Подходы к лечению наследственных заболеваний

Как и при лечении других, хорошо изученных болезней, можно выделить 3 подхода к лечению наследственных болезней и болезней с наследственной предрасположенностью: симптоматический, патогенетический, этиотропный. Применительно к наследственным болезням в отдельную группу можно выделить хирургические методы, поскольку иногда они выполняют функции симптоматической терапии, иногда - патогенетической, иногда - и той, и другой.

Симптоматическое лечение (устранение симптомов заболевания) не является главным, но фактически всегда используется врачом. Для многих заболеваний является единственным способом лечения. Так применение противосудорожных препаратов используется при судорожном синдроме, анальгетики при болях, транквилизаторы при психических расстройствах. При муковисцидозе у больных выделяется много хлорида натрия с потом, поэтому детям в жарком климате рекомендуется дополнительное введение поваренной соли (в противном случае возможен коллапс с тепловым ударом). Недостаточность функции поджелудочной железы при муковисцидозе восполняется препаратами ферментов. Закупорку бронхов слизью ликвидируют бронхоспазмолитиками и отхаркивающими препаратами. Симптоматическое лечение бывает не только лекарственным. Многие виды физических методов лечения (климатотерапия, бальнеолечение, разные виды электротерапии, теплолечение) применяются при наследственных болезнях нервной системы, наследственных болезнях обмена веществ, заболеваниях скелета. После таких курсов лечения больные чувствуют себя намного лучше, продолжительность их жизни увеличивается.

Патогенетическое лечение. Лечение любых болезней путем вмешательства в патогенез всегда эффективнее, чем симптоматическое лечение. При наследственных болезнях патогенетические методы также наиболее обоснованы, хотя и не противопоставляются симптоматическому лечению. По мере изучения патогенеза каждой болезни появляются различные возможности вмешательства в этот процесс, в течение болезни или в выздоровление. Клиническая медицина развивалась на основе теоретических представлений о патологических процессах. Таким же путем идет клиническая генетика в разработке методов лечения. Исходят из того, что у больных либо образуется аномальный белок (фермент), либо нормального белка вырабатывается недостаточно (до полного отсутствия). За этими событиями следует изменение цепи превращения субстрата или его продукта. Знание этих принципов и конкретных путей реализации действия гена помогает правильно разрабатывать схемы лечения и даже терапевтическую стратегию. Суть любых подходов сводится к возмещению или выведению чего-то. Если ген не работает, то необходимо возместить его продукт, если ген производит не то, что нужно, и образуются токсичные продукты, то необходимо удаление этих продуктов, если ген производит много продукта, то удалять его избыток.

Коррекция обмена на уровне субстрата: 1. Ограничение определенных веществ в пище (при фенилкетонурии); 2. Диетическое добавление (при синдроме Хартнапа в результате дефекта транспортной функции клеток слизистой оболочки кишечника возникает мальабсорбция триптофана, что приводит к отсутствию триптофана в крови, гипераминоацидоз, эндогенный дефицит никотиновой кислоты. Проявляется дерматологическими, неврологическими и психическими признаками. Симптомы исчезают при кормлении ребенка продуктами с высоким содержанием белка и добавлением никотинамида или никотиновой кислоты; 3. Усиленное выведение субстрата (при гемоглобинопатиях необходимо усиленное выведение железа, чтобы не развивался гемосидероз паренхиматозных органов; 4. Метаболическая ингибиция. Когда необходимо затормозить синтез накапливаемого субстрата или его предшественника. При синдроме Леша-Нихена и подагре используют аллопуринол, что уменьшает концентрацию мочевой кислоты в крови.

Коррекция на уровне продукта гена. Если отсутствует продукт гена (инсулин – при диабете, гормон роста – при карликовости, антигемофильный глобулин – предупреждает кровоточивость при гемофилии), проводится возмещение продукта с целью коррекции обмена. Трансгенных животных используют как биореакторы, т.е. их клетки производят необходимые вещества.

Коррекция обмена на уровне ферментов. Повышение активности фермента и, в значительной мере, исправление метаболического дефекта можно получить при добавлении соответствующего кофактора. Например, такое В6-зависимое состояние, как гомоцистинурия (генетический дефект пиридоксальзависимых ферментов), проявляющееся глубокими изменениями интеллекта, неврологическими нарушениями, судорожным синдромом, довольно эффективно лечится высокими дозами витамина В6; витамин Д-зависимый и витамин Д-резистентный рахит - высокими дозами витамина Д. Модификация ферментной активности – уже сложившийся подход для лечения наследственных болезней обмена. Индукцию синтеза фермента можно использовать для повышения остаточной ферментативной активности путем введения лекарств. Таким примером является назначение фенобарбитала (стимулирует синтез фермента глюкоронилтрансферазы) при синдроме Жильбера и Криглера-Найяра. Возмещение фермента - успех современной энзимологии. Современные методы позволяют получить такое количество активного фермента, которое необходимо для его восполнения при определенных наследственных заболеваниях. Такая коррекция возможна при различных мукополисахаридозах, гликогенозах и других болезнях. Главный вопрос - это метод доставки ферментов в клетки-мишени и субклеточные образования, вовлеченные в патологию обмена. Перспективы лечения наследственных болезней возмещением ферментов зависят от успехов энзимиологии, клеточной инженерии, физико-химической биологии.

Этиологическое лечение -устранение причины болезни. Этиотропное лечение любых болезней оптимально, поскольку оно устраняет первопричину заболевания и в результате полностью его излечивает. Несмотря на успехи симптоматической и патогенетической терапии наследственных болезней, вопрос об их этиотропном лечении не снимается. Чем глубже будут знания в области теоретической биологии, тем чаще будет подниматься вопрос о радикальном лечении наследственных болезней. Однако устранение причины наследственной болезни означает такие серьезные манипуляции с генетической информацией у человека, как доставка нормального гена в клетку, выключение мутантного гена, обратная мутация патологического аллеля. Эти задачи достаточно трудны даже при вмешательствах у простейших организмов. К тому же, чтобы провести этиотропное лечение какой-либо наследственной болезни, надо изменить структуру ДНК и не в одной клетке, а во многих функционирующих клетках (и только в функционирующих!). Прежде всего, для этого нужно знать, какое изменение произошло в гене в результате мутации, т.е. наследственная болезнь должна быть описана в химических формулах. Сложности этиотропного лечения наследственных болезней очевидны, но уже имеются многочисленные возможности для их преодоления, создаваемые успешной расшифровкой генома человека и прогрессом молекулярной медицины.

К настоящему времени определились четыре направления этиотропного лечения: 1) Трансплантация аллогенных клеток (клеточная терапия). Пересаженные клетки сохраняют генотип донора, поэтому пересадку можно рассматривать как форму генотерапии, поскольку она приводит к изменению соматического генотипа. 2) Введение генно-инженерных конструкций в ткани больного (генная терапия) - способ лечения путем введения дополнительной генетической информации в клетки индивида на уровне ДНК или РНК (генно-инженерные конструкции) или путем изменения экспрессии генов. 3) Трансплантация трансгенных клеток с целевой генно-инженерной конструкцией (комбинированная терапия). 4) Изменение экспрессии генов (генная терапия). Изменения экспрессии генов можно достичь путем фармакологической модуляции или РНК интерференции. На сегодня можно говорить о трех направлениях разработки методов лечения наследственных болезней путем изменения экспрессии генов: повышение экспрессии в гене, определяющим болезнь; повышение экспрессии в гене, не относящимся к болезни; уменьшение экспрессии продукта аномального доминантного гена.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение наследственных болезней занимает существенное место в системе медицинской помощи больным. Это связано с тем, что, во-первых, многие формы наследственной патологии сопровождаются морфогенетическими отклонениями, включая пороки развития. Во-вторых, расширение возможностей хирургической техники сделало доступными многие трудные операции. В-третьих, реанимация и интенсивная терапия сохраняют жизнь новорожденным с наследственными болезнями, а такие пациенты нуждаются в последующей хирургической помощи. Хирургическая помощь больным с наследственной патологией в общем виде включает удаление, коррекцию, трансплантацию. Операции часто направлены на устранение симптомов болезни. Однако в некоторых случаях хирургическая помощь выходит за рамки симптоматического лечения, приближаясь по эффекту к патогенетическому лечению. Например, для изменения пути патологического превращения субстратов патологических реакций можно использовать хирургическое шунтирование. При гликогенозах I и III типов делают анастомоз между воротной и нижней полой венами. Это позволяет части глюкозы после всасывания в кишечнике обходить печень и не откладываться в ней в виде гликогена. Аналогичный обходной путь предложен при семейной гиперхолестеринемии (тип IIа) - анастомоз между тощей и подвздошной кишками. Это приводит к снижению всасывания холестерина.

Примерами общехирургических видов лечения могут быть операция по поводу наследственного полипоза толстой кишки (ее удаление), спленэктомия при гемоглобинопатиях, удаление глаза при ретинобластоме, почки при опухоли Вильмса и др. В ряде случаев хирургическое лечение является частью комплексной терапии. Например, при муковисцидозе возможен мекониальный илеус у новорожденных, в процессе развития болезни встречается пневмоторакс. И то и другое устраняется хирургическим путем.

Большое место в лечении наследственных болезней занимает реконструктивная хирургия:при незаращении верхней губы, врожденных пороках сердца, атрезии отделов ЖКТ, гипоспадии, для коррекции костно-мышечной системы и т.д.

Итак, лечение наследственных болезней - необычайно трудная задача, не всегда эффективно решаемая. Несмотря на это, оно должно быть постоянным и настойчивым. Нестойкость, а часто и недостаточная выраженность эффектов терапии не означают отказа от ее постоянного проведения не только с клинической точки зрения, но и по деонтологическим соображениям. При этом следует принимать во внимание две особенности лечения наследственных болезней: необходимость долговременного контроля лечения; исходная диагностическая точность до назначения лечения в связи с генетической гетерогенностью наследственных болезней.

Профилактика наследственной патологии. Программа оптимального планирования семьи

Профилактика – комплекс мероприятий, направ­ленных на сохранение и укрепление здоровья, вклю­чающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и распространения за­болеваний, их раннее выявление, устранение вредного влияния факторов окружающей среды. Различают три вида профилактики наследственной патологии.

Под первичной профилактикой понимают такие действия, которые предупреждают зачатие больного ребенка. Это достигается путем планирования деторождения и улучшение среды обитания.

Улучшение среды обитания должно быть направлено на предупреждение вновь возникающих мутаций путем жесткого контроля за содержанием мутагенов и тератогенов в окружающей среде, т.к. ориентировочные прогнозы показывают, что около 20% всех наследственных болезней - болезни, обусловленные новыми мутациями.

Вторичная профилактиказаключается в прерывании беременности при пренатально диагностируемой болезни. Это не лучшее решение, но в настоящее время является единственным, практически пригодным при большинстве тяжелых генетических дефектах.

Под третичной профилактикойнаследственной патологии понимают коррекцию проявлений патологического генотипа. С ее помощью можно добиться полной нормализации или снижения выраженности патологического процесса. Для некоторых наследственных заболеваний возможно внутриутробное лечение (например, резус-несовместимость, некоторые ацидурии, галактоземия). Типичными примерами третичной профилактики является назначение лечения еще в доклинической стадии развития заболевания. Это применение диетической коррекции сразу после рождения ребенка с галактоземией, фенилкетонурией и назначение заместительной гормональной терапии при врожденном гипотиреозе.

Программа оптимального планирования семьи разработана ВОЗ для семей, имеющих проблемы зачатия здорового ребенка и для семей, желающих иметь здоровое потомство.

Программа включает три основных принципа:

I. Выявление репродуктивного здоровья, базируется на семи положениях:

1. выяснение родословной отца, матери для определения факторов риска;

2. выяснение здоровья женщины для определения материнского риска (диабет, эпилепсия, гипертония, миопия и т.д.);

3. состояние репродуктивных органов (специальное гинекологическое обследование для выявления аномалий или воспалений репродуктивных органов, а также гормональных нарушений);

4. состояние репродуктивной функции у мужчин (спермограмма);

5. состояние психосексуальной сферы;

6. характер работы (профессиональные вредности);

7. исключение некоторых специфических факторов риска рождения больных детей (краснуха, токсоплазмоз, анемия).

II. Трехмесячная подготовка к зачатию:

1. защита герминативных клеток (отказ от курения, употребления алкоголя и ненужных медикаментов);

2. восстановление гормонального баланса после использования гормональных контрацептивов;

3. прием поливитаминов, фолиевой кислоты.

III. Сохранение беременности на ранних сроках.

Широкое использование МГК, разработка методов пренатальной диагностики наследственных заболеваний позволяет существенно уменьшить вероятность проявления потомства с наследственной патологией. При высоком риске (более 20%) рождения больного ребенка и отсутствии возможности пренатальной диагностики ВОЗ рекомендует отказаться от деторождения.

Рекомендуемая литература

а) Основная