Действие различных факторов и медикаментов на внутриглазное давление.
Внутриглазное давление | ||
повышают | понижают | не изменяются |
Деполяризующие мышечные релаксанты Атропин Чрезмерное разгибание атланто-затылоч-ного сочленения Положение Тренделенбурга Возбуждение, кашель, натуживание Гииеркапния Инфузия гипертонических растворов Повышение ЦВД | Барбитураты Фторотан Изофлюран Севофлюран Эфир Тубокурарин-хлорид Наркотические анальгетики Ганглиоблокаторы Ретробульбарное введение новокаина. Инфузия гипотонических растворов. Диуретики | Закись азота |
Премедикация: №1 Накануне операции перед сном внутрь: фенобарбитал - 0,1г; ноксирон - 0,2г; триоксазин - 0,3-0,6г; супрастин - 20-25 мг. За 40 мин до операции внутримышечно или за 5-10 мин внутривенно атропина сульфат - 0,3-0,7 мг, или метацин - 0,5-0,7 мг, или 3 скополамина гидробромид - 0,25-0,5 мг; промедол - 20-40 мг, или омнопом - 20 мг, или морфина гидрохлорид - 10 мг (однако он часто вызывает рвоту, повышая внутриглазное давление).
№ 2 Накануне операции перед сном внутрь: фенобарбитал или ноксирсн - 0,2 г; дипразин - 25-30 мг или димедрол - 0,1 г, диазепам - 5-10 мг. За 40 мин до операции . в/м или за 5-Ю мин в/в: атропина сульфат - 0,3-0,7 мг, или метацин - 0,5-0,7 мг, или скополамина гидробромид - 0,25-0,5 мг; промедол - 20-40 мг, или омнопон - 20 мг, или морфина гидрохлорид - 10 мг, или дроперидол - 2,5 мг, фентанил - 0,05 мг.
Опасность окулокардиального рефлекса наиболее велика при операциях по поводу косоглазия (у детей). Для предупреждения этого рефлекса используют ретробульбарную анестезию. Ряд авторов рекомендуют полуторные дозы атропина и по очень строгим показаниям ß-блокаторы. Использование больших доз атропина нежелательно из-за опасности гипертермии. Целесообразно вводить атропин в обычной дозе, а при возникновении окулокардиального рефлекса дополнительно ввести его в/в. Широко используют транквилизаторы и атарак-тические препараты. В настоящее время все шире применяют седуксен в/м или в/в в дозе 5-10 - 15 мг. Из наркотических анальгетиков используют только промедол, так как морфин часто вызывает рвоту, особенно опасную при внутриглазных операциях.
Общая анестезия. Наиболее часто используют масочную или назофарингеальную анестезию фторотаном, изофлюраном, севофлюраном в потоке закиси азота с кислородом (2:1), эндотрахеальный наркоз со спонтанной вентиляцией и различные вырианты неингаляционного обезболивания - атаральтезию, НЛА и кетаминовый наркоз (последний почти исключительно у детей). Методика анестезии не отличается от общепринятой. Для вводного наркоза применяют 1% р-р гексенала и тиопентал-натрия. Для интубации трахеи используют тубокурарин-хлорид. Интубация трахеи должна быть быстрой и нетравматичной. Наркоз следует поддрживать в стадии III2, так как глазное яблоко должно быть неподвижным. Косвенным показателем внутриглазного давления является артериальное давление. Их снижение и повышение идет параллельно.
Эндотрахеальный способ с ИВЛ показан у больных с дыхательной недостаточностью, у новорожденных и грудных детей при очень длительных вмешательствах (микрохирургия).
Во время пробуждения следует остерегаться возбуждения, натуживания, кашля, рвоты, поэтому экстубацию нельзя производить при слишком поверхностном наркозе. Для профилактики кашля и посленаркозной рвоты следует за 5 мин до экстубации в/в ввести дроперидол -2,5 мг.
Выбор анестезии:
Травма наиболее часто встречается у детей. Главная опасность полный желудок (регургитация, аспирационный синдром и усиление поражения глаза). Целесообразно отсрочить вмешательство на 2-3 часа (если это можно). Очистить желудок. Если время не терпит, то во время вводного наркоза и интубации принять меры по профилактике регургитации и аспирации.
Косоглазие. Главная опасность - окулокардиальный рефлекс. В премедикации используют атропин в возрастных дозах, в искоючительных случаях дополнительно ß-блокаторы (например, анаприлин в дозе 10-20 мг). Во время вмешательства - ЭКГ. Можно рекомендовать атаральгезию, назофарингеальный наркоз фторотаном, изофлюраном, севофлюраном или введение кетамина в/м на фоне седуксена. При развитии брадикардии в/в вводят атропин.
Удаление катаракты и кератопластику чаще производят у больных пожилого возраста. При сопутствующих заболеваниях требуется специальная подготовка и учет влияния лекарственных препаратов. Из премедикации исключают морфин. При длительных вмешательствах, в частности при кератопластике, осложненной адгезивными процессами между радужкой и роговицей, показан эндотрахеальный наркоз. Необходимо применять все меры, предупреждающие кашель и внутриглазное давление не только во время интубации, но и при экстубации.
Глаукома. В премедикации используют миотики, диакарб в дозе 250 мг или глицерин внутрь. Ретробульбарное введение местных анестетиков противопоказано из-за опасности кровотечения. Вмешательство осуществляют под эндотрахеальным наркозом, учитывая, что сукцинилхолин может вызвать повышение внутриглазного давления. Этот препарат используют с осторожностью или заменяют его недеполяризующими миорелаксантами.
Отслойка сетчатки. Вмешательство часто выполняют у детей, что требует усиленной премедикации, и у больных старше 40 лет.
Удаление глаза производят под эндотрахеальным наркозом. При одновременном протезировании операция может длиться более часа. Наибольшая опасность окулокардиальный рефлекс.
Обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.
Основными трудностями проведения общей анестезии в хирургической стоматологии следует считать интубацию трахеи, когда открывание рта у больного ограничено и невозможно провести ларингоскопию для визуального осмотра гортаноглотки; технику проведения анестетиков, кислорода и защиту дыхательных путей от аспирации; создание свободного операционного поля на лице и в полости рта больного; поддержание адекватного газообмена в результате свободной проходимости верхних дыхательных путей во время пробуждения и в послеоперационном периоде.
Выбор анестетика для введения в наркоз зависит в основном от применяемой методики интубации трахеи. В большинстве случаев можно использовать барбитураты короткого действия или препараты для НЛА. Одной из характерных особенностей введения в наркоз является трудно выполняемая принудительная масочная вентиляция на фоне миоплегии, у больных с микрогенией или какой-либо другой патологией с подобными изменениями, а также у больных с пластикой неба филатовским лоскутом с задней стенки глотки и языка, нейрофиброматозным или гемангиоматозным поражением гортаноглотки. Если позволяют условия, то во время масочной вентиляции необходимо использовать ротовые или носовые воздуховоды.
Интубация трахеи. Анатомо-топографические нарушения челюстно-лицевой области, определяющие особенности этого наиболее ответственного этапа анестезии, редко бывают единичными. Как правило, они представляют собой патологический комплекс, выраженность которого зависит от причины и давности заболевания, размеров поражения, возраста больного, количества предшествующих операций.
Для анкилоза височно-нижнечелюстного сустава отсутствие движений нижней челюсти вплоть до полной невозможности открыть рот. Недоразвитие нижней челюсти, ограничение ее подвижности, смещение подбородка назад приводят к сужению просвета гортаноглотки, гипертрофии языка и мягкого неба, перемещению кзади корня языка и надгортанника, которые механически сдавливают дыхательные пути. Как правило, интубационная трубка, проведенная через голосовую щель, упирается в изгиб на передней стенке гортани и не проскальзывает в трахею. Особенности интубации трахеи при рубцовых деформациях определяют расположение рубцов в ротовой полости, приводящие к вывороту губ, микростоме и ограничению движений нижней челюсти, степень проходимости носовых ходов, подвижность в шейном отделе позвоночника. Особые трудности встречаются при интубации трахеи у больных с микрогенией лица: верхняя челюсть выступает вперед, а скошенная линия подбородка создает так называемое птичье лицо. Достаточное открывание рта при микрогении и надежда на успешную ларингоскопию часто обманчивы, так как ларингоскоп, введенный в полость рта вверх и в передне-заднем направлении, не удается ротировать книзу для достижения правильной позиции. Значительные изменения челюстно-лицевой области бывают при дефектах и деформациях лица. Эта патология не поддается определенной систематизации с учетом изменений как мягких, так и костных тканей лица.
Интубация трахеи у больных с переломами челюстей требует бдительности. Интубация трахеи аналогична таковой у больных с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава.
У больных с патологией челюстно-лицевой области можно использовать назотрахеальную интубацию и интубацию через трахеостому. Введеиие интубационной трубки через нос возможно с помощью прямой ларингоскопии, вслепую при использовании миорелаксантов, под контролем дыхания, по проводнику, с помощью боковой рентгеноскопии шеи. Самой эффективной и безопасной методикой является назо- или оротрахеальная интубация под контролем боковой рентгеноскопии шеи, менее безопасна интубация на фоне самостоятельного дыхания. Очень хорошо выполнять интубацию используя в качестве проводника фиброскоп!
Показания к трахеостомии в целях интубации трахеи у больных с челюстно-лицевой патологией должны быть строго ограниченными в связи с тем, что правильный выбор одной из методик оро- или назотрахеальной интубации позволяет выполнить ее практически при любых заболеваниях челюстно-лицевой области.
В последние годы в челюстно-лицевой хирургии находят распространение две методики интубации трахеи: с использованием волоконной оптики (фиброскоп) и интубация на фоне ИВЛ, проводимой по методу инжекции. Поддержание анестезии может осуществляться любым общим анестетиком или их комбинацией. Целесообразно проведение аппаратной ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции на фоне миоплегии. Можно обратить внимание лишь на отдельные факторы. Во-первых, некоторые операции, связанные с устранением дефекта и его одновременный замещением, продолжительны (до 12 час) со значительной кровопотерей. Во-вторых, ряд заболеваний, требующих хирургической коррекции, заставляют анестезиолога активно вмешиваться в предоперационнную подготовку.
Период выведения из анестезии больных, оперированных по поводу заболеваний челюстно-лицевой области имеет существенные особенности. Операционная рана в полости рта или в приротовой области не позволяет провести туалет полости рта в том объеме и в тех условиях, которые имеются в общехирургической анестезиологии.
Нередко пробуждение больного происходит при межчелюстной фиксации, исключающей какой-либо осмотр полости рта. В подобном случае туалет полости рта и извлечение тампона необходимо производить до наложения межчелюстной фиксации. Указанные особенности по окончании операции, при экстубации требуют восстановления адекватного самостоятельного дыхания у больного, активного мышечного тонуса, глоточных и гортанных рефлексов.
Общая анестезия у больных с флегмонами челюстно-лицевой области представляет наибольшие трудности.Гнойно-воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области, как правило являются ургентными, поэтому анестезия строится в зависимости от объема, продолжительности и травматичности операции, состояния больного и проходимости верхних дыхательных путей и может быть в/венная, ингаляционная, а иногда и эндотрахеальная с ИВЛ.
Несколько слов о применении анестезии в амбулаторной стоматологии: это ингаляция анестетика через маску до выключения сознания и выполнение зубоврачебной процедуры (если она кратковременна) и при необходимости продлить обезболивание - после снятия маски проводят инсуфляцию анестетика через носовой катетер (чаще всего закись азота).
Обезболивание при оториноларингологических операциях.
В последние годы общая анестезия все более успешно конкурирует с местной анестезией в этой области. Проведение общей анестезии у этой категории больных требует достаточно большого опыта и высокой квалификации анестезиолога. Своеобразен подход к интубации и переинтубации больного при ларингэктомии и ларингофиссуре.
Специфические анестезиологические проблемы при этих операциях следующие:
1) особенности подведения анестетических смесей при операциях в полости рта и на дыхательных путях;
2) обеспечение свободной проходимости дыхательных путей больного (постоянная аспирация крови и слизи);
3) создание "сухого" (бескровного) операционного поля при некоторых операциях.
Подготовка больных к операции должна учитывать длительность воспалительных процессов, прием глюкокортикостероидов, операции по поводу рака гортани у ослабленных пожилых больных, подвергавшихся лучевому и химиотерапевтическому лечению.
Премедикадия не отличается от общепринятой в анестезиологии. Безусловно, требуется назначение атропина в обычной дозе. Применяют седуксен, дроперидол, промедол или их комбинации.
Для введения в наркоз наиболее часто применяют барбитураты короткого действия. Для поддержания анестезии хорошо зарекомендовал себя фторотан, изофлюран, севофлюран с закисью азота и кислородом, НЛА и различные модификации атаральгезии. У детей показано применение кетамина (кеталара), что определяется отсутствием у него депрессорного влияния на дыхание и сердечно-сосуди- стую систему. Кроме того, с помощью кеталара можно начать анестезию с введения препарата в/м непосредственно в палате (7-8 мг/кг).
Применение мышечных релаксантов не отличается от других хирургических вмешательств. При общей анестезии с интубацией трахеи во время сравнительно коротких операций удобнее применять ручную управляемую вентиляцию. Это позволяет лучше координировать манипуляции анестезиолога и хирурга. При длительных и травматических хирургических вмешательствах предпочтение следует отдать автоматической ИВЛ. В ряде случаев при операциях по поводу сильно кровоточащих тканей (опухоли, гемангиомы и др.), когда локализация опухоли такова, что интубация через рот невозможна и связана с риском кровотечения, вначале накладывают трахеостому, а затем интубируют через трахеостому и проводят ИВЛ.
Тонзилэктомия - одна из наиболее распространенных операций в оториноларингологической практике. У детей при тонзилэктомии или адено-тонзилэктомии более целесообразна общая анестезия, ибо выполнение этой операции при местной анестезии наносит большую психическую травму ребенку. Выгоды интубации трахеи у детей значительно превышают недостатки.
Методика анестезии у детей. Снотворные накануне операции назначаются только старшим детям. За 30-40 мин до поступления в операционную в/м вводят седуксен из расчета I мг на год жизни ребенка и атропин по 0,1 мг на год (но не более 0,5 мг). Можно ввести вместо седуксен, дроперидол (0,25 мг/кг ) или кеталар.
Введение в наркоз. Дыхание самостоятельно через маску наркозного аппарата смесью закиси азота с кислородом (2:1 или 3:1). Постепенно добавляют к газовой смеси фторотан, изофлюран, севофлюран, начиная с небольшой дозы (0,1 об. %). После утраты сознания производят венепункцию и вводят 5-10 мг седуксена, 30-40 мг сукцинилхолина. При тонзилэктомии выполняют назотрахеальную интубацию; если же предполагается адено-тонзилэктомия то интубируют через рот. У детей старше 10 лет введение в наркоз выполняют с помощью 1% раствора тиопентал-натрия. Общая доза до 12 мг/кг.
Поддержание анестезии - с помощью закиси азота с кислородом (2:1). Миорелаксанты, как правило, больше не вводят, и при восстановлении самостоятельного дыхания проводят вначале вспомогательную вентиляцию, затем переводят больного на самостоятельное дыхание. После окончания операции, тщательного гомеостаза и туалета носоглотки прекращают подачу закиси азота. После полного восстановления адекватного спонтанного дыхания и пробуждения ребенка удаляют интубационную трубку и катетер из носового хода.
При операциях в полости носа, на носовой перегородке и раковинах предпочтение отдают эндотрахеальной анестезии с ИВЛ. При оперативных вмешательствах на придаточных пазухах и в полости носа, помимо надувной манжетки, необходима тампонада глотки влажным марлевым тампоном. Этим предупреждаются попадание крови в желудок и послеоперационная рвота.
Операции в области уха. Вводный наркоз и интубация не отличаются от обычно применяемых в анестезиологии. Выбор анестетика диктуется следующими соображениями:
1) область уха не является шокогенной зоной и поэтому возможно проведение поверхностного наркоза;
2) к моменту окончания операции должно быть полное восстановление сознания и защитных рефлексов;
3) необходимость применения электроаппаратуры в операционной исключает употребление взрывоопасных анестетиков.
Этим требованиям наиболее отвечают закись азота в комбинации с кислородом (2:1 и 3:1) и фракционное введение по ходу операции барбитуратов или НЛА. Эта методика требует релаксантов и ИВЛ.
Операции на гортани. Производить ларингэктомию при злокачественных опухолях (часто одновременно с удалением лимфоузлов шеи) и некоторые пластические операции по поводу стеноза гортани лучше всего под общих эндотрахеальным обезболиванием с ИВЛ. При больших опухолях и стенозе гортани, когда невозможна интубация, необходимо предварительно произвести наложение трахеостомы.
Большое значение имеет техническая сторона ведения общего обезболивания: выбор трахеостомической трубки, способ ее фиксации и присоединения к наркозному аппарату. Желательно использовать армированные трубки, не меняющие просвет при перегибе. При отсутствии армированной трубки могут быть применены металлическая или резиновая трахеостомические канюли с надувной манжеткой или укороченная обычная интубационная трубка, которую на уровне раны соединяют конектером с адаптером наркозного аппарата.
Вводный наркоз 1% р-р тиопентала натрия, седуксена, сукцинилхолина. Поддержание наркоза закисью азота с кислородом и НЛА, можно тиопентал натрия дробно. С окончанием операции должно восстановиться спонтанное дыхание и сознание. Тщательная аспирация из трахеи и бронхов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1.Берлин А.Э., Мещеряков А.В. Наркоз и дозирование анестетиков. М. 1980.
2.Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. М. 1984.
3.Дамир Е.А., Гуляев Г.В. Основы практической анестезиологии. М. 1967.
4.Дарбинян Т.М. Руководство по анестезиологии. М. 1973.
5.Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М. 1984.
6.Э.Морган Клиническая анестезиология 2. С.-Петербург. 2000.
3.1.66.
ТЕМА: ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
Дата добавления: 2014-12-27; просмотров: 1328;