Экскреторная урография.

Если пассаж мочи из верхних мочевых путей нарушен незначительно, то экскреторная урография, произведенная через 15—20 минут, отчетливо устанавливает дилятацию чашечно-лоханочной системы и столь же хорошо информирует о функциональной способности почки. При интермиттирующем гидронефрозе в периоде ремиссии экскреторная урография может показать лишь незначительное отклонение от нормы, тогда как исследование во время обострения болей, обусловленного острым нарушением оттока мочи, может показать значительное расширение лоханки и ухудшение экскреции контрастного вещества. Объясняется это острым внезапным повышением внутрилоханочного давления.

Если больной отмечает, что у него возникают боли при приеме большого количества жидкости, что может быть следствием усиления в этот момент секреторно-экскреторной функции почки, то в случае, когда необходимо произвести урографию, целесообразно перед этим исследованием дать ему выпить побольше жидкости. Такой прием увеличивает экскреторную функцию почки и, следовательно, усиленную секрецию с мочой контрастного вещества, что обеспечивает появление на урограмме теней достаточной плотности. Этот метод исследования Olsson (1962) назвал “водно-нагрузочной урографией”. Известны случаи, когда прием больными 1000л—1500 мл воды перед урографией позволял установить на урограмме значительно выраженный гидронефроз, тогда как ранее обычная урография не выявляла этого. Olsson с успехом применял метод “водно-нагрузочной урографии” в начальных стадиях гидронефроза для оценки состояния лоханочно-мочеточникового сегмента.

Хорошие контрастные снимки у больных гидронефрозом удается получить при нарушенной динамике опорожнения лоханки и мочеточника, но при наличии хорошей почечной функции. В таких случаях по мере накопления контрастного вещества интенсивность тени лоханки и мочеточника постепенно нарастает, и через 1—1% часа изображения становятся более резкими, нежели на предшествующих снимках.

Изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте весьма демонстративно могут быть выявлены при помощи рентгенокинематографии. В начальных стадиях гидронефроза узкое лоханочно-мочеточниковое соединение периодически с неправильным ритмом расширяется до обычного нормального просвета, но только на весьма короткое время. Этим убедительно демонстрируется в таких случаях особая роль функционального фактора в генезе гидронефротической дилятации.

С. И. Финкельштейн (1958), используя метод урокимографии, показал, что при гидронефротической трансформации и гидроуретере может иметь место нормальная или даже усиленная сократительная способность лоханки и мочеточника и в тех случаях, когда поперечник последнего расширен до 15 мм и более. Следовательно, в определенных стадиях гидроуретера и гидронефроза наблюдается не атония мочевых путей, не пассивное миогенное их расширение, а активная, тоногенная их дилятация.

Сужение лоханочно-мочеточникового сегмента, устанавливаемое пиелографией или урографией, часто является двусторонним. При этом сужение оказывается не одинаковым с обеих сторон. Оно может быть значительным на одной стороне и легким на другой.

При оценке состояния функции почечной паренхимы должны учитываться следующие условия. Если экскреция контрастной мочи хорошая, то это указывает на вполне удовлетворительную, хотя и не обязательно нормальную почечную функцию. Если экскреция плохая или совсем не обнаруживается, то это может быть обусловлено временно наступившим высоким внутрилоханочным давлением, снижающим секрецию мочи. Как только внутрилоханочное давление приходит к норме, секреторная и экскреторная функция почки восстанавливается. Однако нарушение секреторной и экскреторной функции почки может быть обусловлено глубоким поражением почечной паренхимы, либо являться следствием длительного весьма высокого внутрилоханочного давления, или, наконец, результатом инфекционно-воспалительного процесса в самой почке. В таких случаях урография не дает достаточных признаков для диагностических суждений. Об этом следует помнить при сравнении результатов функционального состояния почки в предоперационном периоде и спустя некоторое время после операции.

Экскреторная урография не в состоянии установить, является ли потеря функции почки временной или постоянной. А. Я. Абрамян (1956) считает, что если в начальной стадии гидронефроза экскреторная урография предоставляет исчерпывающие данные для функциональней и морфологической диагностики, то в отношении этиологической диагностики она значительно уступает ретроградной пиелографии.

Иногда на экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах приходится наблюдать так называемый краевой псоас-симптом. Это — сравнительно ранний признак дилятации лоханки и верхней трети мочеточника, обусловленный снижением их нервно-мышечного тонуса. Постольку этот симптом имеет большое диагностическое значение, остановимся на нем более подробно.

Краевой псоас-симптом (Rand psoas-symptom). При этом симптоме тень лоханки по наполнении ее контрастной жидкостью оказывается резко ограниченной с медиальной стороны латеральным краем поясничной мышцы. Это ограничение имеет строго прямую линию, идущую параллельно m. psoas, слегка в косом направлении (рис. 135, 136, 137, 138).

Рис. 135. Экскреторная урограмма. Мужчина 34 лет. 6 лет назад произведена правосторонняя нефрэктомия по поводу инфицированного гидронефроза. Краевой псоас-симптом слева.

Рис. 136. Ретроградная пиелограмма. Краевой псоас-симптом.

Рис. 137. Экскреторная урограмма. Правосторонняя пиелоэктазия. Краевой псоас-симптом.

Рис. 138. Ретроградная пиелограмма. Женщина 39 лет. Остаточные явления хронического воспаления ретроперитонеальной клетчатки после перенесенного сакроилеита. Периуретерит. Пиелоэктазия. Краевой псоас-симптом. Хронический пиелонефрит.

Для гипотонии верхней части мочеточника также характерен этот симптом. В таких случаях на рентгенограмме видна тень мочеточника, которая соответственно латеральному краю поясничной мышцы прерывается в виде косой ровной линии, точно обрезанной ножницами. Ниже этой линии тень мочеточника не видна или она очень слаба, так как контрастное вещество успело выделиться в пузырь.

Эта пиелографическая картина была известна давно, но лишь Hutter в 1930 г. дал объяснение указанному признаку, отображающему гипотоническое состояние верхних мочевых путей.

Медиальная стенка лоханки, как известно, граничит с латеральным краем m. psoas. При потере лоханкой эластичности она, прилегая внутренней своей поверхностью непосредственно к краю поясничной мышцы, не ложится на нее своим выпуклым краем, как это свойственно почечной лоханке, обладающей нормальным тонусом. При краевом псоас-симптоме (в положении больного на спине) поясничная мышца образует своего рода препятствие для гипотонической лоханки, сдавливая ее.

Наличие краевого псоас-симптома характерно для гипотонии лоханки и мочеточника; этот признак указывает на снижение тонуса, ослабление эластичности верхних мочевых путей.

Атония характеризуется полным угасанием или потерей тонуса мочевых путей, поэтому при ней и не наблюдается указанного симптома. Совершенно доказуемым этот симптом считается тогда, когда он выявляется на нескольких экскреторных урограммах. Он отмечается и тогда, когда большее количество мочи, содержащей контрастное вещество, уже оттекло в мочевой пузырь.

Краевой псоас-симптом может быть выявлен и при ретроградной пиелографии, но при условии, чтобы лоханка не оказалась сильно растянутой контрастной жидкостью.

Наши наблюдения показывают, что вполне достаточным при обычных пиелографических исследованиях является введение в лоханку 6 мл высококонцентрироваиного контрастного раствора. При таком введении небольшого количества контрастной жидкости в лоханку гипотония последней легко может быть выявлена наличием краевого псоас-симптома.

Некоторые авторы (Hutter, 1934; Stimpfl, 1938, и др.), обнаруживая на экскреторных урограммах больных краевой псоас-симптом, не могли выявить его, производя этим же больным ретроградную пиелографию непосредственно или вскоре после

экскреторной урографии. Знакомясь детально с их работами, легко убедиться, что при ретроградной пиелографии лоханка оказывалась слишком сильно наполненной контрастной жидкостью, т. е. имело место переполнение верхних мочевых путей. Это обстоятельство позволит нам уяснить, почему приведенные авторы без достаточных оснований отказались от использования ретроградной пиелографии для выявления краевого псоас-симптома.

Краевой псоас-симптом часто приходится наблюдать непосредственно или вскоре после устранения закупорки камнем верхних мочевых путей. Существовавшая в результате такой закупорки дилятация лоханки и мочеточника сопровождается обычно значительным ослаблением их тонуса. Восстановление нервно-мышечного тонуса верхних мочевых путей в одних случаях наступает быстро, в других — медленно, требуя порой значительного времени.

Наши наблюдения показывают, что краевой псоас-симптом наблюдается преимущественно справа, притом у женщин чаще, чем у мужчин.

В каких случаях и при каких заболеваниях имеет место гипотония верхних мочевых путей, выявляющаяся краевым псоас-симптомом? Наши наблюдения показывают, что чаще всего это наблюдается:

1. при беременности и преимущественно с правой стороны;
2. при нарушенном пассаже мочи по мочевым путям, особенно по мочеточнику, и чаще всего при обтурирующем конкременте, периуретерите и др.;
3. иногда при наличии хронического неспецифического воспалительного процесса в верхних мочевых путях;
4. как следствие рефлекторных влияний на тонус верхних мочевых путей при воспалительных заболеваниях придатков матки, параметрия, при пельвеоперитоните, простатите, сперматоцистите.

Можно в этом отношении провести некоторую аналогию с воспалительными процессами прямой кишки или органов малого таза, при которых имеет место рефлекторное ослабление тонуса анального сфинктера. Нам неоднократно приходилось наблюдать краевой псоас-симптом и на здоровой стороне при тяжелых поражениях противоположной почки (далеко зашедшие стадии гидронефроза, пионефроз, односторонняя сморщенная пиелонефротическая почка и др.). На основании тщательного исследования этих больных мы склонны объяснить указанный феномен рефлекторными влияниями со стороны больной почки. Затем этот симптом с правой стороны нам приходилось наблюдать у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, а также при хроническом панкреатите. Интересно, что после резекции желудка, предпринятой у 3 больных по поводу язвенной болезни желудка, этот краевой псоас-симптом исчез.

Иногда у больных наблюдается двусторонний краевой псоас-симптом, при этом обычно с какой-либо одной стороны он бывает выражен интенсивнее, чем с другой. При сниженном тонусе чашечно-лоханочной системы иногда приходится наблюдать другой признак — симптом горизонтального уровня жидкости (Fey, Truchot, 1944; Narath, 1951). Он выявляется в вертикальном положении больных на экскреторной урограмме или ретроградной пиелограмме в виде теней с горизонтальным уровнем контрастного вещества, которое, имея высокий удельный вес и не будучи хорошо растворено в лоханочной моче, опускается на дно дилятированных чашечек и лоханки.

В нормальных условиях при сохраненном тонусе лоханки и чашечек как симптома “горизонтального уровня жидкости”, так и “краевого псоас-симптома” не бывает, поскольку сокращения чашечек и лоханки приводят к смешению высококонцентрированной контрастной жидкости с мочой, находящейся в лоханке. Поэтому не прав Ribbing (1936), когда он отвергает диагностическое значение этих признаков на том основании, что контрастному веществу, имеющему больший удельный вес, чем моча, присуще погружаться в наиболее глубокие отделы полостей почки, не смешиваясь с мочой. Ribbing (1934) считает недостаточное смешивание контрастного вещоства с мочой причиной краевого псоас-симптома и видит в этом признаке только физический процесс, считая, что это явление присуще вообще нормальным мочевым путям. Однако достаточно известно, что нормальные мочевые пути обладают сократительной функцией, обеспечивающей сравнительно быстрое смешение двух жидкостей, находящихся в них, в чем мы повседневно убеждаемся при выполнении урографических исследований. Вот почему с мнением Ribbing (1934) согласиться нельзя. Краевой псоас-симптом есть признак патологический.

Динамическое наблюдение за краевым псоас-симптомом, являющимся анатомическим выражением сниженного тонуса верхних мочевых путей, в каждом отдельном случав имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение.

Интерпретируя данные рентгенологического исследования, врач должен учитывать и то влияние, которое оказывают различные степени повышенного секреторного и внутрилоханочного давления и его продолжительность на результаты экскреторной урографии. Имея это в виду, Olsson (1962) справедливо подчеркивает, что в тех трудных диагностических случаях, когда необходимо точно установить количество функционирующей паренхимы, знать ее резервные возможности, следует прибегать к почечной ангиографии.