Поясничный отдел позвоночника

Более половины веса тела передается через поясничный отдел, и так как фасетные суставы здесь вертикальные, весь вес распространяется на тела позвонков и межпозвоночные диски между ними. Неудивительно, что эти несущие поверхности поддерживаются мощными связками и мышцами. И совсем не удивляет то, что, если какой-то позвонок перекашивается или крестец перекашивается, возникающее напряжение вызывает боль в спине. Диски в этой области достаточно толстые, что улучшает двигательные способности, так как каждое пульпозное ядро действует как жидкий шар во втулке, образованной телами позвонков и фиброзным кольцом. Физиологически предусмотрено, чтобы вес тела распространялся вертикально, и неудивительно, что диски и другие компоненты сдают, когда субъект длительное время прогнуто сидит в кресле с кифози-рованным поясничным отделом. Низкие сиденья в машинах и, того хуже, тряска и давление на педали - все это повергает поясничный отдел в еще больший кифоз. Связки приспособлены к переменной нагрузке, при постоянной же они растягиваются и со временем сдают.

Нормальные движения в пояснице в основном составляют наклоны вперед, назад и латерофлексия. Наиболее свободным движением является наклон вперед, его уровень достаточно последователен на всем протяжении поясничного отдела. При полном наклоне вперед нормальный лордоз выпрямляется, но прогиб назад необычен. Наклон назад - достаточного индивидуальное движение, от избыточного у акробатических танцоров до фактического отсутствия у большинства взрослого населения после 50 лет. Движение ограничивается натяжением сильных передних продольных связок и иногда налагающимися близлежащими остистыми отростками. Нередко между этими остистыми отростками образуются ложные суставы (целующиеся позвонки). Также межостистые связки могут воспаляться из-за механического раздражения, и места наложения остистых отростков склерозируются. Принудительный прогиб через наложение остистых отростков фактически раздвигает тела позвонков и расширяет диски вперед. Там, где остистые отростки небольшие, наклон назад ограничивается нижними фасет-ными суставами, края которых налагаются на межсуставную

часть дуги позвонка. При чрезмерном прогибе фасеты упираются в нижележащую кость и вызывают трещину в межсуставной области, определяя состояние, известное как спондилоли-зис. Когда повреждены оба фасетных отростка, все тело позвонка выдвигается вперед, обусловливая на нижележащем позвонке состояние, известное как скоидилолистез.

Латерофлексия достаточно свободна в поясничном отделе, она максимальна на уровне L3 L4 и частично представлена в пояснично-крестцовом суставе.

Рис. 22

При произведении диагностики спинального поражения в определенный момент она перестает быть чистой латерофлек-сией, так как происходит ее комбинация с ротацией. Эта ротация может менять свое направление в зависимости от того, наклонена спина вперед или назад. Если позвоночник наклонен вправо, в положении наклона вперед тела поясничных позвонков будут повернуты в ту же сторону (к вогнутости), но в прямом положении и в положении прогиба назад тела позвонков будут повернуты влево (к выпуклости).

Поясничная область принуждается к ротации при латерофлексии в силу фасетных суставов. Ось этой ротации имеет свой центр сзади от остистых отростков потому, что фасеты образуют арку круга, центр которого находится за остистыми отростками. Знание этих точек актуально, когда мы подходим к вопросу близлежащих позвонков (см.: оппозиция фасетных суставов и напряжение связок при блокировке, глава третья, с. 116).

Чистая ротация невозможна в поясничном отделе потому, что во время ротации отростки фасетных суставов блокируются между собой, если считать, что ось ротации проходит через диск, но если ротация является частью латерофлексии, это происходит, как было выше упомянуто, с центром оси ротации сзади. Ротация иногда имеет место как компенсаторная реакция поясничного отдела, к примеру, при короткой ноге. Если правая нога короче, то крестец и поясница перекошены вниз и вправо, это отводит поясничный отдел в сторону, и образуется выпуклость вправо, тогда правая сторона кажется «выше» (см. рис. 22).

В пояснично-крестцовом соединении основными движениями являются наклоны вперед и назад, латерофлексия и ротация очень незначительны. Однако существуют множество различий в углах фасетных суставов, что приводит к ложным движениям, являющимся другой причиной большей подверженности пояснично-крестцового перехода поражениям, чем остальных поясничных суставов.

ТЕСТЫ НА МОБИЛЬНОСТЬ В ПОЯСНИЦЕ

Наклон вперед лучше проводить лежа на боку. Колени и бедра пациента согнуты, ноги упираются в ваше тело, одновременно пальпируются межостистые промежутки пальцами (см. рис. 17, с. 75).

Тест на наклон назад. Рис. 23

Наклон назад можно тестировать при положении пациента лежа на животе, пружинится позвоночник вниз, для усиления обе ноги поднимаются за бедра одной рукой, другой рукой пальпируются движения.

Тест на латерофлексию

Латерофлексию можно тестировать в положении сидя. Встаньте сзади и немного вправо от пациента. Пациент скрещивает руки. Проденьте правую руку через ее правое плечо, грудь и под левую аксилярную область. Затем смещайте туловище влево, одновременно перекашивая правое плечо вниз, образуя прогиб влево в поясничном отделе, и пальпируйте это движение левым большим пальцем.

Латерофлексию также можно проделать с пациентом, лежащим на животе, используя ноги и таз как рычаг, или же пациент - на правом боку (см. рис. 24). Оператор стоит лицом к пациенту, захватив согнутые в коленях и бедрах ноги, поднимая их под ягодицы. Это можно использовать только при приемлемом весе пациента!

Ротация может определяться на боку: при фиксации таза туловище ротируется вниз до необходимого сегмента. Ротацию можно тестировать также в положении сидя: руки пациента скрещены, оператор захватывает через правую аксилярную

Рис. 24

область грудь и левое плечо и, используя туловище как рычаг, производит ротацию вниз к исследуемому суставу.

Крестцово-подвздошный суставТЕСТЫ НА МОБИЛЬНОСТЬ

Существуют четыре теста для определения уровня движения в крестцово-подвздошном суставе, и ни один из них не представляется легким, так как уровень движений в нормальном суставе достаточно ограничен. Более того, сложно предотвратить движения в пояснице во время теста, что может дать ложное представление о подвижности крестцово-под-вздошного сустава. Более подробную информацию о нормальной крестцово-подвздошной мобильности вы найдете в приложении. Используются также два субъективных теста на гипермобильность.

Рис. 25

(1) Пружинящий тест. Рис. 25

Этот тест основывается на пружинистости сустава. Расположите пациента лежа на животе на столе и основанием правой кисти пружинисто надавливайте на верхушку крестца. Левый большой палец накладывается на крестцово-подвздошный сустав в области задних верхних подвздошных остей. Чем толще слой мьппц на крестце, тем сложнее пропальпировать движение. Даже если тест объективно неудовлетворительный, субъективно он полезен тем, что, если у пациента жалобы на боли в области крестцово-подвздошного сустава, наиболее вероятно, что во время теста боль усилится.

(2) Раздвигающий тест. Рис. 26

Пациент лежит на спине. Встаньте с правой стороны и удобно захватите ногу, согнутую в коленном и тазобедренном сус-

Рис. 26

тавах, правой рукой. Заведите левую кисть под ягодицу так, чтобы конечные фаланги среднего и указательного пальцев лежали на крестце, а их средние фаланги прилегали к задней верхней подвздошной ости. При этом положении пальпирующая рука может чувствовать соотношение между крестцом и подвздошной костью. Техника заключается в раскачивании правой подвздошной кости на крестце. Правое бедро в полной флексии следует привести внутрь, чтобы заблокировать бедренную кость по отношению к подвздошной. Затем все как единое целое можно покачивать, увеличивая флексию и приведение бедра. Конечно, при этом остается тенденция к движению всего таза и некоторой недостаточности в иммобилизации крестца.

Рис. 27

Если левое бедро и ногу пациента свесить со стола с другой стороны, то это будет иметь стабилизирующее воздействие на таз и увеличит скручивающий эффект в крестцово-подвздошном суставе. Такой тест позволяет определить как раздвиже-ние, так и скручивание в крестцово-подвздошном суставе. Автор считает, что оба этих движения в крестцово-подвздошном суставе зависят от конфигурации суставных поверхностей крестца и подвздошной кости (см. приложение)

(3) Тест на раздвижение. Рис. 27

Пациент лежит на животе. Оператор находится справа, сгибая правое колено и бедро пациента таким образом, чтобы колено находилось ниже уровня стола. Дальнейшее сгибание контролируется правым бедром оператора.

Оператор пальпирует правую область крестцово-подвздошного сустава пальцами обеих рук и обхватывает левым пред-

Рис. 28

плечьем правую ягодицу пациента, расположив правое предплечье на подвздошной ости. Так предплечья оператора помогают усилить скручивающий момент в крестцово-подвздошного суставе, частично начатый при сгибании колена и бедра. Левый крестцово-подвздошный сустав пациента ограничен в движении путем фиксации левой ноги столом. Этот тест похож на второй, но здесь используется отведение бедра вместе с его полным сгибанием для определения колебания или расширения в крестцово-подвздошном суставе.

(4) Тест на раздвижение. Рис. 28

Пациент лежит на животе. Оператор стоит справа, сгибает ее правое колено и, захватывая правую лодыжку левой рукой, ротирует бедро внутрь. В момент полной внутренней ротации (при условии, что коленный и тазобедренный суставы в норме) таз начинает подниматься слева, и раздвигающее натяжение появляется в обоих крестцово-подвздошных суставах.

Рис. 29

Это движение можно пропальпировать правым большим пальцем. Второй, третий и четвертый тесты используют бедро как рычаг и могут присутствовать, если только мы убедились, что тазобедренный сустав нормален.

Компрессионный тест. Рис. 29

Пациент на спине, сдавите его таз, надавливая на передние края остей таза по направлению к пупку. Это раздвигает крес-тцово-подвздошные суставы и является лишь субъективным тестом. Если пациент отмечает боль в крестцово-подвздошной области, то это, вероятнее всего, гипермобильность или заболевание крестцово-подвздошного сустава.

Раздвигающий тест. Рис. 30

Пациент - на спине, основанием кисти обеих рук надавите на передние верхние подвздошные ости по направлению вниз и в сторону, одновременно спрашивая у пациента, чувствует ли она какую-либо боль в области крестцово-подвздошного

Рис. 30

сустава. Это опять-таки чисто субъективный тест и имеет значение лишь для выявления гипермобильности или заболеваний крестцово-подвздошного сустава.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

На данном этапе мы обсудим дифференциальный диагноз болей в пояснице при наличии отличительных признаков пояс-нично-крестцовых нарушений (болезни крестцово-подвздошно-го сустава будут отмечены позже, см. с. 100). Как и во всех остальных суставах, здесь может наблюдаться гипермобильность или гипомобильность. Гипермобильность возникает у женщин во время беременности и родов. Это состояние редко наблюдается у мужчин (обычно после значительных травм). Я наблюдал мужчину с раздвинутым в результате падения с лошади на охоте симфизом около 7 мм.

Он жаловался на значительную нестабильность в тазу, боль в симфизе и крестцово-подвздошных суставах и мог передвигаться только с тугой повязкой на крестцово-подвздошном суставе. С другой стороны, суставные поверхности крестцово-подвздошных суставов шероховатые, что способствует тому, что они могут «зацепиться» в неправильном положении. Такие поражения являются причиной значительной потери работоспособности, и манипуляции на них дают превосходные результаты.

В работе James Young, о тазовых артропатиях у беременных¹¹ отмечено, что увеличение ширины лобкового симфиза является нормой в первой половине беременности в пределах от 5 до 9 мм. Большее увеличение считается ненормальным. После родов оно начинает уменьшаться и достигает обычных размеров к 3-му - 6-му месяцу. Это расширение симфиза механически означает уменьшение расстояния сзади и упор в крестцово-подвздошном суставе, но так как расстояние между центром крестцово-подвздошного сустава и симфизом равно примерно четырем расстояниям между центром крестцово-под-вздошного сустава и задней верхней подвздошной остью, сближение не может быть больше чем 1 мм, что означает 0,5 мм с каждый стороны. Это небольшой уровень движения, и клинически его определить очень сложно, в частности, из-за одновременного движения вышележащих мягких тканей. Такое расширение симфиза предполагает сужение крестцово-подвздошного сустава в горизонтальном плане, но здесь также предполагается и ротация. James Young констатирует:

«Ротация вперед подвздошных костей в крестцово-подвздошном суставе, так называемая игра, во время родов приводит лобок вниз и вперед и влечет увеличение переднезаднего диаметра у входа, или, когда ротация имеет место в противоположную сторону, увеличивается переднезаднее расстояние у выхода».

Наиболее вероятно, что именно ротация имеет место вокруг второго крестцового позвонка. На этом уровне присутствует выступ, который мог бы служить осью, но, скорее всего, осью служат мощные межостные крестцово-подвздошные связки, сразу сзади от крестцово-подвздошного сустава (см. приложение). Делая рентгеновские снимки у пациентов с очень расслабленными связками во время беременности (пациент стоит сначала на одной ноге, затем на другой), Young продемонстрировал движение вверх и вниз в симфизе на 2 мм. Другими словами, при переносе веса туловища на правую ногу левая подвздошная кость ретируется вперед и вниз и лобковая кость становится слева на 2 мм ниже, чем справа.

Таким же образом рассматриваем горизонтальное расширение: уровень ротационных движений в задней верхней подвздошной ости не может быть более 0,5 мм, даже при увеличенном объеме во время беременности.

Клинически, как бы то ни было, этот небольшой объем движений в крестцово-подвздошном суставе имеет место, и если сустав «зацепляется» на пределе этого движения, то появляется представленная далее симптоматика. Определенные техники крестцово-подвздошных манипуляций по сути своей биомеханики влияют только на крестцово-подвздошный сустав, и можно даже получить щелчок, который из моего опыта, без малейшего сомнения, возникает именно в крестцово-подвздошном суставе. Если симптомы у пациента исчезают после такой специфичной манипуляции, то вполне допустимо считать, что причиной были крестцово-подвздошные суставы и манипуляция их вылечила. Итак, перечислим дифференциальные моменты диагностики:

(1) Крестцово-подвздошное поражение чаще встречается у женщин, особенно во время и после беременности.

(2) Тип поражения обычно скрученный, а не компрессионный. Например, размах туловища при игре в гольф, когда ступни зафиксированы на земле, вероятнее деформирует крестцово-подвздошный сустав, чем падение на ягодицы.

Рабочее положение стоматологов, когда туловище все время повернуто только в одну сторону, вероятнее деформирует крестцово-подвздошный сустав, нежели чем, скажем, работа в огороде.

Крестцово-подвздошный сустав первым вовлекается в процесс компенсации короткой ноги (см. с. 229).

(3) Боль всегда односторонняя: пояснично-крестцовые нарушения или поражения диска могут вызывать боли посередине или в области крестцово-подвздошных суставов, но поражение крестцово-подвздошных суставов никогда не дает боль в центре.

(4) Область боли при крестцово-подвздошном поражении локализуется на задней верхней подвздошной ости или сразу над крестцово-подвздошной связкой.

(5) Отраженная боль при крестцово-подвздошном поражении локализуется в ягодице и заднелатеральной части бедра и икры. Согласно Hackett¹², верхняя часть крестцово-подвздошной связки вызывает боль в задненаружной, а нижняя часть -только в задней области бедра и икры.

(6) Крестцово-подвздошное поражение не предполагает патологических неврологических проявлений. Это опять же отрицательный признак, но очень существенный для дифференциального диагноза при сдавливании корешка и поражении диска. Тест на поднимание прямой ноги будет несколько ограничен на стороне поражения от 60°до 80°, в то время как при проляпсе диска более вероятны ограничения от 20° до 30°.

(7) В мышцах, выпрямляющих спину, наблюдается одностороннее напряжение.

Полезно заметить, что у крестцово-подвздошного сустава нет мышц, приводящих его в движение, но закон Хилтона здесь действителен, и ближайшая мышца к крестцово-подвздошно-му суставу erector spine, которая берет начало на крестце и подвздошной кости, может спазмироваться. Таким образом, при крестцово-подвздошном поражении в этой области образуется односторонний защитный мышечный спазм.

(8) Отмечается местная болезненность в задних крестцово-подвздошных связках и вышележащих мышцах. Сакро-тубе-ральная связка часто напряжена и болезненна, в особенности когда крестец ротирован вперед по отношению к подвздошной кости вокруг S2 таким образом, что верхушка крестца выступает больше так же, как и задняя верхняя подвздошная ость (в остеопатической терминологии задняя подвздошная). Иногда отмечается болезненность в лобковом сочленении, но это относится к родовым артропатиям.

(9) В крестцово-подвздошном суставе возможна различная подвижность, как гипер-, так и гипомобильность, и вышеизложенные тесты призваны это показать.

(10) Возможны позиционные изменения: крестец и подвздошные кости могут менять свое положение. Этот момент чреват различными осложнениями. К примеру, форма подвздошных костей весьма разнообразна, она очень редко бывает симметрична с обеих сторон, часто встречаются аномалии, такие, как разная длина ног, относительное положение поясничного отдела позвоночника и таза в целом является предметом различных изменений из-за дисковых и других поражений. Защитный мышечный спазм изменяет относительное положение таза и поясничного отдела позвоночника, и если спазм асимметричен, он может вызвать путаницу в положении.

Уровень подвздошных остей при положениях пациента стоя и сидя определяется так же, как и уровень задних верхних и передних подвздошных остей и лонных бугров. Эти уровни следует также отмечать в положениях лежа на спине и на животе и определять относительную выпуклость задних верхних подвздошных остей по отношению друг к другу. Все это поможет составить общую картину формы таза, чему еще больше способствуют рентгенограммы, особенно в прямом положении. Я считаю, что позиционный диагноз таза, такой как «задняя подвздошная кость», «верхняя передняя подвздошная кость», не являются адекватными. Первично диагноз должен отражать подвижность, и лишь вторично - положение. Техники крестцово-подвздошных манипуляций заключаются в «расцеплении» сустава и попытке его высвобождения путем ротации или раз-движения. Гипермобильный крестцово-подвздошный сустав, конечно же, не следует манипулировать, нужно создать ему внешнюю поддержку или обколоть склерозирующим раствором по методу Hackett.

Вопрос крестцово-подвздошных заболеваний преднамеренно не освещается, так как мы имеем дело только с механическими поражениями. Вкратце, дифференциальный диагноз включает: сакроилеит, туберкулез или анкилозирующий спондилит с болями, отдающими в заднюю наружную область бедра и икроножные мышцы, без патологических неврологических проявлений (когда имеется боль в крестцово-подвздошной области, отдающая в ягодицы, с ригидностью поясничного отдела и защитным спазмом мышц), повышенную скорость оседания эритроцитов; при этом в анамнезе могут быть воспаление радужки и боль в пятке. На рентгенограмме при раннем сакроилеите очевидны нечеткость контура сустава, в основном подвздошной части, некоторая расплывчатость и расширение суставной щели, вероятны эрозии и поднадкостничный склероз. Если это односторонне, то возможно начало анкилозиру-ющего спондилита. Для дальнейшего дифференциального диагноза читателю следует обратится к соответствующим ортопедическим учебникам.