Техники применимые в остеопатическом лечении.

Кокцидиния - довольно часто встречающийся симптом, но патологических признаков в копчике и крестцово-копчиковом суставе практически в половине случаев не наблюдается. Многие из этих случаев считались психогенными, возможно, некоторые из них действительно таковы, но в основном данное явление - результат поражения нижнего поясничного диска центральной протрузией, вызывающей раздражение копчикового нерва и напряжение в filum terminali, в результате чего боль ир-радиирует в область копчика.

Следует сметить, что травмы копчика зачастую передают удар и нарушения в поясничную область. Там, где присутствуют значительные местные признаки крестцово-копчикового нарушения, поясничный отдел следует исследовать очень внимательно, чтобы не оказаться в заблуждении, что вся боль возникает только в копчике.

При обследовании копчика для лучшей пальпации применяется ректальное исследование, это также дает возможность удостоверится в отсутствии патологии в анусе, прямой кишке и матке. В ходе этого мы тестируем флексию, экстензию и ротацию в крестцово-копчиковом суставе, одновременно пальпируя связки таза на болезненность. Обычно в крестцово-копчиковом суставе возможны только флексия и экстензия, а ротация и латерофлексия - между сегментами копчика. В момент ректальной пальпации можно легко перевести палец и пропальпировать сакро-туберальные связки, если наслаивается крестцово-подвздошное поражение. Следует пропальпировать на болезненность и анально-копчиковое тело. Если ректальная пальпация не произведена, можно получить достаточно много информации от наружной пальпации, определяя точное место болезненности, прощупывая латеральное, переднее или заднее смещение.

Другой полезный тест в положении на животе: положить ладонь на область копчика и, надавливая вверх, ощутить, насколько копчик выступает через массу мягких тканей ягодичных мышц. Если при этом выявляется боль, то вероятно, что и положение сидя тоже будет вызывать боль в копчике. Обычно ректальное исследование делается на боку, но легче определять симметричность копчика по отношению к крестцу и тазу на животе. Более того, если необходимо перейти к манипуляции, нет необходимости менять положение пациента.

К копчику прикрепляются три мышцы, копчиковая и levator ani, которые при сокращении слегка наклоняют копчик в суставе. К копчику прикрепляются также несколько волокон большой ягодичный мышцы. Мы их можем использовать позже при лечении. Сгибая ногу в колене и тазобедренном суставе и отводя до конца бедро, мы натягиваем большую ягодичную мышцу, и пальпация копчика в этом положении дает информацию о его мобильности. Такой же рычаг, образованный нижней конечностью и используемый против надавливания на копчик, можно применять для его мобилизации (см. с. 246).

АТЛАС ТЕХНИК. МАНИПУЛЯТИВНЫЕ техники, описанные в этой главе, разделены на три категории: техники на мягких тканях, артикуляционные и специальные техники. Каждая имеет свою роль в остеопатическом лечении. В предисловии было отмечено, что манипуляции являются лишь частью широкого структурного остеопатического подхода к лечению организма, и термины «манипуляция» и «остеопатия», «манипулятивное лечение» и «остеопатическое лечение» не являются синонимами. Манипулятивное лечение - изолированная процедура, при которой не учитывается базовая остеопатическая концепция (структура определяет функцию), однако врач-остеопат может использовать манипулятивные техники как часть остеопатического лечения. При механо-структурном подходе лечение не является остеопатическим.

Пациент с капсулитом плеча может быть проманипулиро-ван остеопатом и хирургом абсолютно одинаковым образом, но плечо является лить частью тела, и остеопат обследует все тело и лечит весь организм для полного выздоровления. Таким же образом пациент с нервной диспепсией может быть пролечен врачом щелочными порошками и седативными препаратами, но остеопат обследует среднегрудной отдел позвоночника на предмет механических нарушений, которые предрасполагают к функциональным нарушениям пищеварения.

Вернемся к вопросу техник. Техники на мягких тканях очень похожи на те, что используются физиотерапевтами и отличаются лить в деталях и применении. Массаж в остеопатии имеет своеобразное значение, он считается подготовительной процедурой перед артикуляцией и специальными манипуляциями, а не самодостаточным самостоятельным методом.

В процессе работы над учебником я планировал сделать отдельные главы для трех типов техник и обнаружил, что лучше их описать в том порядке, как они обычно применяются при проведении остеопатического лечения. Другими словами, мы начинаем лечение, работая на мягких тканях, затем переходим к артикуляции и, если есть необходимость, заканчиваем специфической манипуляцией.

АРТИКУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ. Вторая категория техник - артикуляция суставов - прерогатива остеопатии. Другие манипулятивные школы, хиропрактика и «костоправство», мало пользуются этим очень ценным методом: при правильном его применении зачастую нет необходимости в специфических манипуляциях. Более всего он подходит в ситуациях, когда специфические манипуляции нежелательны или полностью противопоказаны. Большинство врачей, терапевтов и хирургов даже не имеют понятия, что подразумевают эти манипуляции. Представления среднего врача о манипуляциях это насильственные грубые движения в суставе во всех направлениях с пациентом под анестезией. Это ужасная процедура, и неудивительно, что манипулятивное лечение имеет плохую репутацию и врачи выступают против нее. В такой концепции манипулятивного лечения следует винить хирургов-ортопедов. По ошибке врачи думают, что остеопаты делают то же самое. Это весьма далеко от действительности. Большинство времени при остеопатическом лечении посвящено артикуляционным техникам, которые составляют пассивные движения, плавные и ритмичные, для постепенного растяжения спазмированных мышц, связок и капсул.

Это скорее убеждающее лечение, чем насильственное. Делается попытка растянуть сустав во всех присущих ему направлениях движения и убедиться, что движения, которые активно не совершаются, также свободны. Например, абдукция и аддукция в коленном суставе не совершаются, но пассивный элемент этих движений существует, так как без них нормальная флексия и экстензия не были бы полными и свободными, и потому так важно тестировать и лечить этот пассивный объем движений.

Растяжение мягких тканей является не просто задачей, но и основной целью артикуляционных движений. Попеременным натяжением и сдавлением мышц, связок и капсулы мы стимулируем мощную циркуляцию в суставе. Минутная артикуляция коленного сустава стимулирует приток крови намного лучше, чем любое физиотерапевтическое воздействия. Другим словами, артикуляционные техники имеют огромное значение в остеопатическом лечении и могут применяться при таких состояниях, как остеоартриты, спондилолизис, спондилолистез и т. п., где специфические манипулятивные техники будут противопоказаны.

Остеопаты обучены показаниям и противопоказаниям для различных категорий манипулятивных техник. Очень жаль, что медицинская среда знает столь мало об этом аспекте манипулятивного лечения. Даже среди врачей, интересующихся манипу-лятивной терапией, этот момент, как правило, упускается. Они знакомятся с техниками на мягких тканях и специфическими манипуляциями, но имеют малое представление о ценности пассивных неспецифических движений.

Так же как и техники на мягких тканях, артикуляционные техники зачастую являются подготовкой к специфическим манипуляциям, и остеопатическое лечение может состоять в основном из работы на мягких тканях, затем артикуляции соответствующего сустава или суставов (артикуляция главным образом применяется на определенной области, нежели на определенном суставе), и в конечном счете применяется специфический толчок для устранения фиксации сустава или неправильного положения. Последовательность применения методик может меняться в зависимости от случая или состояний: может быть достаточно одного или двух методов, но в большинстве случаев после массажа и мягких техник, когда капсула пораженного сустава растянута, применяется специфическая манипуляция. Когда сустав подготавливается массажем и артикуляцией к специфической манипуляции, мы думаем, что лечение более эффективно, так как здесь меньше побочных явлений и эффект более длительный. Иногда желательно или даже необходимо провести несколько сеансов артикуляций и техник на мягких тканях перед попыткой специфического лечения. Это относится к случаям, когда пациент напряжен или имеется воспалительный компонент, и несколько таких сеансов приводят к тому, что пропадает какая-либо необходимость использовать усиленные движения.

ТЕХНИКИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. Перед тем, как описывать техники мягких тканей, давайте определим цели. Мы лечим (а) мягкие ткани как подготовительный этап к дальнейшей работе на близлежащих суставах или (б) нарушения в самих мягких тканях. Последнее имеет не столь частое применение, методы перечислены ниже:
(1) Ингибиция. Ингибиция, или глубокое постоянное давление, применяемое на брюшко мышцы в момент максимальной релаксации больного. Для улучшения расслабления начало и прикрепление мышцы максимально приближаются, и пациент укладывается в соответствующее положение. Конечно же, больному должно быть удобно. Совершенно очевидно, что расслабление невозможно, если что-то тыкает, натянуто или впивается в пациента.

Убедитесь, что ей удобно, спросив ее об этом. Многие больные мирятся с неудобством, думая, что это специально для их же блага, и не станут отмечать этого! Получив максимально возможное расслабление пациента, надавливайте на необходимую мышцу или группу мышц плоскостью большого пальца, или пальцами, или основанием ладони. Начинать надавливание надо медленно, постепенно увеличивая усилия до определенного уровня. Это давление должно быть адекватно для пациента, его удерживают около минуты, пока не почувствуется расслабление мышцы. Давление следует убавлять постепенно, и после короткой паузы оно может быть переменным в том же месте или на близлежащем участке мышцы. Постепенное начало и постепенное ослабление давления важно для предупреждения нежелательной стимуляции, частично из-за того, что мы лечим мышцы в полусокращенном состоянии и они и так возбуждены.

Для такого возбужденного состояния мышцы нижеописанная разминка будет неуместной, так как это будет чрезмерно стимулировать. Фактически, если в состоянии спазма размять мышцы, они еще больше сократятся и усугубят симптоматику, вместо того, чтобы облегчить ее. Не всегда возможно почувствовать расслабленные волокна мышц под пальцами, но вы наверняка почувствуете удовлетворение, когда это произойдет. Состояние спазма в мышце иногда может быть столь значительным, что даже ингибиция будет слитком возбуждающей, в таких случаях тепло и покой в оптимальном положении расслабления являются единственным лечением, которое приведет к определенному облегчению.

(2) Разминка. Этот метод используется для мышц, находящихся в хроническом сокращенном состоянии, в которых произошли определенные структурные изменения. Предполагаемый эффект увеличение циркуляции в мышце. При данном лечении характерно появление розового румянца на коже в области размятой мышцы. Другой целью является растяжение мышцы. Пациент укладывается в положение, растягивающее мышцу, после чего по направлению поперек мышечных волокон применяются медленные, уверенные и ритмичные давления на мышцу. Не следует тереть мышцу или кожу, кожа и мышца должны двигаться вместе с основанием ладони, кончиками пальцев или большим пальцем. Иногда используется движение «к себе» и «от себя», из прямого растяжения руки могут вернуться в круговой или овальный «толчок». Порой необходимы короткие движения вдоль кожи, но мы никогда не должны тереть кожу. В большинстве случаев обе руки используются вместе для усиления, чтобы движение было более плавным и ритмичным.

СПЕЦИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЫШЦ. Растяжение. Мышцы нуждаются в растяжении, когда они укорочены по каким-либо причинам, таким как пассивность, спастические состояния, врожденные контрактуры. Примерами являются: сокращение после долгих иммобилизаций в шинах, спастика при гемиплегии и локомоторной атаксии, болезнь Литтла, контрактуры при косолапости и кривошее, укорочения из-за аномалий скелета, поясничный лордоз, короткая нога, сколиоз. Мышцы могут быть укорочены без видимых причин, как при укорочении икроножных мышц и задней группы мышц бедра. Надлежащие фасции и связки могут быть укорочены, как при контрактуре Дюпиетрена и pes cavus. Во всех этих случаях необходимо медленное устойчивое растяжение в продольном напряжении мышцы. Многое из вышеперечисленного - хронические плохо поддающиеся терапии состояния, и успех в лечении будет ограниченным. Локализованные мышечные спазмы имеют место при так называемых фиброзитах. Неизменно источником возбуждения является сустав, сегментарно соединенный с мышцей, и при лечении необходимо иметь дело с причиной «фиброзита». Однако когда «фиброзиты» имеют место длительное время, в мышцах происходят местные изменения, и даже после устранения основной причины в мышце остается фокальная точка возбуждения. В таких случаях лучше применять глубокие фрикции.

Глубокие фрикции. Находим локальную контрактуру и надавливаем поперек на себя и от себя в болезненном месте. Этот метод также хорош при болезненных и укороченных связках, мытттечно-связочных переходах. Идея заключается в стимуляции притока крови к пораженным тканям - такие ткани обычно плохо снабжаются кровью, и это является возможным объяснением столь частых неприятностей в связке надостной мышцы, gala aponeurotica, ахилловой связке, связке общего разгибателя пальцев и т. д.

Постукивание и сдавливание. Постукивание и сдавливание хорошо применять при фиброз-но-жировых узелках в ягодичной мышце; целью является разорвать ограничивающую мембрану и освободить жировую ткань. Другой областью применения является ганглий на запястье или оболочках связок пятки. Разрыв ганглия зачастую разрепшт состояние, но это не значит, что не может быть рецидива.

Петриссаж (Petrissage). Петриссаж, или покалывание и сжатие мышц и надлежащей жировой клетчатки, - полезная техника при работе с болезненными жировыми отложениями внутри и над мышцами, так называемыми пенникулитами, при которых мы находим пучки волокон, идущие под прямым углом от кожи к фасции и мышцам, разделяя таким образом жир на секции. Если ткани сжимать, на коже появляется «румянец». Эти ткани имеют плохое кровоснабжение, и грубая обработка, такая как сжатие, разминка, надавливание, вызовет местное повреждение тканей и посредством местного гистаминового эффекта достигается лучшее кровоснабжение. Удивительно, как после нескольких таких сеансов твердые, рыхлые и неравномерные ткани становятся мягкими, гладкими и безболезненными.

Эфлюраж (Efflnrage). Эфлюраж - это термин, обозначающий поглаживание кожи для увеличения венозного и лимфатического оттока, он такой же, как в ортодоксальном массаже. Только в определенных местах применения он имеет остеопатический подход и особое значение. К примеру, эфлюраж можно применять по направлению вниз и в стороны от переносицы через щеку к углу челюсти, а затем вдоль переднего края ключично-сосцевидной мышцы. Это хороший способ улучшения венозно-лимфатического оттока от глаз, носа и головы, в частности, он применим при застоях в этих областях.

Шея. МЕТОДЫ ТЕХНИК НА МЯГКИХ ТКАНЯХ. Пациент лежит на спине, голова полностью расслаблена на низкой подушке. Тонкая подушка используется с целью оставить для рук достаточно места, чтобы свободно работать. Стоя за пациентом, оператор располагает руки с обеих сторон шеи, пальцами - на заднебоковых мышцах шеи. Оператор мягко оттягивает мышцы вверх и вниз, растягивая и расслабляя их в сторону от остистых отростков, все время следя, чтобы пальцы не скользили по коже.

Пациент лежит на спине, оператор стоит слева, расположив правую руку на ее лбу, в то время как левая рука находится на правой стороне шеи, пальцы расположены латерально от остистых отростков. Оператор оттягивает на себя левую руку, в то время как правая ротирует мягко голову в противоположную сторону и поддерживает напряжение. Эти движения следует делать медленно и ритмично, координируя действия обеих рук так, чтобы правая рука ротировала голову в сторону от оператора и в то же время левая оттягивала мышцы от остистых отростков. При таком движении шея пациента медленно ротируется в обе стороны. Сначала левая рука больше подтягивает, и шея ротируется влево, затем правая больше отталкивает, и шея ротируется вправо.

Ритм движения создается попеременным подтягиванием и отталкиванием обеих рук. В то время, как правая рука отталкивает, левая должна поддерживать некоторое напряжение, когда же левая рука подтягивает, правая поддерживает напряжение.

(3) Расслабление. Для расслабления глубоких субокципитальных мышц пациент принимает то же положение, что и ранее. Оператор стоит у изголовья, поднимает голову пациента вверх в некоторую экстензию и укладывает макушку головы на свой живот. Это положение приближает начало и прикрепление мышц, облегчая оператору их разминку, растягивание и расслабление.

Пациент сидит на стуле лицом к столу, попросите ее положить руки на кушетку, опереться на нее и положить лоб на предплечья. Стоя сразу за пациентом или чуть в стороне, оператор имеет возможность обеими руками расслабить все мышцы от затылка до верхней грудной области. Могут быть использованы большие пальцы отдельно или в комбинации с остальными