Нижний грудной отдел

При работе с поражениями в нижнем грудном отделе можно использовать локти как рычаги (как это было в среднем грудном отделе при ограничении наклонов вперед с пациентом на спине), но по мере продвижения вниз это становится все более сложным. Частично причина заключается в том, что рычаги становятся длиннее и пациенту гораздо сложнее расслабиться, порой тяжело привести пациента достаточно вперед для создания напряжения в нижних суставах. Как бы то ни было, основным движением в нижней грудной области является ротация, и ограничение ротации встречается здесь довольно часто. При высвобождении ротации зачастую высвобождается и ограничение наклона вперед. Поэтому при работе с нижней грудной группой мы стараемся использовать комбинированные движения, а не простые наклоны вперед и назад.

Перед тем как разбирать комбинированные техники, давайте вспомним нормальные движения в этой области, учитывая эффект наклона вперед и назад на оппозиционную блокировку фасет.

Вспомним, что в шейном отделе ротация сопровождалась латерофлексией в одну сторону, независимо от того, вперед или назад наклонена шея. Это не так в пояснично-грудном отделе позвоночника. Только при наклоне вперед T-L область ведет себя как С область. При наклоне назад или нейтральном положении латерофлексия и ротация происходят в разные стороны.

К примеру, если мы сначала наклонимся вперед в T-L области, а затем наклонимся вправо, тела позвонков ротируются вправо, но если мы сначала прогнем Т L область назад, а затем наклонимся вправо, тела позвонков ротируется влево.

Это происходит для того, чтобы стало возможным скольжение фасет по отношению друг к другу. Если мы специально будем двигать позвоночник противоположно описанным вьтттте направлениям, мы сталкиваем фасеты и создаем то, что мы называем оппозиционной блокировкой. Этот метод блокирования хорош при манипуляциях, когда нам надо сконцентрировать силы и контролировать ненужную подвижность в близлежащих суставах.

Поэтому есть два способа достижения блокировки оппозицией фасет в T-L области. Из положения наклона вперед нам надо вводить латерофлексию и ротацию в разные стороны, тогда как из положения наклона назад следует производить латерофлексию и ротацию в одну сторону. Эти моменты приведены ниже в описании специфических техник в Т L области.

Несмотря на то что эти примечания хороши для нижнего грудного и поясничного отделов, поясничные суставы гораздо более ограничены в диапазоне движений по причине сагиттальной формы фасет, в то время как в грудном отделе они в основном во фронтальной плоскости. Поэтому проще добиться блокировки фасет в поясничной области, чем в грудной. Таким образом, при грудных манипуляциях нам необходимо в большей мере использовать фиксацию пальцами и толчок, нежели при поясничных. Другими словами, локализовать силы не так-то просто в нижнем грудном отделе, и это отражено в техниках.

Более того, гибкость нижних грудных суставов такова, что сложно добиться блокировки оппозицией фасет, и все. что мы зачастую можем использовать, - это блокировка натяжением связок. Если учитывать вышеописанные моменты по поводу комбинированных движений в нижнем грудном отделе (из

Рис. 85

наклона вперед латерофлексия и ротация имеют место в одну сторону, тогда как из наклона назад или нейтрального положения - в разные), то должно быть положение весьма незначительного наклона вперед, когда латерофлексия почти чистая, и нет ротации ни в одну, ни в другую сторону. Точно так же в незначительной флексии ротация - почти чистое движение. В положении небольшого наклона вперед могут быть проведены наиболее удовлетворительные манипуляции в данном отделе. В этом небольшом наклоне вперед мы не можем локализовать силы при помощи латерофлексии; мы используем чистую ротацию как воздействующую силу, организуя ротацию так, что максимальный поворот проходит через сустав с ограниченным движением, с которым мы имеем дело. Этот тип техник будет описан ниже, но сначала обратим внимание на некоторые методы, использующие блокировку фасет:

(1) Ограничение ротации влево. Рис. 85

Пациент укладывается на правый бок при ограничении ротации влево; находясь к ней лицом, согните и приведите к груди левое бедро и колено пациента, фактически до точки, где ощущается нарастание напряжения в тканях в ограниченном суставе.

Затем подтяните правую руку пациента, чтобы вывести вперед правое плечо. Отведите левое плечо назад, чтобы ротировать туловище вниз до ограниченного сустава. При наклоне вперед для получения фасетного блока нам нужно произвести латерофлексию и ротацию в разные стороны. Поэтому нужно ввести некоторую латерофлексию вправо, для чего мы подкла-дываем несколько подушек под бок пациента так, чтобы создать максимум латерофлексии в области ограниченного сустава. Заключительной коррекцией является увеличение ротации плеча назад и таза - вперед. Так как в данной области не так просто получить оппозицию фасет, нам необходимо для улучшения локализации сил применять значительное надавливание пальцами на остистые отростки.

(2) Ограничение ротации Т11-Т12 влево. Рис. 86

Вышеописанную технику можно модифицировать с использованием наклона назад вместо наклона вперед в подготовительной позиции, но латерофлексия и ротация должны происходить в том же направлении для получения достаточной блокировки фасет в оппозиции. Для ограничения ротации, скажем, Т11-Т12 влево, техника заключается в следующем:

Уложите пациента на правый бок и встаньте перед ней. Согните ее бедро и колено настолько, чтобы было комфортно (не сгибая позвоночник); ее левое колено должно покоиться на краю стола. Затем подложите подушки под ее правое плечо, чтобы латерофлексия была максимальной в Т11-Т12. Если верхний край стола поднимается, вы можете использовать это для создания латерофлексии. Следующее: ротация влево достигается отведением левого плеча пациента назад (как указано выше) и приведением таза вперед. Оба предплечья оператора участвуют в движении: левое покоится на левой грудной области пациента, а правое - на левом подвздошном гребне. В этом положении пальцы обеих рук оператора способны сильно надавить на остистые отростки позвонков Тп и Т12.

Рис. 86

Коррекция достигается увеличением ротации и дополнительным давлением пальцев на остистые отростки при попытке ротировать остистый отросток Тп влево, а остистый отросток Т12 вправо.

(3) Ограничение ротации Tg-Tg вправо. Рис. 87

Пациент сидит на столе со скрещенными руками. Оператор сзади фиксирует левый поперечный отросток Тя гороховидной косточкой левой руки. Он проводит свою правую руку через правое плечо пациента, укладывая свою аксилярную область на ее плечо.

Оператор продевает свою правую руку через грудь и левую аксилярную область пациента. Пальцы обеих рук оператора направлены друг к другу и по возможности складываются в замок. Оператор должен стоять вплотную к пациенту, сильно

Рис. 87

фиксируя левый поперечный отросток Ts позвонка. Затем оператор наклоняет пациента вправо, надавливая на правое плечо своей правой аксилярной областью, сгибая пациента так. чтобы максимальная латерофлексия имела место в области Т8-Т9. Далее он поворачивается бедрами по оси так, чтобы привести пациента в наклон назад и ротацию вправо. В этом положении наклона назад, латерофлексии вправо и ротации вправо пациента просят расслабиться и положить голову на правое плечо оператора. Коррекция затем производится резким толчком левой рукой на левый поперечный отросток Ts по направлению вверх в комбинации с увеличением ротации. Важно, чтобы наклон туловища назад не был чрезмерным, иначе фасеты защемятся и суставы натянутся. Для придания большей устойчивости и силы оператор укладывает свой левый локоть на свою левую подвздошную ость.

Рис. 88

(4) Ограничение ротации Tg-Ty вправо. Рис. 88 Альтернативная техника в положении сидя комбинирует ротацию и латерофлексию в противоположные стороны с наклоном вперед. Встаньте за спиной сидящего пациента, сложившего кисти на шее. Оператор укладывает левый большой палец на остистый отросток T9, расположив остальные пальцы вдоль левых нижних ребер. Затем он продевает свою руку под ее правой аксилярной областью, захватывая ее левую руку. В этом положении он наклоняет ее туловище вперед до пораженного уровня Т8-Т9. Затем, наклоняя пациента влево для получения максимальной латерофлексии в Т8-Т9 и поворачивая тело вправо, левым большим пальцем ощущаем, как нарастает напряжение на уровне Т8-Т9. Коррекция производится путем увеличения ротации против фиксирующего давления левого большого пальца оператора на T9.

Рис. 89

(5) Ограничение ротации Т9-Т11 влево. Рис. 89 Эта техника использует положение незначительной флексии с чистой ротацией в качестве основной силы; как было ранее упомянуто, в этой области есть момент между нейтральным положением и полной флексией, где нет вторичной латерофлексии, которая следует за первичной ротацией.

При ограничении ротации слева, скажем, на Тю-Тц, пациент укладывается на правый бок. Оператор - напротив, слегка подтягивает правое плечо пациента вперед и производит ротацию до уровня Тю отведением левого плеча назад; используя свое левое предплечье против грудной области, он надавливает правым предплечьем вперед на ее правую подвздошную ость. Левое колено и бедро пациента были предварительно слегка согнуты, чтобы получить некоторое высвобождение в нижнем грудном и поясничном отделах до уровня Тп. Используя оба

Рис. 90

предплечья, оператор может свободными пальцами рук дополнительно надавливать на остистые отростки, подталкивая остистый отросток Тю вправо и остистый отросток Тп влево.

(6) Ограничение ротации Гю 7 // влево. Рис. 90

Используется тот же принцип, что и в методе (5). Пациент садится, кладет свою левую руку на шею; оператор стоит сзади, продевает свою левую руку через образованный треугольник и кладет левую кисть на ее левую кисть на шее. Это дает возможность оператору использовать мощный рычаг при ротации влево.

Затем он кладет свой большой палец на остистый отросток Тп и использует его как точку опоры. Затем оператор производит ротацию вниз до уровня Tю, создавая при этом легкий наклон туловища вперед.

В данной технике нелегко удержать пациента в правильном сидячем положении. Для предотвращения соскальзывания вперед желательно прибегнуть к помощи ассистента, чтобы он поддерживал колени, или же пациент может сесть на кушетку верхом.

(7) Ограничение латерофлексии

Чистое ограничение латерофлексии необычно в нижнем грудном отделе, в среднем грудном отделе латерофлексия практически отсутствует из-за ребер, таким образом, техники для высвобождения ротации в нижнем грудном отделе используются и при ограничениях латерофлексии.

Мы также используем артикуляцию для высвобождения латерофлексии в этом отделе (см. рис. 70 и 74).

Техника Мак Манаса. Пациент лежит на животе, ноги пристегнуты для фиксации, нижний лист стола выдвигается так, чтобы ось латерофлексии была под уровнем нижнего грудного отдела; лист стола отводится из стороны в сторону с одномоментным сильным надавливанием на остистые отростки большими пальцами таким образом, чтобы рычаг ног и давление большими пальцами производили максимальную латерофлексию в ограниченном суставе.