Крестцово-подвздошный сустав

Конечно, объем движений в этих суставах небольшой (см. приложение), и так же, как и другие суставы позвоночника, они могут быть гипермобильными или гипомобильными. Так как в тазе важна стабильность, более легким нарушением является гипомобильность, но оба нарушения могут вызывать симптоматику.

Следующим моментом после обследования таза с точки зрения уровня крестца является исследование крестцово-под-вздошных суставов на подвижность (с. 89), а затем - прослеживание клинической картины симптомов нарушения в данных суставах. Если у пациента наблюдаются симптомы гипер-мобильности, лечение должно состоять из адекватной поддержки, упражнений, и, если необходимо, рекомендуются скле-розирующие инъекции в связки для искусственного укрепления. Принудительные манипуляции в суставе или суставах в таких случаях абсолютно противопоказаны, хотя очень часто проводятся - фактически, повторяющиеся манипуляции на этих суставах являются причиной их гипермобильности. Ошибка здесь в начальном обследовании, когда диагноз ставится в основном позиционный, без уделения достаточного внимания тестам на подвижность.

Для адекватной поддержки крестцово-подвздошных суставов необходим пояснично-крестцовый тип корсета с мощным широким ремнем, проходящим вокруг всего таза, снабженный мощной застежкой, чтобы сустав хорошо поддерживался.

Гипермобильность в любом суставе является результатом перерастяжения эластичных тканей в связках и капсуле сустава. Нормальный тонус в связках зависит от естественного раздражения и переменной нагрузки - они перерастягиваются при грубом перерастяжении или при постоянной нагрузке. Там, где эластичные ткани перерастянулись или потеряли свой нормальный тонус, для их восстановления необходим отдых в течение нескольких месяцев.

Контролируемые мягкие безболезненные растяжения являются естественным и полезным стимулом для мягких тканей, поэтому применение артикуляционных техник полезно при лечении гипермобильности крестцово-подвздошных суставов.

Артикуляционные техники полезны также и при гипомобильности в суставах, но в этом случае движения должны быть

\'Л

шш

Рис. 133

сильными, насколько это возможно, для получения максимального растяжения.

АРТИКУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ НА КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОМ СУСТАВЕ

(1) Пружинить. Рис. 133

Уложите пациента на живот, тазом на мягкую подушечку, наклонитесь над пациентом, держите локти прямо и производите пружинящее надавливание одной рукой на верхушку крестца, а другой - на заднюю часть крыла подвздошной кости. Это создает торсионное натяжение в крестцово-подвздош-

Рис. 134

ных суставах. Скручивание в противоположную сторону получается путем накладывания одной руки на основание крестца, а другой - на седалищные бугры.

Во время выполнения этой техники иногда появляется маленький щелчок, который означает, что были достигнуты оба эффекта: артикуляция и раздвижение сустава.

(2) Артикуляция. Рис. 134

Пациент - на спине, встаньте от нее справа и согните ее правое колено и бедро, захватив колено правым предплечьем и областью груди. Это оставляет свободной вашу правую руку, чтобы подложить ее под правую ягодицу и захватить седалищ-

Рис. 135

ный бугор. Затем захватите левой рукой правую подвздошную ость пациента и производите ротацию правой тазовой кости, пытаясь использовать крестец как ось на уровне S2.

(3) Артикуляция. Рис. 135

Пациент - на спине, правая нога свисает с края стола, вызывая разгибание бедра и торсию в противоположную по сравнению с предыдущей техникой сторону. Встаньте справа, правая рука может быть расположена на бедре пациента, чтобы отводить бедро дальше в экстензию, а левая рука увеличивает ротацию вперед правой подвздошной кости на крестце.

Рис. 136

(4) Артикуляция. Рис. 136

Правое согнутое колено пациента захватывается правой рукой оператора. Затем поворачивайте подвздошную кость внутрь или наружу, сильно приводя и отводя согнутое правое бедро, тем самым добиваясь артикуляции в крестцово-под-вздошном суставе. Левая рука оператора покоится на столе, пальпируя относительное движение в момент манипуляции.

(5) Артикуляция (см. рис. 27)

Пациент - на спине, оператор стоит справа. Он загибает ее правое колено и бедро на краю стола таким же способом, как это было описано в тесте на подвижность в крестцово-под-вздошном суставе. Правое согнутое колено пациента может

Рис. 137

удерживаться правым бедром оператора, и его правая рука надавливает на ее правую подвздошную ость назад, а левая рука надавливает на седалищный бугор вперед.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ ДЛЯ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫХ СУСТАВОВ

Гипомобильный крестцово-подвздошный сустав может вызывать симптоматику, если в нем имеется позиционное нарушение, поэтому в плане применения лечебных техник следует учитывать позиционный компонент поражения.

(1) Поражение ротация назад справа. Рис. 137

Пациент - на животе, встаньте с левой стороны и правой рукой поднимите ее разогнутую правую ногу за бедро выше коленной чашечки. Разгибайте и приводите правое бедро правой рукой, одновременно надавливая основанием ладони левой руки на правую заднюю верхнюю подвздошную ость. Удерживая напряжение в суставе разгибанием и приведением, про-

Рис. 138

изведите резкий короткий толчок левой рукой. Удачная манипуляция характеризуется мягким щелчком под левой рукой.

Пружинящие техники, описанные под заголовком «Артикуляция», довольно часто производят щелчки, высвобождая сустав.

(2) Поражение: ротация назад слева. Рис. 138

Пациент лежит на спине, оператор находится справа. Попросите пациента приподняться на руках; вы располагаете согнутое правое колено под ее аксилярную область так, чтобы она уперлась своей правой грудной областью в ваше правое бедро. Правой рукой поддерживайте ее левое плечо. Проденьте руку через левое плечо пациента и далее вниз, через аксилярную область, чтобы захватить левую область ее лопатки. В этом положении вы можете увеличивать прогиб назад в поясничном отделе позвоночника до самых пояснично-крестцо-вых фасетных суставов. Теперь, когда все фасетные суставы

Рис. 139

заблокированы, мы можем произвести толчок в заднюю верхнюю подвздошную ость слева в вертикальном направлении в плоскости суставных поверхностей крестцово-подвздошного сустава.

Если необходима большая степень блокировки фасет в левом ряду поясничных фасетных суставов, мы можем модифицировать вышеуказанную технику дополнительной латеро-флексией и ротацией влево. Для получения латерофлексии нам необходимо плотно привести таз пациента к своей стороне стола и уложить ее стопы по направлению к другой стороне стола. Для получения ротации правой рукой отводим дальше ее левое плечо.

(3) Поражение: ротация назад справа. Рис. 139

Пациент - на левом боку, с подушкой, подложенной под левое плечо для создания латерофлексии вправо; оператор сто-

/

Рис. 140

ит лицом к пациенту, сгибая ее правое колено и бедро, располагая его между своими бедрами таким образом, что правое бедро пациента - в приведении и внутренней ротации для наклона всего таза вверх справа и вниз слева. Это увеличивает латерофлексию поясницы вправо.

Затем ротируйте торс вправо, отводя правое плечо назад правой рукой. Удерживайте поясничный отдел позвоночника разогнутым для усиления оппозиционной блокировки фасет апофизарных суставов на всем протяжении вниз, включая крестцо-во-поясничные суставы. Поясничный отдел и крестец будут действовать как одно целое и обеспечивать твердую основу для манипуляции на правом крестцово-подвздошном суставе. Теперь оператору следует наклониться над пациентом так, чтобы он смог произвести толчок на заднюю верхнюю подвздошную ость по направлению вперед. Локоть оператора направлен от таза так, чтобы запястье было направлено вдоль плоскости сустава.

(4) Поражение ротации вперед слева. Рис. 140

В целях проведения торсионного движения назад в левом крестцово-подвздошном суставе уложите пациента на спину

и встаньте справа. Для создания латерофлексии влево уложите таз пациента ближе к вашей стороне кушетки, а левое плечо к левой, то же самое сделайте с ее ногами, образуя таким образом вогнутость влево в поясничном отделе позвоночника. Затем попросите пациента положить согнутые в замок руки на голову, соединив ее локти вместе. Проденьте вашу левую руку через ее левую руку слева направо так, чтобы вы смогли надавить вашим предплечьем на ее грудь (левую руку вы можете положить на кушетку рядом с правой аксилярной областью пациента). Этот рычаг позволит вам ротировать ее туловище вправо и приводить поясницу во флексию, что имеет эффект блокировки фасет в левом ряду поясничных фасетных суставов. Вы аккуратно фокусируете силы, поясничный отдел позвоночника и крестец становятся единым целым, производите толчок на левую подвздошную кость через переднюю верхнюю подвздошную ость (покрытую для удобства подушечкой), что принудит крестцово-подвздошный сустав к движению.

Рис. 141

Все вышеуказанные техники предназначены для высвобождения крестцово-подвздошного сустава, который блокирован в ротации, но иногда необходимо раздвижение суставов в горизонтальной плоскости.

(5) Техники для раздвижения. Рис. 141

Очень простой метод достижения раздвижения: удобно уложив пациента на бок, подогнуть слегка верхнее колено, спина

- под прямым углом к кушетке. Затем расположите ваше предплечье на ее тазе, прямо ниже подвздошной ости, произведите вертикальный толчок через таз, усиливая его другой рукой. Это будет иметь раздвигающий эффект на оба крестцово-подвздошных сустава, особенно на верхний.

(6) Обратное раздвижение

Раздвижения в обратном направлении можно добиться, уложив пациента на спину и произведя толчки каждую переднюю верхнюю ость. Для получения максимального эффекта скрестите руки и толкайте противоположные подвздошные ости. Так как эти места очень чувствительны, здесь уместно использовать маленькие подушечки.

(7) Раздвижение справа. Рис. 142

Для раздвижения правого крестцово-подвздошного сустава расположите пациента с левой стороны, ее правая нога свисает со стола, колено разогнуто.

Изменяя угол флексии и аддукции бедра, почувствуйте напряжение, которое появляется над правым крестцово-подвздошным суставом, если угол выбран правильно. Затем удерживайте в этом положение правое бедро пациента, уперевшись своим левым бедром о стол, оставьте ее ногу свободно висеть (вес ноги будет помогать при исполнении техники). Теперь подтяните левую руку пациента, чтобы ротировать туловище вниз, до пояснично-крестцовых суставов, для получения определенного уровня оппозиционной фасетной блокировки. Располо-

Рис. 142

жите левое предплечье на правой ягодице пациента и толкайте предплечьем через подвздошную кость для большего раздвижения сустава.

Эта техника непроста, тем не менее получить здесь щелчок достаточно просто. Щелчок обычно происходит в нижних поясничных суставах, так как в них неполная блокировка. Секрет заключается в том, что толчок должен быть коротким и резким. И вы должны быть уверены, что напряжение четко локализуется в крестцово-подвздошном суставе. Эту технику следует использовать при свежих крестцово-подвздошных поражениях. так как она неэффективна при хронических поражениях с мощными адгезиями. Ее использование также небезопасно, если имеется дисковая патология, потому что если силы будут направлены неправильно, недостаточность блокировки фасет не сможет адекватно защитить поясничные суставы.

PllC. 143

Кресп щово-котиковьт сусп гав

Артикуляция крестцово-копчикового сустава может достигаться путем использования рычага большой ягодичной мышцы (см. рис. 143). Пациент лежит на спине, оператор находится слева. Он правой рукой захватывает ее левое согнутое колено под бедро, прямо выше коленной чашечки, четко удерживая ногу между своей грудью и правой рукой. Затем оператор сгибает свои колени, чтобы привести бедро в положение под углом (примерно 90° флексии и отдукции). Это натягивает волокна большой ягодичной мышцы, которая прикрепляется к задней части копчика. Оператор может использовать левый большой палец с левой стороны копчика для усиления растяжения суставов и мягких тканей между копчиком и крестцово-подвздошными связками.

Специфические манипуляции копчика можно производить только через прямую кишку. Я предпочитаю с этой целью укладывать пациента на живот. После аккуратного введения указательного пальца через анальный канал, вы можете загнуть палец вверх, чтобы почувствовать внутреннюю сторону копчиковых суставов. Затем, усиливая большим пальцем и, если необходимо, вторым большим пальцем, вы можете применить принудительную флексию, принудительную экстензию или принудительную ротацию. Любое из этих движений высвободит сустав, но я нахожу, что вначале лучше всего произвести принудительную флексию, а затем - остальные движения.

Иногда копчик смещен латерально, и тогда нам необходимо произвести коррекцию в противоположную сторону, предварительно высвободив суставы во флексии, экстензии и ротации.

Полезно помнить, что, как было ранее сказано в этой книге, много кокцидиний является результатом поражения вышележащих отделов, и следует лечить поясничный отдел позвоночника во всех случаях, когда идентифицируется местная симптоматика вокруг копчика.

Устранить адгезии вокруг копчика не всегда является достаточным, так как они вновь образуются из-за естественной малоподвижности сустава в любом случае, поэтому после манипуляции на копчике следует назначать упражнение для сокращения мышцы, поднимающей анус.

МЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ ДИСКИ

Когда пациент жалуется на острую боль в поясничном отделе после наклона вперед во время надевания обуви и на следующий день или позже появляются симптомы сдавливания нервного корешка и боли по ходу седалищного нерва, то даже из анамнеза можно поставить диагноз «протрузия нижних дисков». Но это не начало заболевания, скорее конец — финальный эпизод в длинной цепи изменений в межпозвоночном диске. Простой наклон вперед без поднятия тяжести или особого напряжения, несомненно, недостаточен для повреждения нормального диска. Для этого должны присутствовать глубокие дегенеративные изменения в диске. Что же привело к финальному эпизоду? Что предрасположило этот диск к повреждению при сравнительно незначительном напряжении?

Существует много предрасполагающих факторов, таких как травма, врожденная аномалия, конституционно слабый хрящ, гормональные и химические нарушения, слабые мышцы, растяжение связок, но я бы сказал, что наиболее важной причиной является компрессионная травма позвоночника. Если спросить пациентов про травмы, они очень часто будут отрицать какие-либо эпизоды травм, но при более тщательном анамнезе, при втором посещении, пациенты вспоминают падения на лестницах или на льду или какие-либо другие травмы, случившиеся много лет назад. Когда окончательно нет никаких травм в анамнезе, у таких пациентов зачастую обнаруживаются короткая нога или косой таз. Начальные травмы или постоянное напряжение при косом тазе приводят к дегенеративным изменениям годы спустя.

Несомненно, пациенты редко представляются с симптомами протрузии диска без предшествующих симптомов: случайного приступа люмбаго или незначительных эпизодов болей время от времени после необычных физических упражнений. Длительность процесса предполагает то, что все, что бы там ни происходило, происходит очень медленно. Это может быть естественным процессом, который просто ускоряется травмой или постоянным напряжением.

Schmorl¹⁵ в исследованиях на 4000 позвоночниках post morten нашел дегенеративные изменения в дисках даже в молодом возрасте. Он пришел к выводу, что эти дегенеративные изменения являются естественным процессом и происходят, к примеру, раньше, чем атеросклеротические изменения в аорте. Он, в частности, находил трещины в пластинках хряща между пульпозным ядром и телом диска, а также описал закупорку мельчайших отверстий в пластинках хряща. Эти отверстия отвечают за проведение жидкости в тканях между костью, телом позвоночника и пульпозным ядром. Это частичное прекращение питания диска может вызвать в нем медленные дегенеративные изменения.

Дегенеративные изменения в тканях вызваны старением и уменьшением в них кровообращения. Был установлен факт, что травмы в суставах (либо одна значительная, либо повторяющиеся незначительные) скорее приводят к ранним дегенеративным изменениям по сравнению с другими суставами того же индивидуума. Логичным является заключение, что результатом травмы является изменение притока крови к травмированным структурам, и дегенерацию было бы сложно объяснить на другой основе.

Поздние патологические изменения в межпозвоночном диске были хорошо изучены, но ранние изменения остаются неизвестными, и нам остается только гадать, что происходит в структуре диска до проявления симптомов. Диск может, к примеру, сравниваться с печенью, в которой ⁴/₅ составляющих тканей могут быть нарушены до того, как появляются симптомы. Тот факт, что в диске нет нервных окончаний, возможно, отвечает за задержку субъективных симптомов, но существуют объективные, клинические признаки изменений в диске и рентгенологические изменения на ранних стадиях, которые можно определить при внимательном обследовании, задолго до явных признаков протрузии диска (мобильные рентгенологические снимки имеют большее значение, чем обычные рентгенограммы (см. с. 60).

Физические признаки изменений в межпозвоночных суставах на ранних стадиях являются, по моему мнению, ранними признаками, которые остеопаты давно определяют и называют остеопатическим спинальным поражениям. Описание физических признаков этого поражения можно найти во второй главе. Я не считаю, что остеопатическое поражение обязательно ведет к протрузии межпозвоночного диска; в конечном счете дегенеративные изменения видны рентгенологически во многих случаях при минимальной симптоматике, но по самой природе остеопатического спинального поражения гипомобильность, напряжение мышц, комплекс рефлекторных нарушений, вызванных этим, — все это, вероятнее всего, влияет на кровоснабжение сустава и фактически на всю пораженную область сегмента. Уменьшение кровообращения приводит к ранним дегенеративным изменениям, а в дальнейшем к спондилезу, сужению межпозвоночных щелей, деформациям тел позвонков с остеофитами, остеоартрозами апофизарных суставов, к про-трузиям и грыжам дисков, грыжам Шморля, сужениям межпозвоночного отверстия, наложениям апофизарных фасет — все это является поздними изменениями дегенеративного процесса в позвоночных суставах. Помимо вовлеченных костных и суставных структур нарушение кровообращения приводит к изменениям в нервах и спинном мозге - миелопатиям и туннельному синдрому, фиброзиту корешков, их сдавливанию раздражением белого и серого вещества¹⁶.

Циркуляция крови в позвоночнике имеет свои особенности: при хорошем артериальном кровоснабжении каждое межпозвоночное отверстие имеет артерию, разветвляющуюся и анастамозирующую, собирающуюся в пять продольных протоков, а система венозного оттока оставляет желать лучшего. В позвоночнике имеются наружное и внутреннее венозные сплетения, последнее соединяются, формируя два передних и два задних продольных протока. Внутренняя сеть вплетается в сети венозных колец, по одной в каждом позвонке между диском и костью. Наружные сети соединяются через базилярные вертебральные вены, которые проходят через тела позвонков, а затем назад, через желтую связку. Здесь имеются также свободные анастомозы, но обычный механизм венозного оттока работа мышц и клапанов не имеет места в позвоночном канале. Фактически в этих венах нет клапанов, а в канале нет мышц - здесь нарушение оттока крови может происходить достаточно легко. На основе этой сосудистой гипотезы Aladar Farkas¹ создал целую теорию болей в пояснице; я не могу согласиться, что, как он предполагает, нарушение венозного оттока является причиной всех болей в пояснице, тем не менее считаю, что это важный фактор не только в обсуждаемых дегенеративных изменениях, но и в механизме существующих симптомов. Обратите внимание, как чувствительна спина к кашлю и напряжениям в острой фазе протрузии диска. Сдавливание югулярных и абдоминальных вен в этих условиях вызывает значительное усиление болей путем увеличения механического давления на нервы, твердую мозговую оболочку и связки.

Для обеспечения адекватного венозного оттока в позвоночнике все межпозвоночные суставы должны свободно двигаться. Любое нарушение движения (основной признак остеопатического спинального поражения) вызывает уменьшение венозного оттока в данной области. Кроме простой гипомобильности, которая пассивно влияет на венозный отток, следует учитывать эффект защитного спазма мышц вокруг сустава. Этого может быть недостаточно для нарушения артериального притока, но, несомненно, достаточно для изменения венозного оттока. Отвлеченно можно заметить, что это наверняка является механизмом многих головных болей - напряжения в малых субокципитальных мышцах достаточно для ухудшения венозного оттока в позвоночных венах и увеличения внутричерепного венозного давления. В последнее время было проведено много исследований, касающихся вопросов влияния шейного спондилеза на спинной мозг и его корешки.

Greenfield¹⁷ считает, что механическая компрессия при спон-дилезе влияет на спинной мозг, косвенно изменяя кровоток передней позвоночной артерии. Sir Russel Brain³ установил такой же механизм. Если эффект косвенный, то, вероятнее всего, он является результатом рефлекторных вазомоторных нарушений в данной области — идея, высказанная остеопатами много лет назад. Смысл в том, что механическое нарушение вызывает рефлекторные вазомоторные и висцеро-моторные нарушения. Большинство авторов сходятся во мнении, что эффект остеопатического поражения вызывается рефлекторно раздражениями рецепторов в органах, суставах, мышцах, связках и окружающих тканях, вовлекаемых при растяжении сустава, что имеет место при остеопатическом поражении. Macdonald и Hargrave-Wilson считали, что существует сомато-висцеральный рефлекс: «В этом случае импульсы, генерируемые в соматических структурах, проявляют себя в висцеральных структурах в виде сосудистых, трофических или мышечных проявлений»¹⁸. Целая глава книги посвящена доказательству существования такого вида рефлексов.

Достаточно распространенным клиническим признаком при ишиалгии, как следствии протрузии дисков, является вазомоторное нарушение в нижних конечностях. Можно лишь констатировать, что происходят механические или рефлекторные нарушения в корешках, которые проходят через межпозвоночные отверстия.

Если происходят вазомоторные нарушения вследствие спинальных нарушений, почему то же самое не может происходит с висцеральными нарушениям? Samson Wright¹⁹ в работе «Прикладная физиология» констатирует: «Значительная разница, установленная между соматической и автономной системой, столь полезная для описания, приводит в заблуждение. Афферентные импульсы из соматических структур могут рефлекторно влиять на висцеральные структуры».

Мы несколько отвлеклись от темы данной главы, но важно то, что соматические нарушения могут вызвать циркуляторные нарушения в спинном мозге как вторичные проявления спондилеза; несомненно, такие же изменения могут иметь место и ранее, в результате механических нарушений, которые предшествуют спондилезу.

Если предшествующие растяжения или компрессионные нарушения приводят к дегенеративным процессам и в конечном счете к протрузнн дисков, лечение этих протрузий следует действительно начинать намного раньше.

Необходимо манипулировать и мобилизировать остеопатические спинальные поражения задолго до того, как они приведут к дегенеративным изменениям, чтобы они не прогрессировали. Если при обследовании позвоночника мы находим области нарушения подвижности или даже единичные поражения, наша обязанность - высвободить ограниченные суставы и убедиться в нормализации движения, насколько это в наших силах. Даже совет Cyriax²⁰, который установил, что небольшие протрузии должны быть манипулированы на ранних стадиях, для предупреждения дальнейших изменений в дисках, является слитком поздним. Если протрузия уже случилась, лучшее, что мы можем сделать, - полечить ее и надеяться, что пациент будет избегать дальнейших физических перегрузок.

Я уверен в том, что протрузия диска может быть иногда восстановлена манипуляцией, но, когда встречается настоящая грыжа, восстановить начальное положение вещества ядра диска манипулятивно невозможно. На этой стадии эмпирически все, что можно достичь манипуляциями, — это попытаться сдвинуть положение корешка и ядра диска, чтобы уменьшить давление на корешок.

Грыжей диска я считаю выпирание фиброзного кольца, достаточное, чтобы надавливать и раздражать заднюю продольную связку и твердую мозговую оболочку без их полного разрыва. В этом случае достаточно фиброзных нитей и задней продольной связки для удержания грыжи от дальнейшего прола-бирования. На этом этапе является возможной репозиция вещества ядра. Это нелегко сделать, и положение весьма двояко, но клинически такие случаи бывают успешными и можно получить очень быстрое улучшение и исчезновение симптомов, несмотря на то что позже они могут рецидивировать. В конечном счете в фиброзном кольце формируется трещина, которая плохо заживает, потому что разорванный хрящ медленно организуется фиброзными тканями. Лучшее, на что мы можем надеяться, это образование фиброзного рубца и создание дополнительной поддержки путем укрепления мышц, окружающих сустав, или использование искусственной поддержки.

Когда пульпозное ядро вышло в спинномозговой канал и вклинивается между корешком и стенками бокового отверстия, манипуляции иногда изменяют такое положение или сдвигают пролабированное вещество в другую сторону, где оно меньше раздражает корешки. Если техника хорошо продумана и достаточно аккуратна, для предупреждения дальнейших повреждений эти попытки вполне оправданны, потому что, грубо говоря, в половине случаев они успешны, но все же пациент должен быть предельно осторожен, и мы надеемся, что пролаби-рованный материал сократится в объеме и будет меньше беспокоить. Пациент в данный момент избежал ляминоэктомии. При необходимости, если наши попытки неудачны, пациент может прибегнуть к хирургическому вмешательству.

МАНИПУЛЯТИВНЫЕ ТЕХНИКИ

Критика манипулятивного лечения при протрузии дисков обоснована в том случае, если оператор думает, что он восстанавливает нарушенный диск, если процедура ведет к дальнейшим нарушениям, если после манипуляции протрузия превращается в грыжу диска. Но оговаривать манипулятивное лечение из-за того, что в одном случае из тысячи пациенту временно стало хуже, на наш взгляд, нецелесообразно.

Нижеописанные техники показали себя вполне безопасными, по крайней мере, на моем опыте, но все же во всех случаях дегенерации (или при подозрении на нее) некоторые из них опасны и их следует избегать.

Дифференциальный диагноз протрузии диска может быть основан на клинических наблюдениях сдавливания корешка. Если нет неврологических признаков, таких как исчезновение рефлексов, потеря силы и нарушение чувствительности, мы относим такие случаи к протрузиям диска, а не к грыжам, — боль может быть местной или отраженной, но здесь присутствует скорее рефлекторное отражение, чем иррадиация боли вдоль одного нервного корешка. Мы привели пример лишь одного признака в дифференциальном диагнозе между протру-зией и грыжей диска, но есть еще множество других признаков и симптомов, которые нужно учитывать. В любом случае учебник техник не место для дискуссии о деталях дифференциального диагноза грыжи диска. Читатель может обратиться за де-

талями к таким ортопедическим книгам, как James Cyriax «Учебник по ортопедической медицине», т. 1.

ТЕХНИКИ ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ПРОТРУЗИИ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ

Ритмичная мануальная тракция. Рис. 144

Уложите пациента на спину и зафиксируйте стопы, пристегнув их к кушетке. Оператор садится у изголовья и захватывает правой рукой затылочную область, большой палец направлен к правому сосцевидному отростку, указательный — к левому. Основная тракция производится через затылок, и левая рука, стабилизируя голову, захватывает подбородок.

Положение тела оператора очень важно. Его ноги должны упираться в основание стола. Он может безопасно наклониться назад, вытянув обе руки и используя для тракции вес собственного тела, а не только бицепсы. Слабая натянутость устраняется предварительной тракцией, и следует убедиться в том, что тело пациента при дальнейшей тракции неподвижно.

В этом положении оператор несколько раз ритмично подтягивает голову пациента, чтобы определить эластичность позвоночника и степень расслабления пациента (эта техника бесполезна, если пациент сопротивляется, потому как мышцы спины намного сильнее мышц ваших рук, и нам необходимо в любом случае применять минимум силы для достижения результатов, а «перетягивание каната» ухудшит ситуацию).

Ритм, в частности, определяется инертностью и весом пациента. Вес вашего тела имеет значение потому, что он, совместно с весом тела пациента, участвует в движении. Учитывая это, не следует держать локти согнутыми. Чем тяжелее больной, тем медленнее ритм, и, наоборот, чем больной легче, тем быстрее ритм. При долгой практике опыт подскажет вам ритм каждого пациента — это «шестое чувство остеопата», ощущение напряжения тканей, без которого оператор никогда не будет эффективным манипулятором; в этом-то и заключается разница между врачом-остеопатом, который годами оттачивает свое мастерство, и оператором, который думает, что он может выучить манипуляцию за несколько легких уроков.

После предварительных ритмичных потягиваний, чтобы установить правильный ритм и расслабить пациента, оператору следует на некоторое время приостановить процесс, и затем, после 6-8 потягиваний, он производит одно более мощное. Если манипуляция успешна, оператор и пациент ощущают щелчок — клиническое значение слышимого щелчка меньшее, нежели легкого и беззвучного.

В этой технике важно положение головы пациента — тракции должны быть как можно прямее. Не следует рассеивать силу в шее на флексии или экстензии. Под головой желательно иметь очень тонкую подушку, и трение между пациентом и кушеткой для эффективности техники необходимо свести к минимуму, что еще важнее при применении техник для грудного, поясного и шейного отделов.

При применении данной техники на нижних отделах позвоночника мы должны убедиться, что эта тракция не вызовет побочных явлений в шее. Если такие сложности возникают, то лучше использовать вертикальную тракцию (эти техники будут представлены позже (с. 257).

Ритмичные ручные тракции являются неэффективными при грыжах диска. Фактически при этом растягивается и раздражается и без того раздраженный сдавленный корешок. В любом случае это имеет свое применение при обычном остеопатическом поражении позвоночника с нарушением подвижности и порой является единственным эффективным воздействием при некоторых поражениях, так как разрешает продольные адгезии.

Следует быть очень внимательными, когда мы имеем дело с гипермобильными суставами. Несомненно, если какой-либо сустав гипермобилен, он будет растягиваться первым и вызывать обострение симптоматики, но если мы удостоверились, что гипермобильных суставов нет, мы можем получать хорошие результаты, безопасно применяя ручную тракцию.

Такое лечение производится несколько раз: обычно после второго или третьего щелчков больше не происходит, процедура становиться безболезненной, и это является фактором того, что все продольные адгезии разрешились.

При хронических остеопатических спинальных поражениях, когда в определенной степени развивается фиброз, желательно применять эту технику с интервалами в 4-8 недель -каждый раз высвобождаются одни и те же суставы, после чего они в течение данных интервалов вновь утрачивают мобильность.

Другим техническим нюансом является то, что на первом сеансе вы можете высвободить шейные суставы, на втором -грудные суставы и, наконец, на последующих прорабатываются поясничные суставы. Принцип использования минимума силы для достижения цели необходим в этой технике. Вполне достаточно за один раз высвободить один сустав, сведя таким образом к минимуму реакцию после лечения. Когда пациент начинает вам доверять и может полностью расслабиться, то удивительно, насколько мало необходимо тракции. Если в этой методике использовать излишнюю силу, то, в сущности, можно произвести подвывих в позвоночных суставах (несомненно, это то, чего в средние века добивались при пытках на дыбе, но это не является нашей целью!).

Вертикальная тракция. Рис. 145

Пациент и оператор стоят спиной к спине. Пациент обхватывает плечи руками, локти — вперед, руки скрещены на груди. Оператор достает руками локти сзади, затем наклоняется вперед, сохраняя ее локти неподвижными и отрывая таким

Рис. 145

образом пациента от земли (бесполезно низкорослому оператору пытаться сделать это с рослым пациентом!). Пациента просят согнуть голову, чтобы натянуть связки. Затем оператор, предварительно подняв, встряхивает пациента - он, как и раньше, использует вес ног для создания тракции, достигая эффекта манипуляции внезапным разгибанием своих колен, чтобы как можно выше поднять пациента. Если пациент слишком высок, оператор может использовать подставку, но метод не будет столь удовлетворительным, так как пациент психологически чувствует себя небезопасно и пытается сопротивляться. Так мы весьма эффективно производим разделяющее напряжение в нижних грудных и поясничных позвонках.

Рис. 146

Техника может быть модифицирована и иногда может явиться более эффективной, когда оператор просит пациента скрестить руки впереди вместе, затем продевает руки сзади через локти пациента вниз, чтобы захватить ее за одежду, латерально от тазобедренных суставов. Это создает эффективный захват для поднятия пациента. Такое же «встряхивание» создает корригирующую тракцию в поясничном отделе позвоночника.

Вертикальная корригирующая тракция в положении сидя. Рис. 146

Эта техника применяется, когда пациент с грыжей поясничного диска не может удерживать вес своего тела на ногах без боли, но при этом может сидеть вполне комфортно.

Пациент сидит, руки в замке на шее. Оператор сзади продевает руки через ее аксилярные области, чтобы захватить запястья.

Оператор образовал эффективный захват и, наклоняясь назад, может приподнять пациента над столом. Пациента следует предупредить, чтобы она не выпрямляла колени и постаралась максимально расслабиться. Затем оператор встряхивает ее ранее описанным способом (с использованием колен).

Все вышеописанные техники наиболее эффективны при раннем лечении. Идеально тракция применяется в несколько первых часов после начала заболевания. Ткани еще не успели отечь, мышцы менее раздражены. Боль еще не столь сильна, и пациент более расслаблен, по всей вероятности, достаточно для эффективной манипуляции.

Если развились отек, защитный спазм и боль, то мала вероятность удачной манипуляции данными техниками. Здесь рекомендуются отдых, тепло и обезболивающие. Непрерывная тракция или другие формы движения только усиливают мышечный спазм и боль.

На этом этапе облегчение можно получить перидуральной инфильтрацией местным анестетиком через крестцовое отверстие. Местная анестезия прямой мышцы спины наряду с мышечными релаксантами и бутозолидином также является полезной процедурой на острой болезненной стадии.

Там, где имеется грыжа диска, сравнительно легко превратить ее в проляпс диска манипуляцией! Она уже имеет тенденцию к спонтанному проляпсу, и любая необдуманная манипуляция может легко превратить люмбаго в ишиалгию. Из своего опыта я нахожу, что применение скручивающих техник в таких случаях небезопасно, в частности, важно избегать скручивающих техник в положении сидя. Причиной этого, наверное, является то, что скручивание разрывает немногочисленные оставшиеся целыми волокна фиброзного кольца диска, которые удерживают вещество ядра от дальнейшей пролаба-ции, так же как и любые флексионные принудительные техники могут превратить грыжу диска в проляпс.

Если грыжу диска нельзя ограничить тракционными техниками, которые являются безопасными, пациент находится в очень уязвимом состоянии — чаще всего в таких случаях происходит проляпс диска, в результате чего состояние становится более стабильным, несмотря на то что сегментарная отраженная боль сменяется болью в задних связках и твердой мозговой оболочке.

Рис. 147

I

;

В любом случае ускорение процесса превращения грыжи диска в проляпс - не наша задача, за это пациент едва ли был бы нам благодарен. Если грыжа не поддается лечению, «парижский жакет» является лучшим предохранением от дальнейшего пролабирования.

Другой эффективный метод ограничения грыжи диска - применение вертикального толчка в тот момент, когда пациент находится в состоянии щадящей продольной тракции:

Пациент лежит на спине, ступни фиксируются к нижнему концу стола, грудная клетка фиксируется ремнем, нижняя часть стола затем убирается для проведения тракции. Тракция увеличивается постепенно настолько сильно, насколько пациент может выдержать. Если тракция дает облегчение, то ее можно немного увеличить. Другим признаком, по которому мы определяем, как сильно можно тянуть, является уменьшение защитного спазма - это означает достижение некоторого результата, и можно увеличить натяжение. Если мы получили расслабление и уменьшение боли после тракции, то можно применить вертикальный толчок.

Указательный и средний пальцы располагаются с каждой стороны позвонка на поперечные отростки, основание кисти другой руки производит толчок на эти пальцы. Таким образом, мы имеем два пальпирующих пальца, через которые можно произвести толчок. Удачная манипуляция сопровождается мягким щелчком, который можно ощутить пальцами.

Идеальной мерой для предупреждения пациента от наклона вперед являются, по возможности, применение пластикового корсета (по McKee²¹) или пластыря «парижский жакет», или, на худой конец, склеивание лейкопластырем (см. рис. 147). Простой наклон вперед, даже без нагрузки, может усугубить состояние, его следует избегать от двух до шести недель, чтобы дать возможность для образования фиброзных спаек.

Если ношение тяжести, даже с прямой спиной, снова вызывает боль, то манипуляции оказались неэффективными, и мы можем только надеяться, что время и природа найдут компромисс, но этот длительный и сложный процесс требует терпения как от больного, так и от врача.

МАНИПУЛЯЦИЯ ПРИ ПРОЛЯПСЕ ПОЯСНИЧНЫХ дисков

Как мы говорили ранее, манипуляции не могут уменьшить проляпс межпозвоночного диска, потому что колея, через которую вещество ядра вышло, меньше, чем само вещество, и давление внутри диска намного больше, чем в позвоночном канале. Все, на что мы можем надеяться при манипуляциях, -это изменить относительное расположение нервных корешков и пролабированного вещества ядра. Чаще всего этого можно достичь, и с уче том того, что мы постараемся избежать повреждения нервного корешка, этот метод, хотя и эмпирический, вполне оправдан - он может помочь избежать хирургического вмешательства. Пациент ничего не теряет, даже если эффект не достигается и в дальнейшем будет необходимо хирургическое вмешательство. Моими критериями для хирургического вмешательства являются:

(1) когда пациент испытывает нестерпимую боль и не может больше этого выдержать и манипуляции и все другие консервативные методы оказались неэффективными;

(2) когда пациент испытывает нестерпимую рецидивирующую атаку боли, оказывающую серьезное влияние на жизнедеятельность;

(3) когда имеются симптомы и признаки сдавливания «конского хвоста».

Во всех остальных случаях я попытался бы произвести следующие манипулятивные техники. Шансы на успех частично зависят от величины пролабированного вещества и местоположения поражения. Моим ориентиром в прогнозах является тест на поднятие прямой ноги. Если результат положителен на 30° и меньше, ожидаемый успех в лечении ограничен. Чем меньше угол, тем меньше вероятность успешного манипулятивно-го лечения; чем ниже уровень поражения диска, тем меньше шансов на успех, и вероятной причиной этого наблюдения является то, что самое нижнее межпозвоночное отверстие имеет самые маленькие размеры и самый большой нервный корешок. Поэтому возможность маневрирования и изменения положения здесь меньше.

Скажем, у пациента с проляпсом диска L4 Ls и положительным тестом поднимания прямой ноги на 45° шансы успешной манипуляции более 50 %, и под успехом мы не подразумеваем полное исчезновение боли, а лишь значительное уменьшение ее и физических признаков. В конце концов, едва ли следует ожидать полного исчезновения боли, так как пролабирован-ное вещество ядра не пропадает, а лишь принимает положение, при котором вызывает меньшее сдавливание. Такой пациент нуждается в ношении поддерживающего пояса и должен несколько месяцев избегать наклонов вперед, чтобы дать возможность пролабированному ядру начать рубцеваться.

Рис. 148

Техники для растяжения седалищного нерва. Рис. 148 Описанные техники лучше производить под анестезией в целях получения адекватной релаксации, но это не всегда необходимо.

Пациент укладывается на бок, больной стороной на стол, и торсионная мобилизирующая техника для высвобождения соответствующего сустава производится так же, как было описано на с. 218 (рис. 123). Цель - убедиться, что апофизарные суставы подвижны и адгезии высвобождены на здоровой стороне. Затем пациента поворачивают на другой бок, больной стороной вверх. Далее, вместо того чтобы использовать обычную вышеописанную технику, болезненную ногу пациента свешивают с края стола (см. рис. 148). К примеру, при наличии ишиалгии с левой стороны от проляпса L4 L5, пациент будет лежать на правой стороне и оператор расположит ее левую ногу между своими ногами так, чтобы его правая нога касалась левой икры пациента, а его левая нога - ее левого бедра. Это положение оператора позволяет контролировать уровень наклона бедра, удерживая при этом колено разогнутым: седалищный нерв можно растягивать. Если пациент под анестезией, оператору следует знать, под каким углом тест прямого поднимания ноги был положителен. Уложив пациента, оператору следует на некоторое время «ослабить» напряжение на несколько градусов для укладки верхней части тела. Туловище следует ротировать вниз до нужного уровня (в нашем случае L4 L5), как в стандартной торсионной технике. Теперь оператор подготовлен для произведения прямой специфической манипуляции на L4 L5 в комбинации с растяжением седалищного нерва. Для эффективности высвобождения сустава и растяжения нерва эти два момента следует точно синхронизировать.

Ранее, когда дисковая патология была известна мало, растяжение седалищного нерва под анестезией производилось эмпирически, в целях разрушения адгезии в периневрии, и небольшой процент случаев давал положительный результат. Теперь мы знаем больше, и вероятнее всего, что эта процедура фактически изменяла положение нервного корешка и прола-бированного диска. Техника заключается в том, что производится сильное растяжение нерва в положении пациента лежа на спине.

Как правило, такая процедура вызывает временное усиление боли, несомненно, из-за того, что растягивается раздраженный нерв. Желательно, чтобы пациент отдохнул пару недель в постели после манипуляции. Чтобы воспалительный отек спал, необходима неделя или более, и лучшим условием для этого является постельный режим. При успешном лечении, когда снимается механическое давление на корешок, показателем будет являться тестирование прямого поднимания ноги. За 2-3 дня угол увеличится, и боль после этого быстро спадет.

Другим ориентиром для прогнозов является степень мышечного спазма в нижней группе мышц разгибателей спины. Такое напряжение в успешных случаях спадает за неделю. Невозможно предсказать точно успех манипуляции раньше чем через две недели, и тесты на прямое поднимание ноги и защитный мышечный спазм являются важными моментами для определения прогресса.

Я не нахожу тракцню эффективной на ранних стадиях после процедуры - пациента следует оставить в покое и назначить мощное седативное лечение. Затем, если угол прямого поднимания ноги быстро увеличивается, отпадает необходимость в тракции. Если, с другой стороны, результат теста на прямое поднимание ноги меняется незначительно, я использую аппаратную тракцию типа «Camp Varco» со средней нагрузкой 10 кг, подняв край стола на 25 см.

При неэффективной манипуляции отдых в постели и тракция обычно облегчают боль, но прогресс гораздо медленнее и постельный режим очень длительный.

В успешных случаях для снижения риска рецидива предпочтительно применять пластырь «парижский жакет» или мощный пояснично-крестцовый корсет до того, как пациент встанет с постели.

МАНИПУЛЯЦИИ ПРИ ПРОЛЯПСЕ ШЕЙНЫХ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ

С моей точки зрения, манипуляция при полном проляпсе межпозвоночных дисков не может восстановить пролабиро-ванное вещество, и это касается в равной степени шейного и поясничного отделов. В то же время мы часто можем изменить положение пролабированного вещества и нервного корешка, тем самым облегчая состояние пациента. Такие манипуляции более эффективны в шейном отделе, чем в поясничном, вероятно, из-за относительно меньших размерах проляпса.

Используемые техники в основном такие же, как описанные на с. 129 (рис. 46) специфические техники поражения ограничения ротации, но с добавлением элемента тракции.

Если это возможно, техника применяется, когда пациент в сознании, но иногда она более эффективна под анестезией пенталом, в целях достижения необходимой релаксации. Иногда попытки проведения манипуляции без анестезии только возбуждают корешок. Большинство проляпсов в шейном отделе происходит в области С4 -Сб и, если мы имеем дело с проляп-сом диска С5-С6, вызывающим раздражение или сдавливание нервного корешка Сб справа, процедура заключается в высвобождении левой стороны и одновременном раздвижении с правой стороны.

Рис. 149

Техника использования тракции при проляпсе шейного диска. Рис. 149

Пациент лежит на спине, оператор находится у изголовья. Он прикладывает левый указательный палец к суставному отростку С5 слева и поддерживает подбородок пациента правой рукой; правая рука и предплечье поддерживают правую щеку и макушку головы пациента, имея таким образом возможность производить тракцию, равно как и латерофлексию с ротацией. Латерофлексия контролируется левой рукой, латеральным толчком вправо (для произведения латерофлексии шеи влево), ротация контролируется правой рукой. Последовательность укладки заключается во флексии до Cs Сб, латерофлексии слева до С5-С6 и затем в ротации вправо, при этом поддерживается некоторый уровень тракции. Заключительный маневр -усиление ротации.

После выхода из наркоза пациенту следует лежать на низкой подушке на спине 2-3 дня. Желательно использовать удобный шейный корсет для ограничения движений около двух недель.

Я перепробовал разные шейные корсеты и пришел к выводу, что самодельный корсет из картона и ваты наиболее эффективен. Он легко подгоняется, позволяет некоторую подвижность и в то же время достаточно ее ограничивает. Его можно легко и быстро сделать без особых затрат.

Я нахожу эти техники достаточно безопасными даже при значительном сдавливании корешков. Необыкновенно эффективный результат я получил, используя эту технику, у одного фермера 63 лет, который нагнулся, чтобы пройти под оградой на скачках, но не рассчитал движения и слитком рано поднял голову, ударившись шеей о нижнюю балку ограды. Через 10 мин. он ощутил покалывание в правой руке, затем боль быстро нарастала, и через 24 ч у него появилась слабость в разгибателях кисти, пальцев и большого пальца. Когда я увидел пациента спустя 3 дня, он потерял сон и был очень расстроен. Его невозможно было проманипулировать без анестезии. На следующее утро, после манипуляции под пенталом и 0,2 г морфия и сна, боль прошла. Произошло некоторое возвращение сил, особенно в разгибателях кисти. У него остался парез в общем разгибателе пальцев и двух разгибателях большого пальца. Год спустя осмотр показал, что произошло полное восстановление разгибателей кисти.

Там, где манипуляции шейного отдела не могут уменьшить грыжу или изменить положение пролабированного диска, следует использовать тракцию, как постоянную, так и переменную. Где используется постоянная тракция, а где переменная, является в основном вопросом тяжести состояния. При тяжелых случаях желательна постоянная тракция. Пациент лежит на спине в постели, удобная петля накладывается на подбородок и затылок, и тракция поддерживается весом, наложенным через блок у головного конца кровати.

Средний необходимый вес 17 кг, что является достаточным для облегчения боли, по крайней мере частично, во время тракции; голова должна лежать в наклоне под углом 30°. Причина в том, что во время флексии межпозвоночные отверстия открыты, в то время как в нейтральном и разогнутом положении они сужаются. Ранее я пробовал применять вертикальную тракцию, что приводило к различным результатам, но теперь отдаю предпочтение горизонтальной тракции. При использовании вертикальной тракции невозможно предотвратить латерофлексию шеи, что сводит на нет нашу цель высвобождения нервного корешка в межпозвоночном отверстии. Более того, пациент чувствует себя неуверенно в этом положении и не может расслабиться, что опять же сводит на нет цель лечения.

Переменная тракция шейного отдела имеет более широкие показания по двум причинам. Во-первых, при постоянной тракции пациенту необходим постельный режим, что обычно означает госпитализацию; во-вторых, недостатком является то, что при удержании шеи в неподвижном состоянии уменьшается циркуляция крови в этой области.

Если боль вызвана в основном застоем и отеком в межпозвоночных отверстиях и нервных корешках, то мы скорее используем менее эффективный метод, нежели тот, который позволит некоторые движения. Поэтому, если только симптоматика не крайне тяжелая, я нахожу переменную тракцию более эффективной.

Следует использовать удобную петлю, и наилучший ее дизайн проиллюстрирован на рис. 150. Петля крепится к распределителю, где между брусками находятся весы, что дает возможность контролировать интенсивность тракции.

Среднее натяжение 17 кг, меньшее малоэффективно, а натяжение свыше 20 кг имеет тенденцию раздражения нервного корешка. При 17 кг боль облегчается, тогда как при 15 кг она остается неизменной, а при 20 кг может увеличиться. Мне известно, что другими врачами используется гораздо больший вес, но я не нахожу это необходимым или желательным.

Конечно, есть некоторые детали в технике, которые для успеха следует соблюсти. Прежде всего, пациенту должно быть комфортно, она должна доверять оператору и расслабиться, положение следует хорошо зафиксировать, чтобы предотвратить соскальзывание. Петля должна быть правильно сконструирована и подогнана, чтобы основная нагрузка падала на затылок, а не на подбородок. Нагрузка на подбородок не должна травмировать зубы - пациент в состоянии закрывать рот без боли. Ступни следует фиксировать аккуратно за голеностоп, хотя часто достаточно веса тела, если пациент в постели или на кушетке с матерчатым покрытием. Сначала желательно производить прямую тракцию обеими руками для того, чтобы придать уверенность пациенту и расслабить его. При использовании петли с весами сложно почувствовать, расслаблен ли пациент, но вско-

Рис. 150

ре вы научитесь тянуть с усилием примерно в 17 кг вручную, но эта процедура утомительна, и она не может продолжаться так же долго, как когда используется груз.

Когда используется петля с бруском, оператору просто необходимо отклониться назад с выпрямленными руками и позволить весу собственного тела делать работу. Вы почти не прилагаете усилий, и, если необходимо, так можно простоять целый день.

Крайне необходимо начинать и заканчивать тракцию постепенно. Если тракцию начинать и заканчивать резко, вы будете просто раздражать корешок и ничего не добьетесь: начинайте тракцию медленно, с натяжением, скажем, в 10 или 12 кг, чтобы продемонстрировать пациенту, что его ожидает, затем предупредите больного, что будете тянуть с усилием в 15 и 17 кг. Все эти маленькие нюансы помогают расслабить пациента.

Увеличив постепенно напряжение до 17 кг, удержите его приблизительно 30 с, затем так же медленно уменьшите тракцию, подождите несколько секунд и повторите все заново. Обычно на остром периоде достаточно 6-8 таких тракций ежедневно, пока симптомы не уменьшатся. В большинстве случаев улучшение наступает после 3-4 сеансов. Между сеансами пациенту лучше лежать на спине, голова согнута под углом 30°.

Если манипуляция и тракция безуспешны, полезно ношение шейного корсета на протяжении 3 месяцев. При более длительном ношении появляются осложнения от адгезий и малоподвижности, и то и другое весьма нежелательно и является результатом лечения, а не самого заболевания.

ПОРАЖЕНИЕ ГРУДНЫХ ДИСКОВ

Несомненно, грудные межпозвоночные диски подвергаются грыжам и даже пролабациям, но. так как объем движений в этом отделе небольшой и межпозвоночные отверстия большие, частота поражений дисков в этом отделе маленькая с неопасными последствиями, за исключением случаев, когда они не диагностируются. В остром периоде, когда боль отражается впереди, она может создавать значительные сложности при дифференциальном диагнозе таких состояний, как ишемическая болезнь сердца, плевриты, перфоративные язвы кишечного тракта и желчекаменные колики. Если в этих случаях не обследовать спину, то дело может дойти до лапоротомии.

В таких случаях показана ручная тракция, и если она безуспешна, следует избегать дальнейших манипуляций. При постельном режиме боль уменьшается обычно за 2-3 недели. Повязка на плечи, как способ шинирования грудного отдела позвоночника, является дополнительной полезной мерой к постельному режиму.

ПОЗДНИЕ СТАДИИ ДИСКОВОЙ ПАТОЛОГИИ

До сих пор мы имели дело с манипулятивными процедурами, применяемыми при острой и подострой стадиях дисковой патологии. Теперь давайте обратимся к манипулятивным процедурам, которые эффективны на более поздних стадиях

- к случаям, в которых острые признаки и симптомы сдавливания корешка уменьшились, но все еще продолжаются ноющие боли на протяжении месяцев после первого приступа; они недостаточно тяжелые для хирургического лечения и не поддаются лечению пластырем «парижский жакет», корсетами и различными физиотерапевтическими процедурами. Это пациенты с резидуальными болями и тугоподвижностью, потерявшие уверенность в своем позвоночнике, пациенты с хроническими дегенеративными изменениями в дисках и апофизарных суставах.

Они великолепно поддаются лечению неспецифическими остеопатическими артикуляционными техниками. Многие из этих техник были описаны ранее в третьей главе, но есть некоторые дополнительные техники, описанные ниже для тех врачей, у кого есть остеопатические лечебные столы Макмана или Графтона. Эти столы бесценны, так как имеют способность подниматься и опускаться; нижняя часть стола может двигаться вверх и вниз, из стороны в сторону и поворачиваться. В центральном отделе стола есть воздушная подушка для пружинящих техник, а верхнюю часть можно раздвигать по центру, чтобы пациент мог лежать лицом вниз и спокойно дышать; более того, верхнюю часть можно поднимать, образуя спинку; в нижней части имеются ремни для фиксации стоп, и она может убираться для постоянной тракции.

Техники Макмана в латерофлексии. Рис. 151

Пациент лежит на животе, оператор стоит так, чтобы он мог использовать металлический обруч напротив своего бедра для контроля движений в сторону нижнего листа стола. Нижний лист стола вытаскивается так, чтобы ось движения была под поясничным отделом позвоночника, а стопы пациента свободно зафиксированы ремнями. Движения из стороны в сторону производятся и контролируются бедром оператора, что освобождает обе руки для произведения давления на каждый остистый отросток по очереди. Можно производить давление с вогнутой стороны для принуждения суставов в еще большую латерофлексию, или давление может производиться с выпуклой стороны против латерофлексии в вышележащем

Рис. 151

суставе с одновременным усилением латерофлексии в нижнем зафиксированном суставе. Эта ритмичная артикуляция в латерофлексии растягивает и разминает мягкие ткани и сосуды и может проводиться в течение нескольких минут.

Латерофлексию можно комбинировать с ротацией подтягиванием противоположной стороны таза; подъем таза координируется с латерофлексией.

Эта техника может использоваться совершенно безопасно при любых механических и дисковых поражениях поясничного отдела и является движением, которое мы используем как рутинную процедуру в большинстве случаев поясничных поражений.

Рис. 152

Ротационные техники на столе Макмана Пациент лежит на животе, стопы свободно зафиксированы на столе. Оператор стоит с левой стороны от пациента, надавливает и контролирует нижний лист стола правой рукой. Левая рука оператора свободна для усиления ротационных движений путем надавливания на остистые отростки.

Техники флексии и экстензии на столе Макмана. Рис. 153 Пациент лежит на животе с пристегнутыми голеностопа-ми, ухватившись за поручни у изголовья, или, если это невозможно по каким-либо причинам, его можно пристегнуть в рай-

Рис. 153

оне нижних ребер. Затем нижний лист стола скручивается для произведения натяжения в поясничном отделе, после чего оператор одной рукой медленно и ритмично двигает нижний лист стола вверх и вниз, а другой рукой поочередно надавливает на каждый остистый отросток.

Эту технику следует использовать с осторожностью там, где имеется дегенерация диска, так как значительны рычаг и сила. Нижний лист стола не следует опускать слитком низко, потому что получаемое значительное раздвижение может вызвать грыжу диска. В некоторых случаях, где имеется сцепление апофизарных суставов (как при поражении ограничения наклона вперед), этот метод может быть единственно эффективным для высвобождения суставов. Сустав поддается мягким щелчком, и пациент получает моментальное облегчение.

Во время флексии можно почувствовать, как отделяется остистый отросток, но если он не отделяется или отделяется недостаточно вниз, можно применить толчок другой рукой на остистый отросток выттте пораженного сустава.

Техника может применяться в грудном отделе, так же как и в поясничном, но при этом необходимо содействие пациента, его способность крепко держаться за верхушку стола и одновременно расслабить спину. Этого контролируемого расслабления достичь не совсем просто, но вполне возможно.

При помощи нижнего листа стола Макмана можно получить комбинацию из двух движений, но такая комбинация сложна, тяжело контролируется и редко показана. Смысл заключается в том, чтобы расположить ось движения сразу ниже уровня поражения, и во время артикуляции на всех уровнях грудного и поясничного отделов особое значение уделяется суставам с ограниченным движением.

Любые движения должны использоваться для произведения артикуляции на нижних грудных и поясничных суставах, но при этом нам необходимо уложить нижний лист стола в полную экстензию.

Механическая ритмичная тракция

Ритмичная механическая тракция с частотой двенадцать циклов в минуту предназначена для улучшения обмена жидкости в межпозвоночном диске и имеет неоценимое значение при лечении хронических дегенеративных изменений в дисках.

Теоретическое обоснование предположения, что обмен жидкости в межпозвоночном диске можно улучшить, следующее: так как межпозвоночный диск не снабжается кровью, его питание происходит посредством диффузии тканевой жидкости между костью тела позвонка и пульпозным ядром диска. В хряще, разделяющем кость и ядро диска, имеется множество мелких отверстий. Эти отверстия действуют как полупроницаемая мембрана, обеспечивая обмен жидкости без кровообращения. Должен существовать баланс между гидростатическим давлением и осмотическим давлением, и когда мы находим, что на разрезе межпозвоночного сустава все связки сильно утолщены, порядка одного миллиметра (требуется около 15 кг компрессии, чтобы привести их в начальное состояние), это говорит о том, сколь высоким должно быть осмотическое давление в пульпозном ядре и сколь сильны должны быть фиброзные кольца, удерживающие позвонки вместе.

Существует суточная вариация содержания жидкости в межпозвоночных дисках, потому что общий рост индивидуума в среднем на 1,5-2 см больше после ночного сна, по сравнению с ростом после дневной активности.

По всей вероятности, в течение дня вес тела выдавливает жидкость из межпозвоночных дисков, а за ночь они набирают ее вновь. Губчатая природа и гидрофилъность диска являются результатом наличия в хряше мукополисахаридов (хондрои-тин сульфат), и вполне логично предполагать, что многие из дисковых феноменов имеют место благодаря вариациям в содержании жидкости. J. Charneley в журнале «British Medical Journal» (05.02.55), обсуждая эту теорию, вполне логично объясняет острое люмбаго на основе увеличения напряжения жидкости внутри диска. A. Naylor и D. L. Swane в «British Medical Journal» (31.10.53) предполагают, что возможной последовательностью изменений, ведущих к дисковому синдрому, является: (1) деполимеризация полисахаридов в коллагеновом полисахаридном комплексе пульпозного ядра, ведущая к (2) увеличению абсорбции воды, что приводит к (3) чрезмерной абсорбции воды пульпозным ядром через конечные пластинки, к (4) росту давления в диске. Это действие увеличивается силами, развивающиемися при мыше