиболее частой причиной такой гипотензии является невосполненная кровопотеря. Она также может быть связана с резко выраженным болевым синдромом, быстрым изменением положения больного на операцион­ном столе, передозировкой анестетика, эндокринной недостаточ­ностью, инфарктом миокарда, тромбозом мозговых сосудов. К кол­лапсу также предрасположены больные, длительно получавшие перед операцией глюкокортикоиды.

Помимо наблюдения за показателями гемодинамики, целесооб­разно контролировать ЭКГ. Причинами возможной дыхательной недостаточности в раннем п/о периоде чаще бывают: остаточное действие миорелаксантов, западение языка при неполном выходе из нарко­за, скопление мокроты в дыхательных путях. Необходимы очень внимательный контроль за состоянием дыхания, своевременная санация трахеобронхиального дерева и дыхательная гимнастика.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1.Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. М., 1994.

2.Дарбинян Т.М. Руководство по анестезиологии. М. 1973.

3.Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М. 1984.

4.Д.Морган Клиническая анестезиология. С.-Петербург. 2000.

5.П.Барош. Клиническая анестезиология. М. 2004.

3.1.54.

ТЕМА: АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

(Канус И.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с сахарным диабетом.

2.Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с тиреотоксикозом.

3.Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с феохромоцитомой

4.Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с миастенией.

Нарушения функции эндокринной системы, встречающиеся в виде, как основного, так и сопутствующего заболевания, нередко существенно отягощают исходное предоперационное состояние больного, повышают операционный риск и усложняют ведение анестезиологи­ческого пособия. Наибольшего внимания заслуживают сахарный диа­бет, тиреотоксикоз и другие болезни щитовидной железы, требую­щие хирургического лечения, а также некоторые варианты дисфунк­ции надпочечников и др.