Грудная клетка. (1) Растягивание лестничных мышц

ТЕХНИКА НА МЯГКИХ ТКАНЯХ ДЛЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

(1) Растягивание лестничных мышц

Растягивание лестничных мышц - важная подготовительная процедура для коррекции ограничений 1-го и 2-го ребер, но этот метод противопоказан, если есть нарушения в плечевом сплетении, при которых тракция плечевого сплетения вызывает боль. Пациент лежит на спине, оператор стоит у изголовья, поддерживает голову пациента в области затылка, скажем, левой рукой, после чего он правой рукой фиксирует ее правое плечо. Оператор растягивает лестничную мышцу путем латерофлексии головы влево, при этом удерживая плечо справа (см. рис. 39, с. 121).

Рис. 91

(2) Разминка лестничных мышц

Так как плечевое сплетение ограничивается передней и средними ножками лестничных мышц, очевидно, что появляется необходимость разминки этих мышц, когда у пациента наблюдается раздражение плечевого сплетения или нервных корешков. В любом случае, когда эта область имеет тенденцию болезненности, необходимо расслабить лестничные мышцы путем латерофлексии шеи в сторону, на которой вы работаете, по возможности мягко и осторожно.

(3) Ингибиция

Ингибирование, или глубокое давление на лестничные мышцы, порой является единственным уместным методом для

оператора. Г олова пациента должна быть наклонена в сторону пораженного ребра, и глубокое постоянное давление производится большим пальцем (см. на с. 105 детали техники ин-гибиции).

(4) Растягивание левых межлопаточных мышц. Рис. 91

Пациент лежит на правом боку, лицом к оператору, который наклоняется над ее левым плечом и удерживает его левой рукой: ладонь - над дельтовидной областью, пальцы - на лопатке. Правая согнутая рука оператора поддерживает левую согнутую руку пациента под локоть, кисть остается свободной для воздействия на межлопаточные мышцы. В этом положении весь левый плечевой пояс может быть повернут или растянут вверх или вниз. Пальцы оператора захватывают позвоночный край лопатки для контроля за движением и растягиванием, особенное внимание обращается на ромбовидные и трапециевидные мышцы, а также мышцы, поднимающие лопатку.

(5) Грудные мышцы

В целях воздействия на грудную группу мышц пациента следует уложить на спину; оператор, захватив кисть пациента, полностью разгибает руку, чтобы растянуть грудную мышцу.

(6) Межреберные мышцы

Индивидуальные межреберные мышцы могут быть доступны только путем локализованной работы пальцами между ребер. Там, где произошел спазм межреберных мышц, необходимо проработать все расстояние от грудины до реберного угла. Пересечение Seratus magnus и брюшных мышц часто требует тщательного внимания. Грудные железы и лопатки мешают сосредоточиться на верхних ребрах.

АРТИКУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ ДЛЯ РЕБЕР

(1) Артикуляция спереди. Рис. 92

Пациент лежит на спине, оператор стоит с правой стороны, захватывает ее правую кисть левой рукой и натягивает

Рис. 92

руку вверх, одновременно правой рукой фиксируя передние края правых ребер. Чтобы зафиксировать нижнее из двух ребер, оператор может использовать ребро ладони и мизинец правой руки или большой и указательный пальцы, или кончики пальцев, расположив их между ребрами. Чтобы усилить растяжение и разделение ребер, следует попросить пациента глубоко вздохнуть, и оператор синхронизирует свое усилие с моментом полного вдоха.

(2) Артикуляция сзади. Рис. 93.

Пациент - на животе, лицом влево. Оператор стоит у изголовья, захватывает левую руку над локтем, натягивает ее до

полного отведения и, немного ослабив, покачивает ее локоть. Оператор фиксирует каждое ребро по очереди большим и указательным пальцами, или выступом тенара большого пальца у угла нижнего ребра. В этом положении можно производить достаточно мощное растяжение в каждом межреберном промежутке, используя рычаг широчайшей мышцы спины, в частности на нижних ребрах.

(3) Латеральная артикуляция. Рис. 94

Пациент - на правом боку, оператор - к ней лицом, левой рукой захватывает ее левый согнутый локоть, растягивает плечо до полного отведения и фиксирует каждое ребро по сред-

Рис. 94

ней аксилярной линии правым большим пальцем и выступом тенара большого пальца.

(4) Поднимание. Рис. 95

Пациент лежит на спине, оператор - слева от стола. Он поднимает левую руку пациента до полного отведения и удерживает ее своей левой аксилярной областью. В этом положении оператор продевает обе руки под лопаткой пациента. Теперь кончики пальцев оператора надавливают вверх на углы (верхних) левых ребер пациента, и это координируется с натяжением руки вверх и в сторону.

Для эффективного и комфортного выполнения техники оператору следует слегка согнуть ноги в коленях. Данная техника не характерна для поднимания средней секции ребер.

(5) Пружинить. Рис. 96

Пациент ложится на живот, оператор встает коленями на стол так, что голова пациента оказывается между его коленями, и наклоняется, чтобы расположить основания ладоней на углах ребер, пальцы укладываются латерально поперек лопаток и стенки грудной клетки.

Пациент делает глубокий вдох, оператор во время выдоха переносит вес своего тела вперед и осторожно пружинит ребра (его локти при этом полностью разогнуты); целью является

Рис. 96

создание разделительного натяжения в реберно-позвоночных суставах.

(6) Артикуляция. Рис. 97

Пациент сидит, руки скрещены на шее в замок. Оператор стоит лицом к ней, слегка справа, и, фиксируя бедрами ее правое колено для предотвращения соскальзывания, обхватывает ее под руки, положив свои руки по обе стороны позвоночника и производя надавливание на углы ребер; кончики пальцев уложены вдоль ребер вътттте ограничения.

Затем он может производить руками латерофлексию и экстензию туловища, тем самым вызывая движение ребер.

Рис. 97

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РЕБЕРНЫЕ ТЕХНИКИ

В целях применения техник ребра удобно разделять на три группы: 1-е и 2-е ребра, 3 9-е и 10 12-е ребра, так как из-за действия различных механических факторов для каждой группы применим определенный тип силы. К 1-му и 2-му ребрам прикрепляются лестничные мышцы, 10, 11 и 12-е, в отличие от ребер средней группы, прикреплены к одному позвонку вместо двух.

Как было описано во второй главе, ребро может ограничиваться в движениях из-за спазма в межреберных мышцах или вместе с нарушением в межпозвоночных суставах. Большинство единичных реберных поражений - это приближение: нижнее ребро приближается к верхнему, и ребро кажется вывернутым таким образом, что его нижний край выступает больше.

Рис. УЬ

Это предполагает положение относительного вдоха и, следовательно, ограниченного выдоха, что следует учитывать при применении специфических разделительных техник. При обнаружении ограниченного на вдохе поражения следует сделать толчок в точке максимального выдоха в целях увеличения объема выдоха. При поражении ограничение вдоха мы находим, что ребро имеет тенденцию приближаться к нижнему ребру и фиксироваться в положении относительного выдоха. Такое поражение следует корригировать на высоте вдоха. На практике это различие является утончением техники, и разделяющие толчки применяются как в точке полного вдоха (толкая вверх верхнее ребро), так и в точке полного выдоха (толкая нижнее ребро вниз). Основная цель - высвободить движение в межпозвоночных и реберных суставах, и если межреберные мышцы не фиброзировались и не укоротились, то относительное положение двух ребер будет восстановлено.

Специфические техники для 1-го и 2-го ребер

(1) Приподнятое 1-е левое ребро. Рис. 98

Пациент - на животе, подбородоком на средней линии стола, оператор - у изголовья; его левая гороховидная косточка -на углу 1-го левого ребра пациента. Оператор кладет правую ладонь на левую щеку пациента, располагает пальцы поперек ее уха и черепа. Г олова пациента наклонена вправо и повернута влево для блокировки шейного отдела. Коррекция производится увеличением толчка левой рукой вниз и вперед против стабилизирующего эффекта правой руки.

(2) Приподнятое 1-е правое ребро. Рис. 99

Пациент сидит, оператор стоит за спиной. Он кладет лучевой край указательного пальца на угол 1-го ребра, а левую руку - на лопатку пациента и поворачивает ее голову влево, наклоняя шею вправо, достаточно используя ротацию, лате-

рофлексию и наклон назад для блокировки шейного отдела и приведения локализованных сил к 1-му правому ребру.

Правый локоть оператора должен быть достаточно высоко, чтобы он смог произвести толчок вниз и вперед указательным пальцем на реберно-позвоночный сустав.

(3) Приподнятое 1-е правое ребро. Рис. 100

Пациент лежит на животе, уложив подбородок так, чтобы шея была в экстензии. Оператор - с левой стороны от пациента, укладывает свое левое возвышение гипотенора четко на 1-е правое ребро пациента, а правую руку проводит под своим левым предплечьем так, чтобы правая ладонь и пальцы ложились на правую сторону головы и шеи пациента.

Таким образом, голова пациента повернута вправо и наклонена влево. Коррекция заключается во внезапном увеличении экстензии и латерофлексии правой рукой оператора и резким толчком левой. Руки оператора находятся в оппозиции, что усиливает воздействие каждой из них. Следует произвести тесты в

Рис. 101

различных положениях подбородка с целью удостовериться в наличии натяжения и правильного объема латерофлексии.

Специфические техники для средней группы реберных поражений

В средней группе ребер (3-9-е) мы можем использовать дыхание как вспомогательный элемент при коррекции. Ребра ограничиваются на вдохе или выдохе. При ограничении на вдохе нам следует прибегнуть к помощи пациента и высвободить ограничение вдоха в положении максимального вдоха.

И наоборот, при ограничении выдоха следует производить коррекцию в точке максимальную выдоха.

(1) Ограниченное на вдохе 6-е левое ребро. Рис. 101

Пациент - на животе, оператор - справа, расположив гороховидную часть левой кисти на углу 6-го ребра напротив нижнего края. Гороховидная часть правой кисти покоится на пра-

Рис. 102

вом поперечным отростке 6-го грудного позвонка, пальцы направлены к стопам. Давление производится левой рукой к голове вверх, правой - вертикально вниз, после чего следует короткий быстрый толчок одновременно в оба направления обеими руками.

Для коррекция поражения ограничения на выдохе следует поменять руки: правая покоится на верхнем крае 6-го ребра, а левая - на поперечном отростке 6-го грудного позвонка, сила направляется вниз к стопам через ребро и вертикально вниз на поперечной отросток.

(2) Техника для 6-го левого ребра. Рис. 102

Альтернативный метод с пациентом на спине. Руки пациента скрещены на груди так, чтобы кисти обхватывали противоположенные плечи, локти один на другом вместе. Оператор стоит, левой рукой перекатывает пациента несколько на себя, упирая крепко сжатый правый кулак выпуклостью тенора

Рис. 103

вверх и костяшками на кушетку под углом 6-го ребра. Оператор склоняется над пациентом, захватывает ее локти левой рукой и перекатывает пациента от себя, пока не почувствует вес ее корпуса сбалансированным на своем сжатом кулаке. Небольшое увеличение давления вертикально вниз грудью и рукой произведет разделение в 6-м реберно-позвоночном суставе. (В момент разделения кулак можно слегка повернуть на костяшках, чтобы по необходимости направлять пораженное ребро вверх или вниз.)

(3) Ограничение на выдохе 5-го левого ребра. Рис. 103

Пациент - на спине, положив левую руку за шею или на правое плечо, локоть - примерно на уровне угла 5-го ребра. Оператор с правой стороны. Используя рычаг ее локтя, перекатывает ее к себе, так что углы ребер становятся видными с левой стороны. Оператор укладывает свою правую выпуклость тенора на угол 5-го ребра, и использует это как фиксированную точку для произведения разделительной нагрузки между 4-м и 5-м левыми ребрами. Левая рука и грудь оператора ис-

Рис. 104

пользуются для произведения толчка вниз на левую руку пациента на высоте выдоха, который ранее был ограничен.

Такая же техника используется при ограничениях на вдохе, но толчок вниз производится на высоте вдоха. Пациент может сильно выдохнуть во время толчка, но, так как выдох является лишь частью дыхательного процесса, все будет хорошо!

Положение левого локтя пациента является подготовительным моментом в вышеописанной технике; незначительно изменяя положение, мы пальпируем и находим момент нарастания напряжения в углу ребра.

Поражения ребер нижней группы

В нижней группе ребер (10, 11 и 12-е) мы имеем дело со свободно двигающимися костями. В дополнение к типам движений «ручки насоса» и «ручки ведра», здесь имеет место чисто латеральное движение, и головки ребер соединяются только со своими позвонками и их поперечными отростками. Они не соединяются с двумя телами позвонков, как вышележащие ребра. Более того, в пояснично-грудной группе позвонков движения

Рис. 105

настолько свободны, что ребра двигаются так же свободно, вторично по отношению к движениям туловища. Последнее ребро фиксируется мышцей quadratus lumborum, и весьма необычны здесь иные ограничения, кроме ограничения на вдохе.

(1) Техника для 12-го ребра. Рис. 104

Пациент — на животе. Оператор — слева, правой рукой захватывает правую бедренную область пациента (удобен захват, при котором пальцы обхватывают переднюю верхнюю подвздошную ость). Оператор кладет основание левой ладони на угол пораженного ребра, используя его как фиксированную точку, поворачивает нижнюю часть туловища вправо путем приподнимания правой стороны таза. Левая рука оператора толкает пораженное ребро вверх и наружу. На самом деле производится расширение между ребром и поперечным отростком. В этой технике применение дыхания с толчком не обязательно, но при возникновении сложностей толчок следует производить на высоте выдоха.

Рис. 106

(2) Ограничения на выдохе. Рис. 105

Пациент лежит на правом боку, ее левая рука захватывает верхний край кушетки, левая нога покоится за правой. Это значительно разделяет в натяжении нижние левые ребра. Оператор - лицом к пациенту, использует обе руки для фиксации и толчка пораженного ребра, кончики больших пальцев вместе с выпуклостью тенора располагаются вдоль всего ребра в меж-реберье. Пациент выполняет глубокий вдох, и при максимальном натяжении толчок направляется назад для преодоления фиксации.

(3) Ограничения на вдохе. Рис. 106

Пациент располагается как в технике (2). Оператор находится сзади от пациента, укладывает свои большие пальцы вдоль нижнего края пораженного ребра. В точке максимального вдоха толчок направлен к голове для преодоления фиксации.

Рис. 107

(4) Реберно-позвоночные поражения. Рис. 107

Пациент - на правом боку, левая рука лежит сверху, а левая нога - за правой. Оператор располагает свою правую руку на левом подвздошном гребне, наклоняется над пациентом так, чтобы его левая выпуклость гипотенора легла на пораженное ребро; левый локоть оператора направлен в противоположную сторону так, чтобы можно было произвести толчок на ребро вверх и вперед. Таз стабилизируется правой рукой. Это можно использовать при поражениях как на вдохе, так и на выдохе.

(5) Ограничения на выдохе. Рис. 108

Пациент сидит. Оператор стоит сзади и просит ее положить левую руку на шею, он кладет свое согнутое колено на стол справа, подпирая правую сторону ее тела. Затем оператор наклоняется вперед через левую аксилярную область пациента и

Рис. 108

продевает свою правую руку через ее согнутый левый локоть спереди назад, затем через нижнюю часть шеи правой рукой захватывает ее правое плечо. Теперь он в удобном положении для наклона пациента вправо через свое левое бедро, что значительно растягивает нижние левые ребра. Раздвинутые большой и указательный пальцы левой руки оператора укладываются на пораженное ребро, и толчок производится вниз для высвобождения ограниченного на выдохе поражения.