Грудной отдел позвоночника

ТЕХНИКИ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ

Некоторые из методов расслабления мягких тканей были описаны ранее при рассмотрении С—T области. Имеется несколько других методов, более подходящих для лечения грудной области.

(1) Разминка правых паравертебральных мышц. Рис. 66

Пациент - лежа на животе, голова - вправо (предпочтительно использовать стол с разъемом для носа, чтобы голова могла покоиться посредине); оператор стоит с левой стороны, руки — на правых паравертебральных мышцах. Основание кисти следует расположить непосредственно у края линии остистых отростков так, чтобы производить поперечную разминку продольных волокон мышц. Другими словами, руки надавливают латерально от остистых отростков, стараясь захватить как можно большую площадь.

Не должно быть никакого скольжения или трения рук на поверхности кожи, руки движутся медленно, латерально и обратно, в то же положение. Руки оператора скорее неподвижны, в движении участвует тело. Разминка должна быть ритмичной и относительно мягкой, чтобы расслабить паравертеб-ральные мышцы. Постепенно оператор может двигаться вверх или вниз, чтобы охватить всю грудную (или даже поясничную) область позвоночника.

Больше усилий следует сосредоточить на областях спазми-рованных участков мышц: для лучшего воздействия на пораженные участки можно применять большие пальцы вместо основания ладони.

Подобный круговой тип поперечной разминки можно получить в том же положении, но оператор поворачивается лицом к голове пациента таким образом, чтобы его правое бедро упиралось в левый край стола. Затем можно использовать большие пальцы с обеих сторон остистых отростков, латерально растягивая мышцы.

(2) Глубокая разминка

Для достижения глубоких слоев паравертебральных мышц большие пальцы следует расположить близко к остистым отросткам, попеременно надавливая вверх и вниз: правый большой палец надавливает в краниальном, а левый -в каудальном направлении на противоположных сторонах позвоночника. Это движение достигает multifidus и ротирует мышцы, проходящие почти поперечно в грудном отделе позвоночника.

(3) Растягивание левых паравертебральных мышц. Рис. 67

Пациент - на правом боку, оператор кладет кончики пальцев непосредственно на паравертебральные мышцы слева от остистых отростков. В этом положении пальцы могут оттяги-

Рис. 67

вать вверх продольные волокна для получения растяжения в поперечном направлении.

Одновременно для получения дополнительного натяжения в левых паравертебральных мышцах оператор может надавливать предплечьями на ость таза и плечо, создавая выпуклость в грудном отделе позвоночника.

I

Рис. 68

АРТИКУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

Как было определено ранее (с. 103), артикуляция является плавным и ритмичным применением пассивных движений для постепенного растяжения спазмированных мышц, связок и капсул суставов. Для достижения этой цели мы используем различные рычаги, чтобы помочь нашим пальцам двигать каждый межпозвоночный сустав. Возможно также прямое давление на остистые отростки для достижения небольшого уровня пассивных движений между близлежащими позвонками. Этот метод будет описан ниже, но использование длинных рычагов гораздо более эффективно и удобно для пациента.

Рычагами, используемыми для артикуляции грудного отдела позвоночника, могут являться шея, руки, ребра, поясничный отдел позвоночника и ноги. Каждый рычаг имеет свое место в

Рис. 69

арсенале врача-остеопата. Методы, использующие шею как рычаг, были описаны выше под заголовком «Артикуляционных техники...» в С-Т области позвоночника (с. 139). Перейдем к остальным методам.

(1) Ротация. Рис. 69

Пациент сидит, оператор стоит за пациентом и проводит свою правую руку под правой аксилярной областью пациента, чтобы захватить правое плечо спереди.

Он располагает свой левый большой палец поочередно напротив остистых отростков по мере ротации торса вправо. Большой палец действует как контрдавление для оценки ротации в нижнем суставе, таким образом получая движение в каждом из грудных суставов.

Рис. 70

(2) Ротация. Рис. 69

Такую же артикуляцию в ротации можно получить, используя руку как рычаг. Пациент кладет свою правую руку на шею, и оператор, продев свою правую руку через аксилярную область и пространство, образованное между рукой и шеей, захватывает шею. Правая кисть оператора накрывает правую кисть пациента. Этот мощный рычаг позволяет оператору производить определенный уровень флексии наряду с ротацией.

(3) Ротация. Рис. 70

Пациент сидит, скрестив руки, оператор стоит за пациентом, продевает свою правую руку под аксилярной областью поперек груди, захватывая левое плечо. Теперь мы получили еще более мощный захват, и он используется для ротации нижнего грудного и поясничного отделов.

Рис. 71

(4) Латерофлексия. Рис. 70

Латерофлексию можно получить в положении сидя, оператор - за спиной пациента, скрестившего руки. Оператор слегка разворачивается так, чтобы провести свою правую руку через ее правое плечо поперек груди к левой аксилярной области.

Теперь оператор может надавливать вниз своей аксилярной областью на правое плечо пациента и поднимать вверх ее левое плечо правой рукой. Таким образом, получается выпуклость слева, позвоночник наклонен вправо, и контрдавление может применяться левым большим пальцем оператора поочередно на каждый из грудной остистых отростков.

Рис. 72

(5) Наклон вперед. Рис. 71

Наилучший наклон вперед можно получить с пациентом в положении сидя, кисти - на шее в замке, приведенные локти используются как рычаг для флексии грудного отдела позвоночника.

(6) Наклон назад

Наклона назад можно достигнуть тем же способом, но оператор захватывает под руки и производит давление на локти, разгибая грудные позвонки.

(7) Наклон назад. Рис. 72

Наклон назад в положении сидя можно также производить, стоя перед сидящим пациентом, сложившим пальцы в замок на шее, локти вместе. Оператор стоит несколько справа от нее, расположив свое правое плечо под ее руками, обхватывает ее

Рис. 73

обеими руками, надавливая на остистые отростки. Основание ладони можно усилить второй рукой и производить давление на каждый остистый отросток в момент, когда локти толкаются вверх плечом оператора.

(8) Ротация. Рис. 73

Пациент лежит на животе, оператор стоит у изголовья. Он захватывает правую руку пациента чуть выше локтя своей левой рукой, поднимая руку и таким образом разгибая плечо. Затем он использует этот рычаг для ротации корпуса вправо. Для удобства голова пациента должна быть повернута вправо и покоиться на подушке. Оператор производит контрдавление своим правым большим пальцем поочередно на грудные остистые отростки, примерно от Т5, вниз.

Рис. 74

(9) Латерофлексия. Рис. 74

Пациент лежит на животе, скрестив руки у головы, обхватив каждой кистью противоположный локоть. Это образует удобную опору для ее лба. Оператор стоит слева от нее, продев свою левую руку под обоими предплечьями и захватив правый локоть пациента; ее голова повернута вправо. Это положение формирует эффективный комбинированный рычаг шеи и руки для латерофлексии в грудном отделе позвоночника. Оператор поочередно применяет добавочное давление основанием правой ладони на остистые отростки для принуждения спины в еще больший изгиб, или он может использовать свой правый большой палец против правой стороны позвоночника, противодействуя формированию изгиба.

Рис. 75

В любом случае он достигает растяжения капсул каждого отдельного грудного сустава.

Вышеописанный рычаг легко модифицировать для артикуляции в экстензии.

(10) Ротация, Рис. 75

Пациент лежит на животе, оператор стоит с правой стороны, его левая рука захватывает ее левую область передней верхней подвздошной ости, подтягивая левую сторону таза вверх, таким образом, в итоге расширяя корпус вправо, несмотря на то что фактически это ротация таза влево по отношению к зафиксированной верхней части туловища. Поясничный отдел позвоночника и таз в этом случае используются как рычаг для ротации грудного отдела снизу вверх. Контрдавлением правой рукой оператора (большим пальцем или основанием ладони) поочередно на остистые отростки достигается эффективная артикуляция в ротации, в частности, на нижних грудных суставах.

Рис. 76

(11) Наклон назад

Пациент лежит на животе, оператор стоит, скажем, с левой стороны, захватывая снизу бедра пациента и поднимая нижние конечности, - позвоночник приводится в экстензию. Если прогиб достаточен, рычаг достигает грудных суставов, так же как и поясничных.

(12) Ротация. Рис. 76

Пациент - на правом боку, оператор - лицом к ней, он использует рычаг левого плеча пациента, чтобы ротировать грудной отдел позвоночника влево. Для стабилизации положения на боку пациент подгибает колени и бедра, что предотвратит шатание в нижней части туловища. Оператор наклоняется над пациентом и кладет свои правые пальцы на остистые отростки грудных позвонков. Его правое предплечье покоится вдоль позвоночника чуть ниже. Затем он применяет левой рукой толкающее движение на плечо по направлению назад, увеличивая

Рис. 77

объем движений, в результате чего каждый грудной сустав, в свою очередь, может быть ротирован. Эта же техника может применяться наоборот: зафиксировав плечевой пояс, перекатывать таз назад, чтобы ротировать грудной отдел позвоночника снизу вверх.

(13) «Подтягивание и отталкивание». Рис. 77

Без использования длинных рычагов можно до определенной степени артикулировать трудные суставы, применяя движения «подтягивания и отталкивания» пальцами остистых отростков. Например, остистый отросток Тя можно толкать вправо, в то время как остистый отросток Т7 толкается влево. То же действие производится в остальных отделах грудной и поясничной областей, несмотря на то что в поясничной области объем этих движений меньше. Для наилучшего выполнения данной техники пациент лежит на животе с подушкой под грудью, подушка приводит грудной отдел во флексию.

Рис. 78

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ

Техники на спине с использованием непрямого специфического воздействия

(1) Ограничение наклона вперед Тз-Тб. Рис. 78 Пациент - на спине, оператор - слева. Пальцы рук пациента - на шее в замке, локти приведены вместе к грудине. Оператор захватывает ее локти своей левой рукой и предплечьем, перекатывает ее к себе и четко фиксирует позвонок Тб своей сжатой правой кистью. Основание ладони расположено слева от поперечного отростка Тб, средняя фаланга среднего пальца - с правой стороны остистого отростка Тб, остистый отросток лежит в борозде, образованной суставами пальцев и основанием ладони. Указательный палец оператора разогнут и не принимает участия в фиксации. Затем паци-

Рис. 79

ент перекатывается обратно на правую кисть оператора, используя ее как рычаг. Оператор наклоняется над пациентом и производит внезапный резкий толчок на локти своей левой рукой по направлению вниз. Это усилие сгибает все грудные позвонки сверху, используя блокировку натяжением связок, и если напряжение правильно направлено, то суставы Т5-Т6 расширяются.

Таким способом могут манипулироваться все грудные суставы с переменой положения рычага и рук пациента за шеей.

По сравнению с нижней грудной областью, в верхней нам необходимо меньше флексии: руки пациента должны опускаться на шее для верхнего грудного отдела и подниматься для нижних грудных суставов.

(2) Ограничение наклона назад Т5 Тб. Рис. 79

Данный метод похож на вышеописанный, но грудные позвонки вместо флексии располагают в экстензии.

Пациент - на спине, кисти - на шее в замке. Локти - вместе, приведены к грудине. Оператор захватывает локти своей левой рукой и предплечьем, перекатывает пациента на себя и четко устанавливает собранную правую кисть напротив Тб, как было описано в предыдущей технике. Затем пациент перекатывается назад на правую кисть оператора. Пациент не нуждается в подушке, так как голова абсолютно не сгибается. Грудной отдел - в полной экстензии благодаря четкой фиксации Тб как точки опоры. Оператор наклоняется над пациентом и производит левой рукой резкий толчок на локти по направлению вниз таким образом, чтобы конечная сила проходила через суставы Т5-Т6.

(3) Ограничение наклона назад. Рис. 80

Вариант вышеизложенной техники может выполняться со скрещенными на груди руками пациента. Достоинством этого является меньшая нагрузка на плечи и исключение шеи как рычага, что может быть желательным в некоторых случаях. Руки перекрещены так, что пациент захватывает свое левое плечо правой рукой и правое - левой. Точка опоры на остистый отросток используется та же.

(4) Поражения с ограничением ротации в грудном отделе позвоночника

Зачастую, если имеется ограничение ротации, скажем, вправо, присутствует позиционное нарушение, и позвонок зафиксирован в ротации влево, возвышая таким образом левый поперечный отросток, который мы будем использовать как точку фиксации. Другой точкой фиксации является противоположный поперечный отросток нижележащего позвонка - в этом случае может быть применена очень мощная и целенаправленная ротационная сила.

При данном поражении оператор стоит с правой стороны, пациент - на спине, руки - на шее, пальцы - в замке (как на рис. 78). Оператор захватывает оба локтя левой кистью и предплечьем, таким образом выставляя грудной отдел позвоночника, который можно аккуратно пропальпировать. Оператор кладет основание правой ладони на возвышающийся поперечный отросток слева и согнутый средний палец на правый поперечный отросток нижележащего позвонка пациента. Затем, перекатывая спину пациента назад на руку, он производит толчок вниз

Рис. 80

таким образом, чтобы сконцентрировать напряжение в ограниченном суставе, в основном с левой стороны сустава. Поэтому нам необходимо слегка сместить локти влево от грудины, а не посреди грудины, как в предыдущих техниках. Следует отметить, что необходима четкая фиксация руки к позвоночнику во время возврата в положение лежа, иначе очень легко изменить положение и теряется эффективность манипуляции.

Техники на животе в грудном отделе

При выполнении этих техник следует удостоверится, что пациент лежит на мягкой или же хорошо пружинящей поверх-

Рис. 81

ности. Если поверхность жесткая, можно получить травму ребер или грудины.

(1) Ограничение наклона назад. Рис. 81

Пациент лежит на животе, шея и верхняя грудная часть покоятся на подушке, чтобы вывести грудной отдел в экстензию, голова находится посредине. Оператор, полностью разогнув запястья, прикладывает области гороховидных костей к поперечным отросткам позвонка ниже фиксации. Пальцы одной руки обращены к ногам. Оператор наклоняется над столом и переносит вес своего тела на запястья: сначала он мягко устраняет натянутость, а затем производит резкий толчок малой амплитуды вертикально вниз обеими руками. Очень важно не опускать начальное давление перед толчком. Целью толчка является преодоление фиксации в апофизарных суставах, наибольший эффект достигается при направлении силы под прямым углом к плоскости сустава. У многих пациентов, особенно крепкого телосложения или ригидных, толчок можно производить во время выдоха в целях увеличения расслабления. У сравнительно хрупких пациентов толчок следует производить на вдохе, чтобы усилить стабильность.

(2) Ограничение наклона вперед

Ограничение наклона вперед можно корригировать таким же образом, за исключением того, что под грудь в центре подкла-дывается несколько подушек, чтобы привести ее во флексию, голова - посредине.

Изучение плоскостей фасетных суставов показывает относительно обеих вышеописанных техник, что верхние фасеты смотрят назад и несколько вверх, таким образом, направление толчка вниз не должно быть абсолютно вертикальным, следует проводить его в каудальном направлении на несколько градусов. Каудальный компонент вертикального толчка увеличивается по мере поднимания вверх по грудному отделу позвоночника.

(3) Ограничение ротации

Возьмем, к примеру, ограничение ротации суставов Т6-Т7 . Пациент - на животе, оператор - с левой стороны, располагает свою левую гороховидную область на левый поперечный отросток Т7, пальцы указывают на стопы. Правую гороховидную область укладывает на правый поперечный отросток Тб, пальцы обращены к голове. Давление производится вниз к столу левой рукой и вверх к голове - правой. Сначала давление стойкое, затем следует мощный быстрый толчок короткой амплитуды.

Другие техники

Ограничение накпона назад. Рис. 82

Пациент сидит лицом к оператору, поднимает руки и укладывает их на правое плечо оператора. Он обхватывает ее корпус и скрещивает в замок пальцы так, что локтевой край пра-

Рис. 82

вой руки (усиленный левой рукой) может прилагаться к остистым отросткам позвонков ниже сустава с фиксацией.

Одновременно оператор приводит пациента в экстензию, следует удостовериться, что пациент не соскальзывает с кушетки; оператор фиксирует правое колено пациента своими обоими бедрами. Имейте в виду, что оператор должен находиться достаточно низко, чтобы не пережимать горло пациента своим плечом.

Ограничение наклона назад

Пациент - на животе, оператор захватывает оба бедра правой рукой и поднимает нижние конечности (это уместно только для легких больных), прогибает поясницу вверх до уровня фиксации суставов. Левой рукой одновременно производится толчок вниз на нижний из двух фиксированных позвонков.

Рис. 83

Ограничение наклона вперед. Рис. 83

Пациент - на спине, оператор стоит с правой стороны; пациент скрещивает согнутые колени так, что правое колено покоится на левом. Затем оператор продевает свое правое предплечье между икрами пациента так, что правая кисть оператора покоится на правой чашечке пациента. Этот захват весьма полезен для флексии всего таза. Затем оператор фиксирует верхний позвонок и сгибает поясничный отдел до уровня поражения. Так может производиться очень мощное сгибание в области поражения, но не следует использовать эту технику при поражении дисков.

Рис. 84

Толчки коленом. Ограничение наклона вперед. Рис. 84 Пациент сидит, оператор стоит за ней, стопой на кушетке или табурете подходящей высоты, располагая свое правое колено на подушке в области ограничения в суставе. Теперь пациент скрещивает пальцы в замок на затылке, а оператор продевает свои руки под ее аксилярными областями, через пространства, образованные плечом и предплечьем пациента, и захватывает ее запястья. В этом положении все уровни ограничения движения можно корригировать, в основном изменяя место толчка. При ограничении наклона вперед зафиксируйте остистый отросток нижнего позвонка посредством надавливания бугром большеберцовой кости и согните верхний отдел позвоночника, надавливая вперед на запястья пациента, вымеряя уровень флексии путем пальпации позвоночника, при необходимости на время освободите свою левую руку, чтобы почувствовать движение левыми пальцами. Коррекцией при определении уровня напряжения является увеличение флексии против фиксации коленом.

Манипуляции коленом. Ограничение наклона назад

Ограничение наклона назад корригируется более позитивным коленным толчком вперед и подтягиванием запястий вверх. Оператор прикладывает свое колено к остистому отростку нижележащего позвонка и приводит пациента назад в экстензию. Вся верхняя часть грудного отдела позвоночника как единая область удерживается во флексии, и вся нижняя часть приведена в экстензию. Толчок производится вниз и вперед коленом, одновременно несколько подтягиваются аксилярные области. Ограничение ротации может быть также корригировано путем толчка коленом в область поперечного отростка позвонка ниже уровня ограничения ротации.

Очень многие операторы найдут эти техники сложными, прежде всего потому, что оператор находится далеко от пациента, из-за чего применяются длинные рычаги, а также потому, что колено не так чувствительно и легко соскальзывает из области надавливания. Однако эта техника бывает эффективной там, где другие не срабатывают.