ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

В восприятии внешнего мира ведущее место принадлежит органу зрения. Чтобы видеть нужен свет. Орган зрения человека способен воспринимать свет различной длины волны, различные его яркости, форму и величину предметов, ориентироваться в пространстве, может оценить расстояние между предметами, их объемность. Светочувствительность проявляется уже у бактерий и простейших, достигая совершенства в зрении человека.

Первичная зрительная информация происходит в сетчатке. Квант света, попадая на фоторецепторы, вызывает неизвестную еще цепь фотохимических, фотофизических процессов, которые приводят к возникновению и передаче зрительного сигнала следующему нейрону сетчатки биполярным, а затем и ганглиозным клеткам. Далее раздражение идет в основной подкорковый центр зрительного анализатора – наружное коленчатое тело, где оканчивается большая часть аксонов ганглиозных клеток сетчатки, т.е. зрительных волокон, идущих в составе зрительного тракта. До сих пор не изучены механизмы трансформации энергии света в нервное возбуждение, переработки сигнала на всех уровнях зрительной системы и опознания образов. В функциональном отношении сетчатку глаза можно разделить на центральную часть (область желтого пятна) и периферическую. Периферическая часть обеспечивает сумеречное (мезопическое) и ночное (скопическое) зрение, а центральная - дневное (фотопическое) зрение.

 

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ И МЕТОДЫ ЕГО ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Центральное или форменное зрение осуществляется наиболее высокодифференцированной областью сетчатки – центральной ямкой желтого пятна, где сосредоточены только колбочки.

Центральное зрение измеряется остротой зрения. Исследование остроты зрения очень важно для суждения о состоянии зрительного аппарата человека, о динамике патологического процесса. Под остротой зрения понимается способность глаза различать раздельно две точки в пространстве, находящиеся на определенном расстоянии от глаза. При исследовании остроты зрения определяется минимальный угол, под которым могут быть раздельно восприняты два световых раздражения сетчатой оболочки глаза. На основании многочисленных исследований и измерений установлено, что нормальный глаз человека может раздельно воспринять два раздражения под углом зрения в одну минуту. Эта величина угла зрения принята за интернациональную систему остроты зрения. Такому углу на сетчатке соответствует линейная величина в 0,004 мм, приблизительно равная поперечнику одной колбочки в центральной ямке желтого пятна. Для разделительного восприятия двух точек глазом, оптически правильно устроенным, необходимо чтобы на сетчатке между изображениями этих точек существовал промежуток не менее чем в одну колбочку, которая не раздражается совсем и находится в покое. Если же изображение точек упадут на смежные колбочки, то эти изображения сольются и раздельного восприятия не получится.

Острота зрения одного глаза, могущего воспринимать раздельно точки, дающие на сетчатке изображения под углом в одну минуту, считается нормальной остротой зрения, равной единице (1,0). Есть люди, у которых острота зрения выше этой величины и равна 1,5 – 2,0 единицам и более. При остроте зрения выше единицы минимальный угол зрения меньше одной минуты. Самая высокая острота зрения обеспечивается центральной ямкой сетчатки. Уже на расстоянии от неё на 10 градусов острота зрения в 5 раз меньше.

Для исследования остроты зрения предложены различные таблицы с расположенными на них буквами или знаками различной величины. Впервые специальные таблицы предложил в 1862 году Снеллен. На принципе Снеллина строились все последующие таблицы. В настоящее время для определения остроты зрения пользуются таблицами Сивцева и Головина.

Таблицы состоят из 12 рядов букв. Каждая из букв в целом видна с определенного расстояния под углом в 5', а каждый штрих буквы под углом зрения в 1', Первый ряд таблицы виден при нормальной остроте зрения равной 1,0 с расстояния 50м, буквы десятого ряда с расстояния 5м.

Исследование остроты зрения проводится с расстояния 5м и для каждого глаза отдельно. Справа в таблице стоят цифра, указывающая остроту зрения при проверке с расстояния 5м, а слева цифра, указывающая расстояние, с которого этот ряд должен видеть исследуемый при нормальной остроте зрения.

Острота зрения может быть вычислена по формуле Снеллена:

V= d / D

где V (Visus) – острота зрения, d – расстояние, с которого видит больной, D – расстояние, с которого должен видеть глаз с нормальной остротой зрения знаки данного ряда на таблице.

Если исследуемый читает буквы 10 ряда с расстояния 5м, то Visus = 5/5 =1,0. Если же он читает только первую строчку таблицы, то Visus=5/50 =0,1 и т.д. Если острота зрения ниже 0,1, т.е. больной не видит первую строчку таблицы, то можно больного подводить к таблице пока он не увидит первую строчку и затем остроту зрения определить с помщью формулы Снеллена.

На практике пользуются показам раздвинутых пальцев врача, учитывая что толщина пальца приблизительно равна ширине штриха первого ряда таблицы, т.е. не больного подводят к таблице, а врач подходит к больному, показывая раздвинутые пальцы или или оптотипы Поляка. И также, как в первом случае, остроту зрения рассчитывают по формуле. Если больной считает пальцы с расстояния 1м, то его острота зрения равна 1: 50 = 0,02, если с расстояния двух метров, то 2: 50 = 0,04 и т.д. Если больной считает пальцы на расстоянии меньше 50см, то острота зрения равна счету пальце на расстоянии 40, 30, 20, 10 см, счету пальцет у лица. Если отсутствует даже такое минимальное форменное зрение, а сохраняется способность отличать свет от тьмы, зрение обозначается как бесконечно малое зрение –светоощущение 1/ ∞. При светоощущении с правильной проекцией света Visus = 1/∞ proectia lucis certa. Если глаз исследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то острота зрения расценивается как светоощущение с неправильной светопроекцией и обозначается Visus = 1/∞ pr. l. incerta. При отсутствии даже светоощущения, зрение равно нулю и обозначается так: Visus = 0. Правильность проекции света определяется при помощи источника света и зеркала офтальмоскопа. Больной садится, как при исследовании глаза методом проходящего света, и в глаз, который проверяют, направляется с разных сторон пучок света, который отражается от зеркала офтальмоскопа. Если функции сетчатки и зрительного нерва сохранились на всем протяжении, то больной говорит точно, с какой стороны на глаз направлен свет (сверху, снизу, справа, слева).

Определение наличия светоощущения и состояния проекции света очень важно для решения вопроса о целесообразности некоторых видов оперативного лечения. Если например, при помутнении роговицы и хрусталика зрение равно правильному светоощущению, это указывает, что сохранены функции зрительного аппарата и можно рассчитывать на успех операции. Зрение, равно нулю, свидетельствует об абсолютной слепоте. Более точно состояние сетчатки и зрительного нерва можно определить с помощью электрофизиологических методов исследования.

Для определения остроты зрения у детей служат детские таблицы, принцип построения которых такой же как и для взрослых. Показ картинок или знаков начинается с верхней строчки. При проверке остроты зрения детям школьного возраста, также как и взрослым, буквы в таблице Сивцева и Головина показывают, начиная с самых нижних строчек.

При оценке остроты зрения у детей надо помнить о возрастной динамике центрального зрения. В 3 года острота зрения равна 0,6- 0,9, к 5 годам – большинства 0,8-1,0.

На первой неделе жизни о наличии зрения у ребенка можно судить по зрачковой реакции на свет. Надо знать, что зрачок у новорожденного узкий и вяло реагирует на свет, поэтому проверять его реакцию надо путем сильного засвета глаза и лучше в затемненной комнате. На 2-й , 3-й неделе –по кратковременной фиксации взглядом источника света или яркого предмета. В возрасте 4-5 недель движения глаз становятся координированными и развивается устойчивая центральная фиксация взора. Если зрение хорошее, то ребенок в этом возрасте способен долго удерживать взгляд на источнике света или ярких предметах. Кроме того, в этом возрасте появляется рефлекс смыкания век в ответ на быстрое приближение к его лицу какого –либо предмета. Количественно определить остроту зрения и в более позднем возрасте почти невозможно.

В первые годы жизни об остроте зрения судят по тому, с какого расстояния он узнает окружающих людей и игрушки. В возрасте 3, а у умственно хорошо развитых детей и 2 лет, часто можно определить остроту зрения по детским таблицам. Таблицы чрезвычайно разнообразные по своему содержанию. В России довольно широкое распространение получили таблицы П.Г.Алейниковой, Е.М. Орловой с картинками и таблицы оптотипами кольцами Ландольта и Пфлюгера. При исследовании зрения у детей от врача требуется большое терпение, повторное или многократное исследование.

ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ДИАГНОСТИКА ЕГО РАССТРОЙСТВ.

Человеческий глаз различает не только форму, но и цвет предмета. Цветоощущение, также как и острота зрения, является функцией колобкового аппарата сетчатки и связанных с ним нервных центров. Человеческий глаз воспринимает цвета с длиной волны от 380 до 800нм.

Богатство цветов сводится к 7 цветам спектра, на которые разлагается как показал Нъютон, солнечный свет, пропущенный через призму. Лучи длиной более 800нм являются инфракрасными и не входят в состав видимого человеком спектра. Лучи менее 380нм являются ультрафиолетовыми и не вызывают у человека оптического эффекта.

Все цвета разделяются на ахроматические (белые, черные и все возможные серые) и хроматические (все цвета спектра, кроме белого, черного и серого). Человеческий глаз может различать до 300 оттенков ахроматического цвета и десятками тысяч хроматических цветов в различных сочетаниях. Хроматические цвета отличаются друг от друга по трем основным признакам: по цветовому тону, яркости (светлоте) и насыщенности.

Цветовой тон –качество цвета, которое мы обозначаем словами красный, желтый, зеленый и т.д. и характеризуется он длиной волны. Ахроматические цвета цветового тона не имеют.

Яркость или светлота цвета –это близость его к белому цвету. Чем ближе цвет к белому, тем он светлее.

Насышенность – это густота тона, процентное соотношение основного тона и примесей к нему. Чем больше в цвете основного тона, тем он насыщенней.

Цветовые ощущения вызываются не только монохраматическим лучом с определенной длиной волны, но и совокупностью лучей с различной длиной волн, подчиненной законам оптического смешения цветов. Каждому основному цвету соответствует дополнительный от смешения с которым получается белый цвет.

Пары дополнительных цветов находятся в диаметрально противоположных точках спектра: красный и зеленый, оранжевый и голубой, синий и желтый. Смешение цветов в спектре, расположенных близко друг от друга, дает ощущение нового хроматического цвета. Например, от смещения красного с желтым получается оранжевый, синего с зеленым – голубой. Все разнообразие ощущения цветов может быть получено путем смещения только трех основных цветов: красного, зеленого и синего. Т.к. существует три основных цвета, то в сетчатке глаза должны существовать специальные элементы для восприятия этих цветов.

В 1757 году М.В. Ломоносов и в 1807 году английский ученый Томас Юнг высказали предположение, что в сетчатке имеются троякого рода элементы, каждый из которых специфичен только для одного цвета и не воспринимает другого. Но в жизни оказывается, что потеря одного цвета связана с изменением всего цветового миросозерцания.

Если нет ощушения красного цвета, то и зеленый и фиолетовый цвета становятся несколько измененными. Через 50 лет Гельмгольц, выступил со своей теорией трехкомпонентности, указал, что каждый из элементов, будучи специфичен для одного основного цвета, раздражается и другими цветами, но в меньшей степени. Например, красный цвет раздражает сильнее всего красные элементы, но в небольшой степени зеленые и фиолетовые. Зеленые лучи – сильно зеленые, слабо –красные и фиолетовые. Фиолетовый цвет действует очень сильно на элементы фиолетовые, слабее на зеленые и красные. Люди с одинаковым развитием всех трех элементов имеют согласно этой теории, нормальное цветоощущение и называются нормальными трихроматами. Если элементы не одинаково развиты, то наблюдается нарушение восприятия цветов. Расстройство цветового зрения бывает врожденным и приобретенным, полным или неполным. Врожденная цветовая слепота встречается чаще у мужчин (8%) и значительно реже – у женщин( 0,5%)

Полное выпадение функции одного из компонентов называется дихромазией. Дихроматы могут быть протанопами, при выпадении красного компонента, дейтеранопами – зеленого, тританопами – фиолетового. Врожденная слепота на красный и зеленый цвета встречаются часто, а на фиолетовый – редко. Протанопией страдал знаменитый физик Дальтон, который в 1798 году впервые точно описал цветослепоту на красный цвет. У некоторых лиц наблюдается ослабление цветовой чувствительности к одному из цветов – это цветоаномалы. Ослабление восприятия красного цвета называется протаномалией,зеленого – дейтераномалиейи фиолетового –тританомалией.

По степени выраженности цветоаномалии различают аномалии типа А, В, С. К цветоаномалиям А относятся более далекие от нормы формы, к С –более тяготеющие к норме. Промежуточное положение занимают цветоаномалы В.

Крайне редко встречается ахромазия – полная цветовая слепота. Никакие цветовые тона в этих случаях не различают, все воспринимается в сером цвете, как на черно-белой фотографии. При ахромазии обычно бывают и другие изменения глаз: светобоязнь, нистагм, центральное зрение не бывает выше 0,1 из-за аплазии центральной ямки, никтолапия (улучшение зрения при пониженном освещении).

Полная цветовая слепота большей частью проявляется как семейное страдание с рецессивным типом наследования (цветовая астенопия).

Для диагностики расстройств цветового зрения у нас в стране пользуются специальными полихроматическими таблицами профессора Е.Б. Рабкина. Таблицы построены на принципе уравнивания яркости и насыщенности. Кружочки основного и дополнительного цветов имеют одинаковую яркость и насыщенность и расположены так, что некоторые из них образуются на фоне остальных цифру или фигуру. В таблицах есть также скрытые цифры или фигуры, распознаваемые цветослепыми.

Исследование проводится при хорошем дневном или люминисцентном освещении таблиц, т.к. иначе изменяется цветовые оттенки. Исследуемого помещают спиной к окну, на расстояние 0,5 – 1 м от таблицы. Время экспозиции каждой таблицы 5-10 сек. Исследуется раздельно каждый глаз, т.к. очень редко возможна односторонняя дихромазия. В детской практике ребенку младшего возраста предлагают кисточкой или указкой провести по цифре или фигуре, которую он различает. Кроме таблиц для диагностики расстройств и более точного определения качества цветового зрения пользуются специальными спектральными аппаратами – аномалоскопами.

Существует ряд профессий для которых нормальное цветоощущение является необходимым. Это транспортная служба, изобразительное искусство, химическая, текстильная, полиграфическая промышленность. Цветоразличительная функция имеет большое значение в различных областях медицины: для врачей инфекционистов, дерматологов, офтальмологов, стоматологов; в познании окружающего мира и т.д.

Возможны приобретенные нарушения цветового зрения, которые по сравнению с врожденными более разнообразны и не укладываются в какие –либо схемы. Раньше и чаше нарушается красно-зеленое восприятие и позже желто-синее. Иногда наоборот. Приобретенная цветовая слепота может быть при патологических изменениях в области желтого пятна, папилломакулярном пучке, при поражении более высоких отделов зрительных путей и т.д. Для диагностики приобретенных расстройств цветового зрения Е.Б. Рабкин предложил специальные таблицы.

 

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ

Периферическое зрение осуществляется преимущественно палочковым аппаратом. Оно позволяет человеку хорошо ориентироваться в пространстве, воспринимать всякого рода движения. Периферическое зрение это еще и сумеречное зрение, т.к. палочки высоко чувствительны к пониженному освещению.

Периферическое зрение определяется полем зрения. Поле зрения – это пространство, которое видит глаз при фиксированном его состоянии. При исследовании поля зрения определяют периферические границы и наличие дефектов в поле зрения. Существует несколько способов определения.

Контрольный способ Дондерса: больной и врач усаживаются друг напротив друга на расстоянии 1м и закрывают по одному разноименному глазу, а открытые глаза служат неподвижной точкой фиксации. Врач начинает медленно двигать с периферии поля зрения кисть своей руки или другой объект, перемещая его постепенно к центру поля зрения. Исследование повторяют со всех сторон. Если появление руки исследуемый видит когда и врач, то можно сказать, что границы поля зрения у больного нормальны. Необходимым условием является нормальное поле зрения у врача. Этот метод ориентировочный и позволяет обнаружить только грубые изменения в поле зрения. Он пригоден для исследования тяжелобольных, особенно лежащих.

Определить границы поля зрения можно с помощью компьютерной периметрии, а наиболее точно – при проекции их на сферическую поверхность. Наиболее широкое распространение получил электрический проекционно – регистрационный периметр (ПРП).

Для диагностики и суждения о ходе многих заболеваний зрительных нервов и сетчатки необходимо определить границы поля зрения на цвета. На границы поля зрения в норме оказывают влияние многочисленные факторы, такие как глубина передней камеры и ширина зрачка, степень внимания исследуемого, его утомляемость, состояние адаптации, величина и яркость показываемого объекта, характер освещения фона, скорость движения объекта и т.д. Сужение границ поля зрения может быть концентрическим и может достигнуть таких степеней, что от всего поля зрения останется только небольшой центральный участок (трубчатое поле зрения). Сужение поля зрения бывает при заболеваниях зрительного нерва, при пигментной абиотрофии, при сидерозе сетчатки, при отравлении хинином и т.д. Функциональными причинами может быть истерия, неврастения, травматический невроз.

Может быть секторообразное выпадение поля зрения при таких заболеваниях как глаукома, при частичных атрофиях зрительного нерва, при закупорке одной из ветвей центральной артерии сетчатки. Сужение поля зрения неправильной формы отмечается при отслойке сетчатой оболочки. Половинчатое или квадратичное выпадение полей зрения наблюдается при поражении зрительных трактов, хиазмы, субкортикальных ганглиев и участков коры затылочной доли мозга.

Гомонимная одноименная гемианопсия может быть право и левосторонней. Причинами гомонимной гемианопсии являются опухоли, кровоизлияния, воспалительные заболевания головного мозга различной этиологии. Если поражение захватывает не весь зрительный тракт, а его часть, то выпадает четверть поля зрения на каждом глазу. Это квадрантная гемианопсия. Если поражение располагается в лучистой Грациоле или корковых отделах зрительных путей, то возникает гомонимная гемианопсия с сохранением области желтого пятна, т.к. волокна макулярной области каждого глаза, идущие к обоим полушариям мозга, остаются не поврежденными при расположении очага выше внутренней капсулы. Гетеронимная разноименная гемианопсия может быть битемпоральной и биназальной. Битемпоральная гетеронимная гемианопсия, при которой выпадают височные половины полей зрения на обоих глазах, чаще бывают при опухолях гипофиза, при воспалительных процессах основания мозга. Биназальная гемианопсия возможна при двусторонних аневризах или склеротических изменениях внутренней сонной артерии, при внутренней гидроцефалии. При внутримозговых кровоизлияниях бывают двойные гемианопсии и тогда сохраняется лишь центральный участок, наподобие трубчатого поля зрения.

Изменение поля зрения может быть в виде скотом. Скотома – это ограниченный дефект в поле зрении. В нормальном поле зрения всегда существует физиологическая скотома или слепое пятно, которое располагается с темпоральной стороны по горизонтальному меридиану между 10 и 200 от точки фиксации. Это проекция диска зрительного нерва. Скотома здесь объясняется отсутствием световоспринимающего слоя сетчатки. Размеры его по вертикали 8-9 дуговых градусов, по горизонтали – 5-60 . Увеличение слепого пятна может обуславливаться заболеваниями зрительного нерва, сетчатки и сосудистой оболочек, глаукомой, миопией. Расширению слепого пятна придают большое значение в дифференциальной диагностике истинного застойного диска от псевдозастоя и псевдоневрита. Патологические ограниченные дефекты поля зрения могут быть при очаговых поражениях сетчатой оболочки, сосудистой, зрительных путей. Различают положительную и отрицательную скотому. Положительная скотома - это скотома, которую ощущает перед глазом сам больной в виде темного, иногда окрашенного пятна. Отрицательная скотома - больным не ощущается, а обнаруживается при исследовании. Скотомы могут быть абсолютными и относительными. Абсолютная –если на этом участке белые и цветные объекты совсем не воспринимаются. Относительная – когда белый цвет кажется неясным, туманным. При относительной скотоме на цвета – цвета кажутся менее насыщенными, чем на нормальных участках поля зрения.

По расположению различают скотомы центральные и периферические

Центральные скотомы выявляются при поражении в фовеолярной зоне сетчатки (туберкулез, центральный разрыв сетчатки, старческая дегенерация т.д.) папилломакулярного пучка – при заболевании зрительного нерва (воспалительный процесс, при отравлении метиловым алкоголем, свинцом, рассеянном склерозе) или сдавлении зрительного нерва внутри орбиты, в зрительном канале, внутри черепа и при поражении хиазмы.

Периферические скотомы, иногда многочисленные дефекты, располагающиеся в различных участках поля зрения, наблюдаются при поражениях сетчатой и сосудистой оболочек (диссеминированный хориоидит, кровоизлияния в сетчатку и др.). Исследуются скотомы методом кампиметрии. Кампиметром может служить обычная черная доска размером 2х2 м, с освещенностью не менее 75 люкс. Больного помещают перед доской на расстоянии 1м и предлагают фиксировать белую точку, находящуюся в центре доски. С периферии доски или от центра к периферии ведут белый объект величиной 1-3 или 5 мм2 до его исчезновения. На доске мелом или вкалыванием булавки обозначают момент исчезновения объекта. Исследуют границы скотом минимум в 8 направлениях. О поле зрения у детей до 3 лет можно судить по их ориентировке в окружающей обстановке. Объективно определение поля зрения в основном производится методом пупилломоторных реакций и оптокинетического нистагма.

 

СВЕТООЩУЩЕНИЕ И МЕТОДЫ ЕГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ

 

Светоощущение – это способность зрительного анализатора воспринимать свет и различные степени его яркости. Светоощущение обусловлено функцией палочек. Они во много раз чувствительнее к свету, чем колбочки. В их наружных члениках постоянно происходят первичные фотофизические и ферментативные процессы трансформации энергии света в физиологическое возбуждение.

Минимальная величина светового потока, которая дает восприятие света, называется порогом раздражения. Восприятие предельной минимальной разницы яркости света между двумя освещенными предметами – порогом различия. Величины обоих порогов обратно пропорциональны степени светоощущения. В основе исследования светоощущения лежит определение величины порогов, особенно порога раздражения.

Процесс приспособления глаза к различным условиям освещения называется адаптацией.

Световая адаптация – это приспособление органа зрения к условиям более высокой освещенности. Она протекает очень быстро. Из нарушений световой адаптации известны расстройства её при врожденной цветослепоте. Клинически такие нарушения проявляются, та называемой, никталопией, т.е. лучшим зрением в темноте.

Темновая адаптация – Это приспособление глаза в условиях пониженного освещения, т.е. изменение световой чувствительности глаза после выключения действующего на глаз света. Начало исследования темновой адаптации положил Г. Аубертом (1865г.). он предложил термин «адаптация». В настоящее время известно, что максимум светочувствительности при темновой адаптации достигается в течении первых 30-45 минут и после 45 минут. Для изучения световой чувствительности и всего хода адаптации служат приборы адаптометры. Он служит для ориентировочного определения состояния сумеречного зрения при массовых исследованиях. Длительность исследования составляет 3-5 минут. Действие прибора основано на феномине Пуркинье, который заключается в том, что в условиях сумеречного зрения происходит перемещение максимума яркости в спектре в направлении от красной части спектра к сине-фиолетовой. Этот феномен иллюстрирует такой пример: в сумерках голубые васильки кажутся светло серыми, а красный мак почти черным. Состояние темновой адаптации можно проверить и без адаптометра, используя таблицу Кравкова –Пуркинье.

Кусок картона размером 20х20 см оклеивают черной бумагой и отступая 3-4 см от края по углам, наклеивают четыре квадратика размером 3х3см из голубой, красной, желтой и зеленой бумаги. Показывая больному в затемненной комнате на расстоянии 40-50см от глаза. В норме вначале квадраты не различимы. Через 30-40 секунд становиться различим контур желтого квадрата, а затем голубого. Понижение темновой адаптации называется гемералопией. Гемералопия бывает врожденная и приобретенная. В отдельных случаях врожденная гемералопия имеет семейно-наследственный характер. Приобретенная гемералопия может быть симптомом нескольких заболеваний сетчатой оболочки и зрительного нерва при высоких степенях близорукости и глаукоме.

 


<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Русь при внуках Ярослава Мудрого. Владимир Мономах. | Особенности уплотнения форм встряхиванием




Дата добавления: 2019-10-16; просмотров: 178; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию, введите в поисковое поле ключевые слова и изучайте нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам понравился данный ресурс вы можете рассказать о нем друзьям. Сделать это можно через соц. кнопки выше.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2020 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.035 сек.