Диагностические критерии АИТ.

· наличие характерных ультразвуковых изменений структуры ЩЖ (диффузная гетерогенность, сниженная эхогенность, наличие узлов);

· лимфоидная инфильтрация ЩЖ при пункционной биопсии;

· наличие повышенного титра тиреоидных антител к 1) тиреоглобулину (более 1:1000), 2) тиреоидной пероксидазе (ТПО, микросомальной фракции);

· неравномерное накопление нуклида (131I, 99Tc) на сцинтиграмме;

· повышенный базальный уровень ТТГ или сниженный ответ ЩЖ на стимулирование экзогенным ТТГ (менее 15%).

Частота носительства антитиреоидных антител к ЩЖ не совпадает с распространенностью гипотиреоза, как манифестного, так и субклинического. В целом в популяции распространенность гипотиреоза колеблется от 0,2% (у мужчин) до 3 – 6% (у женщин). Около 20% женщин имеют циркулирующие антитела к ЩЖ, но не более, чем у 3 – 6% развивается гипотиреоз. Только у женщин старше 60 лет распространенность гипотиреоза (включая субклинического) по данным отдельных исследований может достигать 15-20%. Таким образом, далеко не всякое носительство антител завершается гипотиреозом.

Снижение функции ЩЖ не является облигатным симптомом заболевания и не может служить его основным диагностическим критерием. Однако исследование гормонов ЩЖ является очень полезным. Исследуют уровни ТТГ, Т3, общего и свободного Т4, тиреокальцитонина (для дифференциальной диагностики с медуллярным раком ЩЖ).

Лечение АИТ.

В настоящее время отсутствуют доказательные методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в ЩЖ при АИТ (иммунодерпессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез и т.д.).

При манифестном гипотиреозе (при повышении уровня ТТГ и снижении уровня Т4) показана заместительная терапия L-T4 (L-тироксин) в средней дозе 1,6 – 1,8 мкг/кг веса больного. Критерием адекватности указанной терапии является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

При субклиническом гипотиреозе (при повышении уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем Т4 в крови), рекомендуется:

· повторное гормональное исследование через 3-6 месяцев с целью подтверждения стойкого характера изменения функции щитовидной железы; если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности, терапия L-T4 (L-тироксин) в полной заместительной дозе назначается немедленно;

· заместительная терапия L-T4 (L-тироксин) при стойком субклиническом гипотиреозе (при повышении уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л, а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 5 – 10 мЕд/л); у лиц старше 55 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний заместительная терапия L-T4 проводится при хорошей переносимости препарата и отсутствии данных о декомпенсации этих заболеваний на фоне приема препарата;

· критерием эффективности заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

Назначение препаратов тироксина при АИТ при наличии диагностического уровня антител к ткани ЩЖ и/или ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии без нарушения функции щитовидной железы (нормальный уровень ТТГ в крови) нецелесообразно.

Физиологические дозы йода не способны индуцировать развитие АИТ и не влияют отрицательно на функцию ЩЖ при уже существующем гипотиреозе. Что касается фармакологических доз йода, то риск всегда следует соотносить с пользой. При назначении препаратов, содержащих большое количество йода, следует помнить о возможном риске развития гипотиреоза и контролировать функцию ЩЖ.

Наличие узловатой формы АИТ при размере узлов более 2 см является показанием для оперативного вмешательства.

13.6. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое аутоиммунное преимущественно Тх1-зависимое заболевание суставов неизвестной этиологии, с которым связано значительное нарушение трудоспособности и необходимость значительных затрат в области лечения. Характерен хронический воспалительный синовит, обычно с симметричным вовлечением периферических суставов, который может прогрессировать с развитием деструкции хряща, костных эрозий и деформаций.Наиболее часто встречающиеся симптомы: боль, припухание и болезненность пораженных суставов, утренняя или постоянная скованность, общие симптомы, такие как слабость, быстрая утомляемость, похудание. Внесуставные проявления включают ревматоидные узлы, васкулит, патологию глаз. Начало РА может быть постепенным или, менее часто, острым.

В популяции РА развивается приблизительно у 0,8% людей. Уровень общей заболеваемости увеличивается с возрастом, наиболее характерен дебют заболевания в возрасте 40-50 лет. Женщины страдают приблизительно в 3 раза чаще мужчин, однако различия в частоте уменьшаются с возрастом. Вероятно, в этиологии РА играют роль как наследственность, так и факторы внешней среды. Генетическая предрасположенность может быть связана с HLA-DR генами.

Функциональная недостаточность часто имеет место на ранних стадиях РА и у большинства пациентов прогрессирует. В течение 2 лет от начала РА более 70% пациентов имеют рентгенологические признаки поражения суставов. Темпы прогрессирования максимальны на ранних стадиях заболевания.

Патогенез ревматоиднго артрита.

В норме сустав выстлан синовиальной мембраной, которая состоит из 2-х слоев клеток, покрывающих соединительную ткань и кровеносные сосуды. Синовиальная мембрана состоит из клеток типа А, имеющих костномозговое происхождение и принадлежащих к макрофагальной линии, и клеток типа В - тканевых клеток, имеющих мезенхимальное происхождение. При РА синовиальная оболочка является местом встречи аутоантигенов и иммунных эффекторов, вследствие которой развивается хроническое воспаление.

У больных РА в пораженных суставах формируется массивная инфильтрация клетками крови, имеющими костномозговое происхождение (моноцитами и лимфоцитами), которые, в основном, инфильтрируют саму синовиальную мембрану, и полинуклеарными лейкоцитами, которые мигрируют в синовиальную жидкость. Эти клетки продуцируют цитокины, которые связываются с рецепторами на поверхности иммунных и других типов клеток и регулируют каскад реакций, в результате которого развивается хроническое воспаление. Воспаленную синовиальную мембрану называют паннусом, она богато васкуляризирована. Помимо воспаления синовиальной мембраны, паннус инициирует местные деструктивные процессы, ведущие к повреждению хрящевой ткани.

Цитокины могут потенциировать или подавлять воспаление. В пораженных суставах при РА провоспалительные цитокины преобладают над противовоспалительными Ключевым провоспалительным цитокином, способствующими развитию как хронического воспаления, так и деструкции хряща и потере костной ткани, является фактор некроза опухоли (TNFα).TNFα продуцируется, главным образом, макрофагами и Т-лимфоцитами.

TNFαпроявляет целый ряд провоспалительных эффектов:

· способствует воспалительному ответу и индуцирует экспрессию других провоспалительных цитокинов, включая IL1, IL6, IL8 и GM-CSF, индуцирует экспрессию адгезивных молекул, таких как ICAM-1 и Е-селектин, которые способствуют дальнейшей инфильтрации синовиальной мембраны иммунными клетками;

· может усиливать продукцию таких ферментов, как металлопротеиназы, которые усугубляют разрушение хрящевой и других тканей.

Действие TNFα и других цитокинов, вероятно, лежит в основе многих проявлений ревматоидного синовита, таких как воспаление тканей, повреждение хряща и костной ткани, а также системных проявлений ревматоидиого артрита.

13.6.1. Диагностические критерии ревматоидного артрита.

Для установления диагноза используются критерии классификации РА Американской Ревматологической Ассоциации, пересмотренные в 1987 году. Дифференциальный диагноз следует проводить с СКВ, гонококковым артритом, болезнью Лайма, анкилозирующим спондилоартритом и деформирующим остеоартритом.

Таблица 13.2

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

При установлении диагноза могут быть полезными лабораторные данные. Ревматоидный фактор, который представляет собой аутоантитела к Fc-фрагменту IgG1, не является специфичным для РА, но присутствует более чем у 67% больных РА. У пациентов, имеющих высокие титры ревматоидного фактора, более вероятно тяжелое течение заболевания и внесуставные проявления. СОЭ повышена практически у всех пациентов с активным РА. Другие острофазовые показатели, в том числе С-реактивный белок (СРБ), также повышены, и их уровень коррелирует с активностью заболевания.