Механические методы

Закручивание и раздавливание сосуда.

Применяется при кровотечении из небольших сосудов обычно во время выполнения оперативных вмешательств. На поврежденный сосуд накладывается на время кровоостанавливающий зажим. В результате травмирования интимы она может склеиться или сосуд просто тромбируется. Эффект усиливается если несколько повернуть зажим вокруг оси. Метод не дает гарантии, что кровотечение не возобновится. Поэтому хирурги предпочитают пользоваться более надежными приемами.

Перевязка сосуда.

Перевязка сосудов более надёжный метод остановки кровотечения.

Различают два вида перевязки:

1. перевязка в ране;

2. перевязка на протяжении.

Перевязка сосуда в ране осуществляется следующим образом. Кровоточащий сосуд захватывается зажимом и перевязывается лигатурой. Необходимо перевязывать оба конца сосуда из-за возможности возникновения ретроградного кровотечения. Во время выполнения операции при невозможности сохранить сосуд хирурги стремятся сначала пережать его двумя зажимами, а затем между ними пересечь и лигировать.

В современной хирургии получил распространение метод клипирования-пережатие сосуда специальными металлическими скобами. По сути, это своеобразная перевязка.

Следует обратить внимание, что для лигирования сосудов обычно применяют не рассасывающиеся нити.

Перевязка сосуда на протяжении. Метод перевязки на протяжении подразумевает выделение сосуда вне раны, проксимальнее повреждения, Обычно его применяют при ранении крупного магистрального ствола, в случаях, когда непосредственно в ране невозможно наложить зажим. Этот метод позволяет остановить массивное кровотечение из крупного сосуда, но оно может продолжаться из более мелких. Очевидным недостатком перевязки на протяжении является нарушение кровообращение рядом находящихся неповрежденных тканей. Вообще этот вариант перевязки следует расценивать как вынужденный. Поэтому его применяют в случаях, когда концы сосуда невозможно обнаружить в массиве поврежденных тканей и при аррозивных кровотечениях в гнойной ране. Перевязка сосуда на протяжении применяется при некоторых операция, с целью уменьшить возможную кровопотерю. Для перевязки сосуда на протяжении необходимо четко представлять систему кровоснабжения региона и топографию расположения сосуда. Ориентируясь на анатомические ориентиры, выделяют сосуд на протяжении и перевязывают его.

Предпочтительным вариантом является перевязка сосуда непосредственно в ране.

Перевязка сосуда в ране или на протяжении может стать окончательным вмешательством только в случае, если конечности не угрожает омертвение вследствие нарушения кровообращения.

Прошивание сосуда.

Иногда сосуд невозможно захватить зажимом. Это бывает в случаях , когда поврежденный конец его вследствие сокращения уходит в глубь тканей. С целью остановки кровотечения прошивают окружающие ткани 8-образным швом и завязывают лигатуру, т. е. происходит его перевязка, но не изолированно, а вместе с тканями. Данный метод применяют при ранениях сосудов небольшого калибра и при паринхиматозном кровотечении (повреждение печени). Прошивание применяют и при перевязке крупных стволов. Делается это с целью профилактики соскальзывания лигатуры.

Сосудистый шов и реконструктивные операции.

При ранениях магистральных сосудов, особенно артерий, может нарушаться кровообращение в конечности. В таких случаях стоит задача не только остановить кровотечение, но и восстановить магистральный кровоток. Для этого производят восстановление поврежденного сосуда. Если дефект его стенки небольшой, он ушивается с применением сосудистого шва. При полном пересечении и небольшом расхождении концов сосуда можно сшить, наложив анастомоз «конец в конец». В случае массивных повреждений приходится восстанавливать недостающую часть сосуда с использованием аутовены или синтетических протезов.

Тампонада.

В некоторых случаях, особенно при операциях на органах брюшной полости при воспалительных заболеваниях приходится применять тампонаду. Этот метод следует рассматривать как вынужденный и применяется, когда нет возможности остановить кровотечение,используя другие варианты. Тугое тампонирование можно применять при небольшом паринхиматозном кровотечении из ткани печени или капиллярном кровотечении из инфильтрированных воспаленных тканей. Тампон подводят к месту кровотечения,плотно укладывают и выводят наружу через отдельный разрез. Удаляют его обычно на 4-5 сутки, к этому времени он ослизевает и при медленном, осторожном удалении обычно повторного кровотечения не бывает. Применяют тампонаду и при небольших кровотечениях из гнойных ран и гнойных полостей.

Эмболизация сосудов.

Развитие эндоваскулярной хирургии позволило разработать методы остановки кровотечения с помощи эмболизации сосудов. Под рентгенологическим контролем производится селективная катетеризация сосуда, и вводятся специальные эмболы (спирали, шарики из синтетических материалов). Сосуд тромбируется и кровотечение останавливается.

Удаление или резекция органа.

При повреждении селезенки обычно развиваются серьезные кровотечения. Хотя периодически появляются работы о методах ушивания ран селезенки, до настоящего времени в большинстве случаях с целью остановки кровотечения приходится удалять её. Применяется также резекция органов, обычно при кровотечениях, обусловленных обширным повреждением органа, язвенным или опухолевым процессами. В таких случаях не только осуществляется остановка кровотечения, но и удаляется патологический очаг, явившийся причиной разрушения сосудов.

Применение обтураторов.

Выше отмечалось, что кровотечение может останавливаться прижатием. Но легко проводить прижатие, если есть мануальный доступ. При локализации источника внутри организма нужно использовать специальные приспособления. Например, при кровотечении из вен пищевода используется зонд Блэкмора. Он похож на желудочный зонд, но имеет в дистальной части баллоны, один из которых при раздувании сдавливает поврежденные вены.

Физические методы

Физические методы остановки кровотечения основаны на использовании физических факторов: высокой или низкой температуры, лазерного излучения, плазмы.

Воздействие низкой температуры. Применение охлаждения тканей для остановки кровотечения общеизвестный и широко применяемый метод. Основан он на том, что низкая температура вызывает спазм сосудов, замедление кровотока, чем создаются благоприятные условия для тромбообразования и остановки кровотечения. Применяется этот метод при кровотечениях из сосудов небольшого диаметра. Местная гипотермия создается при поверхностной локализации прикладыванием пузыря со льдом, в случае кровотечения в просвет полого органа (например, желудочное кровотечение) проводят промывание желудка холодной водой. В современной хирургии выделилось отдельное направление криохирургия, используя очень низкие температуры, выполняются операции на мозге, печени. Благодаря замораживанию обеспечивается гемостаз в очень хорошо васкуляризированных тканях этих органов.

Воздействие высокой температурой.

Метод основан на коагуляции белка под воздействием высоких температур, что вызывает образование тромба.

Тампонаду кровоточащей поверхности салфетками, смоченными горячими растворами (45-50˚С) применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях.

Принцип воздействия высокой температурой на поврежденный сосуд заложен в конструкцию различных диатермокоагуляторов, широко применяемых в настоящее время. В результате воздействия токов высокой частоты возникает некроз сосудистой стенки и коагуляция. Конструкция большинства современных приборов позволяет не только производить коагуляцию поврежденных сосудов, но и выполнять разрезы (электронож). При таком способе разъединения тканей кровотечения не отмечается. Более современными являются приборы типа ультразвуковой, лазерный или плазменный скальпель. Операции, выполняемые с помощью таких аппаратов, проходят практически бескровно.

Химические методы

Химические методы основаны на применении различных химических веществ. Они могут оказывать местное и резорбтивное действие.

Препараты местного действия.

Их действие может быть основано на стимуляции тромбообразования, сосудосуживающем и тампонирующем эффекте.

1. Перекись водорода. Довольно широко применяется для локального гемостаза при капиллярном кровотечении из различных ран. Гемостатическое действие основано на ускорении процесса тромбообразования.

2. Кислота аминокапроновая - снижает фибринолитическую активность крови. Местно применяется в виде тампонов смоченных раствором препарата.

3. Препараты из желатина. Изготавливают гемостатические губки (спонгостан и др.) путем вспенивания желатина. Гемостатический эффект основан на ускорении тромбообразования, кроме того желатина оказывает тампонирующий эффект. Как только кровь попадает в поры губки, активируются тромбоциты, и начинается процесс образования тромба. В дальнейшем они подвергаются рассасыванию.

4. Рассасывающийся гемостатический трикотаж изготавливают из целлюлозы (Сёрджисел и др.). Механизм действия основан на изменении структуры альбумина и глобулина крови, что и способствует наступлению гемостаза.

5. Адреналин. Гемостатический эффект обусловлен сосудосуживающим действием.

6. Воск. Применяется при операциях на головном мозге, для остановки кровотечения из губчатого вещества костей черепа. При применении воска кровоточащая поверхность закрывается и не кровоточит.

Препараты резорбтивного действия.

Эти препараты вводятся в организм больного. Механизм гемостатического эффекта основан на воздействии на разные звенья свертывающей и противосвертывающей системы.

1. Кислота аминокапроновая. Механизм действия описывался выше. Применяется внутривенно.

2. Хлорид кальция. Ионы кальция являются одним из факторов свертывающей системы.

3. Дицинон (этамзилат) - уменьшают время кровотечения, гемостатический эффект связан с увеличением тромбоцитов и их физиологической активности. Вводится парентерально.

4. Викасол. Является синтетическим аналогом витамина К, участвующего в образовании протромбина, поэтому в некоторых руководствах относят к биологическим методам. Применяют в виде внутримышечных инъекций, есть таблетизированная форма.