Глава 2. Хозяйственно-правовой режим медицинской услуги

Возмездность медицинской услуги предполагает, что медицинский работник за свою профессиональную деятельность получает установленное законом или соглашением сторон вознаграждение. Непосредственное получение и приходование средств за оказанную услугу осуществляет хозяйствующий субъект (медицинская организация, индивидуальный предприниматель). Медицинский же работник, непосредственно оказывающий медицинскую услугу, получает определенную часть средств в виде заработной платы.

Медицинские услуги могут быть платными или бесплатными для населения, но являются всегда возмездными для медицинской организации и медицинского персонала. Единственное исключение содержится в ст. 124 УК РФ. Эта норма обязывает оказывать медицинского работника помощь больному под угрозой уголовного наказания вне зависимости от возможности, реальности или нереальности последующей оплаты. Однако в данном случае речь, идет не об услуге, а о выполнении профессионального долга в связи с принадлежностью к определенной профессии в чрезвычайных ситуациях. Данные правоотношения регулируются нормами публичного (в данном случае - уголовного) права.

Плательщиком за население в большинстве случаев, как отмечалось, выступают внебюджетные фонды (система обязательного и добровольного медицинского страхования). В отдельных случаях может предполагаться непосредственный порядок оплаты медицинской услуги пациентом. Данный порядок регламентируется рядом подзаконных нормативных актов.

Результат медицинской услуги, как отмечалось выше, обнаруживается по ее завершении. Он может быть также отделен от наступления предполагаемых последствий для здоровья тем или иным промежутком времени (период реконвалесценции, реабилитации).

Осуществление медицинской услуги может нанести и вред жизни или здоровью пациента.

Следствием оказания медицинской услуги могут являться: получение полного эффекта (согласно прогнозу, договору); получение частичного эффекта (от прогнозируемого, предполагавшегося); отсутствие эффекта, на который вправе был рассчитывать пациент; причинение вреда жизни или здоровью гражданина.

Если с первым результатом все ясно, - благодарный пациент покидает медицинскую организацию, без каких-либо неблагоприятных последствий для нее и ее персонала, то остальные - требуют отдельного комментария.

Закон различает неоказание услуги и ненадлежащее оказание услуги.

Услуга может быть не исполнена, либо отсрочена исполнением. Если исполнитель своевременно не приступил к оказанию услуги или во время ее исполнения стало очевидно, что ее оказание не будет завершено в срок, а также в случае просрочки, потребитель вправе назначить исполнителю новый срок. Разумеется, что речь идет о плановых мероприятиях. Неоказание помощи больному, повлекшее причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности влечет за собой привлечение к уголовной ответственности. Уголовная ответственность наступает также в случае умышленного причинения вреда независимо от тяжести причиненного вреда здоровью.

Ненадлежащее исполнение услуги проявляется ее недостатком, т. е. несоответствием стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к определенным услугам (сложившимся правилам и обыкновениям). Ненадлежащее исполнение услуги может проявляться ненаступлением ожидаемого потребителем результата, если потребитель был вправе рассчитывать на данный результат.

Категории возможности (невозможности) достижения результата услуги, к которому стремятся врач и пациент, носят вероятностный характер. Данное обстоятельство следует учитывать при заключении договора с конкретным пациентом (учитывать прогноз заболевания, вероятность наступления как благоприятных, так и негативных последствий). В любом случае, результат услуги - категория договорная. Возможные варианты исходов и их последствия для сторон могут быть определены соглашением сторон. Закон определяет гарантированный минимум - возмещение вреда, причиненного здоровью или жизни пациента при оказании медицинской помощи (деликтная ответственность).

Глава 3. Заключение, изменение и расторжение договора медицинской услуги

Договор на сегодняшний день является одной из наиболее распространенных форм организации взаимоотношений участников гражданского оборота. Постепенно договорные отношения внедряются и в медицинскую практику.

Договор - это двух- или многосторонняя сделка.

Под сделкой признаются действия граждан и юридических лиц, направленные на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей (ст. 153 ГК).

Сделки могут быть односторонними, двусторонними и многосторонними (договоры). Для совершения односторонней сделки достаточно выражения воли только одной стороны (например, завещание). Для совершения двусторонней или многосторонней сделки (договора) необходимо выражение согласованной воли двух и более сторон.

В теории права существует много различных способов и видов классификации договоров. Рассмотрим некоторые из них, которые понадобятся в практической деятельности.

По наличию встречного обязательства договоры делят: возмездные; безвозмездные.

Возмездным называется договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей. Иными словами, обязанности одной стороны в договоре совершить определенное действие соответствует встречная обязанность другой стороны по предоставлению какого-либо блага.

Безвозмездным признается договор, по которому одна сторона обязуется предоставить другой стороне что-либо без получения от нее встречного предоставления.

Возмездность (безвозмездность) сделок устанавливается законом в зависимости от типа сделки, а в отдельных случаях - соглашением сторон. Например, согласно действующему законодательству договор на оказание медицинской услуги может быть только возмездным.

В зависимости от того, в чью пользу заключен договор, различают: договоры в пользу их участников; договоры в пользу третьих лиц.

Согласно договору в пользу третьего лица, должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу. Данные договоры получили широкое распространение при оказании медицинских услуг.

По форме совершения договоры делят: устные; письменные; письменные квалифицированные (нотариально удостоверенные).

Гражданское законодательство предусматривает возможность заключения в устной форме любых договоров, для которых законом или соглашением сторон не предусмотрена письменная (простая или нотариальная) форма.

Обязательному заключению в простой письменной форме подлежат договоры: заключаемые юридическими лицами между собой и с гражданами; заключаемые гражданами между собой на сумму, превышающую не менее чем в десять раз установленный законом минимальный размер оплаты труда, а в случаях, предусмотренных законом, - независимо от суммы договора.

Несоблюдение простой письменной формы договора лишает стороны в случае спора права ссылаться в подтверждение сделки и ее условий на свидетельские показания, но не лишает права приводить другие доказательства. В случаях, прямо указанных в законе или соглашении сторон, несоблюдение простой письменной формы договора влечет его недействительность.

Письменная квалифицированная сделка осуществляется путем совершения на документе удостоверительной надписи нотариуса (в установленных законом случаях - другого лица).

Нотариальное удостоверение сделок обязательно в случаях, прямо установленных законом. Кроме того, нотариальная форма сделки может быть прямо определена соглашением сторон. Несоблюдение нотариальной формы договора влечет его недействительность.

Для договора оказания медицинской услуги, по общему правилу, необходима письменная форма.

По особенностям деятельности организаций и по особенностям заключения, различают следующие договоры: публичные; присоединения.

Публичным признается договор, заключенный, как правило, коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится.

Особенности публичного договора: организация не вправе при заключении договора оказывать предпочтение одному лицу перед другим; условия публичного договора должны быть одинаковыми для всех; организация не вправе отказать в заключении договора при наличии возможности предоставить потребителю товары или услуги; в случае отказа от заключения договора возможно понуждение к заключению договора или возмещение убытков, причиненных его незаключением.

Договор на оказание медицинской услуги является по своей сути публичным. Следует, однако, отметить, что публичный договор может быть заключен только организацией, занимающейся предпринимательской деятельностью (коммерческая организация, некоммерческая организация, которая согласно учредительным документам имеет право осуществлять предпринимательскую деятельность)*(133).

Договор присоединения - договор, условия которого определены одной из сторон в стандартной форме и могут быть приняты другой стороной не иначе как путем присоединения к предложенному договору в целом.

Особенностью данного договора является способ его заключения. Одна из сторон предлагает или диктует все условия, а другая сторона либо принимает их целиком, либо не принимает хотя бы одно из условий, и тогда договор считается не заключенным.

При разработке и заключении такого рода договоров следует учитывать, что п. 2 ст. 428 ГК РФ содержит правила, направленные на защиту прав потребителя. В случае, если договор присоединения оказывается невыгодным для потребителя (пациента) в сравнении с обычно заключаемыми договорами, то он может потребовать изменений или расторжения уже заключенного договора.

Договор присоединения - основной договор, заключаемый между организацией (исполнителем услуги) и конкретным гражданином (пациентом, клиентом). Связано это с тем, что заключение индивидуального договора (под конкретного пациента) довольно затратно, как по времени, так и по финансам. Другое дело - приложение к примерному договору, которое учитывает специфику больного, лечебно-диагностического процесса и т.п.

В основе заключения договора лежит принцип свободы договора*(134). Граждане и юридические лица вступают в договорные отношения по своей воле и в своем интересе, они свободны в установлении своих прав и обязанностей и в определении любых, не противоречащих законодательству условий договора. Участники договора могут определять его условия по своему усмотрению во всех случаях, когда содержание соответствующего условия не определено законом или иным нормативным актом, носящим обязательный характер (императивные нормы). Иными словами действует принцип "свободы в рамках закона" (стороны могут изменять нормы, носящие диспозитивный характер). Не следует забывать и об некоторых ограничениях свободы договора, устанавливаемых с целью защиты интересов "слабой" стороны, а также интересов общества в целом*(135).

Отметим также, что положения о публичном договоре и договоре присоединения могут одновременно применяться к конкретным общественным отношениям.

Рассмотрим в связи с этим, реквизиты, обязательные условия и структуру договора.

К реквизитам договора относят: наименование договора; дата заключения; место составления.

Наименование договора указывает на его сущность. Виды договоров предусмотрены законодательством (например, договор услуги, подряда, купли-продажи и т. п.).

Обязательные условия договора: достижение между сторонами соглашения по всем существенным условиям договора; соглашение по своей форме должно полностью соответствовать требованиям, предъявляемым к такого рода соглашениям.

Существенными признаются следующие условия договора: о предмете договора; условия, которые названы в действующем законодательстве; условия, относительно которых, по заявлению одной из сторон, должно быть достигнуто соглашение.

Существенными условиями договора возмездного оказания услуг являются: определение услуг, которые должен оказать исполнитель (предмет); сроки начала и окончания услуг.

В предмете договора определяют те отношения, по поводу которых заключается договор. В договор могут включаться и любые дополнительные (факультативные) условия, не противоречащие императивным нормам. При их составлении стороны исходят из конкретных обстоятельств. В большинстве случаев более детально определяется порядок и форма расчетов, а также ответственность сторон за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору. В договоре могут также предусматриваться обстоятельства, освобождающие ту или иную сторону от ответственности (форс-мажорные обстоятельства). Кроме того, весьма актуальными являются нормы, регулирующие вопросы конфиденциальности (медицинская и иная тайна).

Особенностью правового регулирования договора возмездного оказания услуг является то, что закон допускает односторонний отказ любой из сторон от исполнения обязательства. Но условия отказа сторон различны. Заказчик вправе отказаться от исполнения договора при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов. Исполнитель же вправе отказаться от исполнения договора при условии полного возмещения заказчику убытков. Таким образом, условия одностороннего отказа от исполнения обязательств по договору для исполнителя более обременительны, чем для заказчика.

С учетом вышеизложенного, можно предложить следующую структуру договора: реквизиты договора; преамбулу (наименование сторон, заключивших договор); предмет договора; срок действия договора и его досрочное расторжение; права и обязанности сторон; порядок расчетов; ответственность сторон; порядок разрешения споров; заключительные положения; юридические адреса, реквизиты и подписи сторон.

Контрольные вопросы:

1. Дайте понятие и характеристику договора возмездного оказания услуг.

2. Укажите особенности договора возмездного оказания медицинских услуг.

3. Разъясните порядок заключения, изменения и расторжения договора возмездного оказания медицинских услуг.