Почечная ангиография. При гидронефрозе в артериальной фазе ангиографии внутрипочечные артерии оказываются растянутыми и смещенными к периферии вокруг расширенной почечной лоханки

При гидронефрозе в артериальной фазе ангиографии внутрипочечные артерии оказываются растянутыми и смещенными к периферии вокруг расширенной почечной лоханки. Как сама почечная артерия, так и аорта могут быть оттеснены в сторону значительно расширенной лоханкой. Интерлобарные артерии смещаются в виде широких арок над сохранившимися ветвями больших чашечек. Сужение почечной артерии и ее основных ветвей обусловлено не только их растяжением, но и атрофией. Атрофия почечной паренхимы при гидронефрозе может оказаться сильно выраженной (рис. 139, 140).

Рис. 139. Транслюмбальная почечная ангиограмма. Мужчина 38 лет. Левосторонний гидронефроз в терминальной стадии. Нефрэктомия.

Рис. 140. Левосторонний гидронефроз, обусловленный периуретеритом и добавочным сосудом.

а — экскреторная урограмма; б — транслюмбальная почечная ангиограмма; истончение сосудов левой почки. Большая аркадная сосудистая тень вокруг расширенной лоханки. Сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента нижней ветвью почечной артерии. Пластическая операция на лоханочно-мочеточниковом сегменте по Герцену-Альбаррану с резекцией добавочного сосуда. Выздоровление.

Помимо определения калибра почечной артерии и ее внутрипаренхимных ветвей, необходимо установить количество сохранившейся почечной паренхимы, что возможно по результатам нефрограммы. Знание степени ширины внутрипочечных артериальных ветвей является весьма существенным, поскольку атрофия при гидронефрозе начинается с почечной паренхимы и, следовательно, в первую очередь поражаются внутриорганные сосуды. Количество функционирующей почечной паренхимы легко определяется по данным нефрограммы. В зависимости от стадии и вида гидронефротической трансформации, наблюдается либо очаговая атрофия паренхимы и соответствующее расширение почечного синуса, либо атрофия диффузная. Неравномерное по отдельным зонам почки уменьшение тени контрастного вещества или неравномерная васкуляризация, а также наличие втяжений или западений на поверхности почки могут быть расценены как признаки пиелонефрита.

В венозной фазе ангиографии тень почечной вены может оказаться смещенной таким же образом, как и почечная артерия.

Почечная ангиография применяется главным образом тогда, когда необходимо бывает решить вопросы оперативной тактики, выбора органосохраняющей пластической операции или нефрэктомии.

Почечная ангиография позволяет весьма точно обнаружить добавочные почечные сосуды, их число и локализацию, место отхождения их от аорты, а также зоны почечной паренхимы, питаемые ими. По данным Olsson (1962), почти у половины больных гидронефрозом, которым была произведена почечная ангиография, имелись множественные артерии. Указанная частота совпадает с данными других исследователей (Anderson, 1953; Edsman, 1954) и нашими наблюдениями.

Значение добавочной артерии в каждом случае гидронефроза варьирует. Нередко течение гидронефроза таково, что добавочные сосуды, как причина его, могут быть исключены. В других случаях сосуд может проходить близко к месту сужения лоханочно-мочеточникового сегмента. В таких случаях, как правило, сосуд располагается вблизи почечной артерии, проходит по периферии дилятированной лоханки и перекрещивает лоханочно-мочеточниковый сегмент. Сосуд обычно узок, натянут и может вызывать поперечный дефект наполнения, обнаруживаемый на пиелограмме. Решение этой задачи может быть облегчено результатами ангиографии с одновременной урографией, производимых у больного в одной и той же позиции.

Окончательное суждение о связи между добавочной артерией и почечной лоханкой удается получить при интерпретации артериограммы, наложенной на урограмму. При этом удается установить, является ли добавочный сосуд причиной гидронефроза.

Иногда плотность тени на нефрограмме может быть уменьшена в той части паренхимы, которая питается натянутой добавочной артерией. Даже если артерия проходит вдоль края расширенной почечной лоханки, не обязательно считать, что этот сосуд является причиной гидронефроза либо что он частично повинен в его развитии. Иногда натянутая добавочная артерия может вовсе не нарушать пассаж мочи из лоханки. Много чаще такой сосуд является дополнительным фактором, а не основной причиной гидронефроза, вызванного сращениями между лоханкой и мочеточником, а также значительными изменениями в стенках мочеточника. Иногда невозможно бывает решить даже во время операции, в какой степени добавочная артерия ответственна за обструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента. По данным Boijsen (1959) и Olsson (1962), более чем у половины больных добавочные сосуды не вызывали гидронефроза. У больных, у которых добавочный сосуд вызывал гидронефротическую трансформацию, он располагался вентральнее лоханки. У этих больных добавочная артерия всегда отходила на расстоянии 40 мм от места отхождения от аорты основной почечной артерии. Критерии, говорящие о роли добавочных сосудов в этиологии гидронефроза, следующие: добавочная артерия направляется в каудально-латеральном направлении к нижнему полюсу почки; артерия отходит в 40 мм от главной почечной артерии; при отсутствии деформации лоханочно-мочеточникового сегмента с противоположной стороны добавочный сосуд может являться причиной обструкции, тогда как в противном случае обструкция добавочным сосудом является лишь вторичной, либо добавочный сосуд не имеет отношения к стенозу.

Добавочные вены, сопровождающие артерии, могут принимать участие в обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, в то время как добавочная артерия может не иметь в этом отношении доминирующего значения. Если операция показывает, что добавочная артерия вызывает обструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента, то артерию следует не пересекать, а переместить таким образом, чтобы она не вызывала нарушения пассажа мочи.

Исправленный ход добавочного сосуда может быть проверен после операции ангиографией. Если операция успешна, то нефрограмма покажет, что почечная паренхима, питаемая добавочным сосудом и имевшая до операции пониженную плотность тени, теперь имеет нормальную картину.

Проводимая после пластических, реконструктивных операций по поводу гидронефроза контрольная рентгенография показывает, что лучшие отдаленные результаты отмечаются у тех больных, у которых обструкция была обусловлена целиком или главным образом добавочным сосудом. Исчезновение или значительное уменьшение дилятации чашечно-лоханочной системы в таких случаях — явление частое. Напротив, у больных со стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента другого происхождения, у которых была выполнена пластическая операция, регрессия дилятации менее выражена.

Итак, экскреторная урография и почечная ангиография в их комбинации позволяют иметь наилучшие представления о распространенном, обструктивном процессе в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Наоборот, при очаговом стенозе этого сегмента лучшие диагностические данные наблюдаются при ретроградной пиелографии.