Установление тяжести вреда здоровью

Судебно-медицинское установление тяжести вреда здоровью определяется Уголовным кодексом РФ 1996 года, который разграничивает причинение тяжкого, среднего и легкого вреда здоровью. Следствием причинения вреда здоровью является повреждение, т.е. нарушение структуры и функции организма в результате действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов.

Тяжкий вред здоровью. Признаками тяжкого вреда здоровью являются:

¨ опасность для жизни;

¨ потеря зрения, речи, слуха, какого-либо органа или утрата органом его функций;

¨ неизгладимое обезображение лица;

¨ расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть;

¨ полная утрата профессиональной трудоспособности;

¨ прерывание беременности;

¨ психическое расстройство;

¨ заболевание наркоманией или токсикоманией.

Опасными для жизни являются повреждения, которые угрожают жизни пострадавшего в момент их нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью. Если при таком повреждении смерть предотвращена медицинской помощью, то благоприятный исход не влияет на оценку повреждений как опасных для жизни. Действующими в настоящее время специальными Правилами предусмотрен следующий перечень опасных для жизни повреждений:

ранения, проникающие в полость черепа, в том числе и без повреждения мозга; открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа; ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головного мозга средней тяжести при наличии симптомов поражения стволового отдела;

ранения, проникающие в позвоночный канал, в том числе и без повреждения спинного мозга; переломы-вывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга; вывихи (в том числе и подвывихи) шейных позвонков; закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе; перелом или переломо-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга или с наличием клинически установленного шока тяжелой степени; закрытые повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, сопровождавшиеся тяжелым спинальным шоком или нарушением функций тазовых органов;

ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода а также повреждения щитовидной и вилочковой железы;

ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов (обнаруживаемая при ранениях грудной клетки подкожная эмфизема не может рассматриваться как признак проникающего повреждения в тех случаях, когда явления гемопневмоторакса отсутствуют, эмфизема имеет ограниченный характер и нет сомнения в том, что раневой канал не проникал в плевральную полость);

ранения живота, проникающие в полость брюшины; открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы); проникающие ранения мочевого пузыря или кишечника (за исключением нижней трети прямой кишки);

двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности;

разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей, или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;

открытые переломы длинных трубчатых костей – плечевой, бедренной и большеберцовой (степень тяжести открытых переломов лучевой, локтевой и малоберцовой костей, закрытых переломов плечевой, бедренной и большеберцовой костей, а также открытых и закрытых повреждений плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного или голеностопного суставов устанавливается в зависимости от вызванной ими опасности для жизни либо по признаку стойкой утраты трудоспособности);

переломы костей таза, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени, массивной кровопотерей либо разрывом перепончатой части уретры;

повреждение, повлекшее за собой шок тяжелой степени или массивную кровопотерю, вызвавшую коллапс; клинически выраженную жировую или газовую эмболию; травматический токсикоз с явлениями острой почечной недостаточности;

повреждение крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;

термические ожоги III-IV степеней с площадью поражения, превышающей 15 % поверхности тела; ожоги III степени – более 20 % поверхности тела; ожоги II степени – свыше 30 % поверхности тела;

К опасным для жизни относят такие повреждения, которые сопровождаются угрожающими жизни состояниями. К угрожающему жизни явлению следует относить состояние пострадавшего, когда развиваются такие расстройства функций органов, систем и организма в целом, которые не могут корригироваться путем саморегуляции и требуют проведения специального комплекса медицинских мер по восстановлению жизнедеятельности организма.

К угрожающим жизни состояниям относят:

¨ шок тяжелой степени (III-IV степени) различной этиологии;

¨ кома различной этиологии;

¨ массивная кровопотеря;

¨ острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;

¨ острая почечная или острая печеночная недостаточность;

¨ острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;

¨ гнойно-септические состояния;

¨ расстройства регионального и органного кровообращения, приводящие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии;

¨ сочетание угрожающих жизни состояний.

К опасным для жизни могут быть отнесены: тяжелые последствия переливания иногруппной крови и иные варианты гемотрансфузионных конфликтов, тяжелые отравления ядами общетоксического действия без явлений местного химического поражения, последствия облучения организма массивными дозами ионизирующего излучения и др.

Опасность для жизни является единственным признаком, который устанавливается независимо от исхода повреждения. Все остальные признаки определяют только в зависимости от реального исхода повреждения.

Под потерей зрения понимают стойкую, т. е. необратимую, полную слепоту на оба глаза или такое необратимое посттравматическое состояние, когда острота зрения снижена до счета пальцев на расстоянии 2 м и менее (острота зрения 0,04 и ниже). Повреждение слепого глаза, потребовавшее его удаления, потерей зрения не считается.

Под потерей слуха понимают стойкую полную глухоту на оба уха или такое необратимое посттравматическое состояние, когда пострадавший не слышит разговорной речи на расстоянии 3-5 см от ушной раковины.

Под потерей речи понимают утрату способности членораздельной речи.

К потере какого-либо органа или утрате им функций относят: либо потерю руки или ноги, т. е. отделение их от туловища выше уровня локтевого или коленного сустава, или полный необратимый паралич, или потерю производительной способности, т. е. необратимую утрату способности к совокуплению, либо оплодотворению, зачатию, вынашиванию плода и деторождению (родоразрешению). Потеря одного яичка тоже является потерей органа.

Последствием травмы может стать неизгладимое обезображение лица, такой вред здоровью расценивается как тяжкий. Врач должен установить, изгладимы или неизгладимы последствия повреждения: дефекты лица и рубцы на нем, нарушения мимики (рис. 44). Под изгладимостью понимается значительное уменьшение последствий травмы лица в процессе заживления или под влиянием нехирургических лечебных мероприятий. Если последствия устранимы только косметической операцией, повреждение считается неизгладимым. Степень обезображенности лица устанавливают судебно-следственные органы.

рис. 44

Оценка степени тяжести повреждения по признаку неизгладимого обезображивания лица может быть двоякой:

¨ если повреждение лица изгладимо, эксперт оценивает его в соответствии с другими признаками;

¨ если повреждение неизгладимо, то эксперт обосновывает только суждение о его неизгладимости.

Если в результате причиненной травмы развивается психическое расстройство, то причиненный вред здоровью расценивается как тяжкий. Диагностика психического расстройства, определение наличия и характера его причинной связи с повреждением являются компетенцией психиатров.

Длительное систематическое употребление наркотиков или некоторых токсических веществ может привести к развитию наркомании или токсикомании. В таких случаях причиненный здоровью вред оценивается как тяжкий.

К тяжкому вреду здоровью относят такие травмы, которые приводят к прерыванию беременности, причем независимо от ее срока. Экспертиза проводится с обязательным участием акушера-гинеколога. В таких случаях требуется установить факт прерывания беременности, факт причиненной травмы, наличие прямой причинной связи между травмой и прерыванием беременности, отсутствие индивидуальных особенностей организма, способных самостоятельно привести к прерыванию беременности.

Признаком причиненного тяжкого вреда является расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть. При этом речь идет об утрате общей трудоспособности, под которой понимают способность к самообслуживанию и неквалифицированному труду, т. е. к работе, не отличающейся сложностью выполнения, не требующей особых знаний, навыков, опыта и профессионального обучения. Под самообслуживанием понимают самостоятельное удовлетворение бытовых потребностей: приготовление и прием пищи, личная гигиена, одевание и т. п. К «стойкой» относят либо необратимую утрату функции, либо длительное посттравматическое расстройство здоровья свыше 120 дней..

Размер утраченной трудоспособности определяется по специальной Таблице процентов утраты трудоспособности (приложение).

У детей утрата общей трудоспособности определяется исходя из общих положений, касающихся взрослых. Между тем особенности развивающегося детского организма могут существенно ускорять процессы заживления повреждения, получать замену утраченных в результате травмы молочных зубов постоянными, повреждения могут нарушать правильное формирование травмированных костей и скелета в целом и др. Следовательно, сходные повреждения у взрослого человека и ребенка могут причинять различный по объему и характеру вред здоровью. А это значит, что оценка степени причиненного вреда у детей должна в каждом отдельном случае проводиться после тщательного изучения всех медицинских документов с обязательным участием педиатра.

Считается, что оценка размера стойкой утраты общей трудоспособности в связи с причинением вреда здоровью инвалидам должна проводиться так же, как и у здоровых людей. Однако критерии оценки повреждения инвалидной части тела или инвалидного органа, функция которых, а следовательно, и трудоспособность полностью или частично утрачены уже до причинения травмы, подлежащей оценке, должны иметь свои особенности. При сходных по объему и характеру повреждениях размер утраты общей трудоспособности здоровой и инвалидной части тела или органа будет различным. Разным будет объем утраты трудоспособности при одномоментном повреждении руки у здорового человека и однорукого инвалида.

Закон относит к тяжкой степени причиненного вреда полную утрату профессиональной трудоспособности (например, утрата одного пальца пианистом, повреждения лицевого нерва у артиста и т. п.).

Вред здоровью средней тяжести. Признаками средней тяжести вреда здоровью являются:

¨ длительное расстройство здоровья;

¨ значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть, но более 10%.

Под расстройством здоровья вообще понимают нарушение структуры и функции организма как проявление травмы или заболевания. Расстройство здоровья как признак повреждения не следует отождествлять с понятиями временной нетрудоспособности и длительности лечения. Временная нетрудоспособность может устанавливаться как невозможность выполнять не только неквалифицированный, но и профессиональный (например, врачебный, педагогический, артистический и т. п.), и специальный труд (например, хирурга, пианиста, диктора и т. п.). Вполне естественно, что сроки разных видов нетрудоспособности будут различными. При проведении судебно-медицинской экспертизы подтверждением расстройства здоровья будет не формальная длительность пребывания в стационаре или продолжительность амбулаторного лечения, а объективно установленный факт нарушения структуры и функции организма. Если расстройство здоровья в связи с полученной травмой продолжается более 21 сут, то причиненный вред оценивается как средней тяжести.

Стойкая утрата общей трудоспособности менее одной трети и более 10%, являющаяся признаком менее тяжкого телесного повреждения, устанавливается в соответствии с упоминавшейся специальной Таблицей.

Легкий вред здоровью. Различают две разновидности легкого вреда здоровью:

¨ вызвавшего кратковременное расстройство здоровья не свыше 21 сут;

¨ незначительную стойкую утрату общей трудоспособности, равную 5%.

К побоям относят действия, причинившие физическую боль, не достигающую последствий, которые подлежат оценке как тяжкий, средней тяжести или легкий вред здоровью. Поэтому врач устанавливает факт причиненного внешнего насилия и отмечает отсутствие признаков тяжкого, средней тяжести или легкого вреда здоровью.

Мучение – это действия, направленные на длительное лишение пищи, питья или тепла, помещение человека во вредные для здоровья условия.

Истязание – это действия, выражающиеся в многократном или длительном причинении боли (щипание, сечение, множественные уколы в особо чувствительные зоны тела человека, длительное локальное термическое воздействие и др.).

Мучение и истязание являются способами причинения повреждений. Судебно-медицинской оценке подлежат только последствия этих действий, а именно – повреждения. Квалификацию мучений и истязаний как способов причинения повреждений проводят судебно-следственные органы.