Скоропостижная смерть детей

Неожиданная смерть детей – нередкая ситуация в педиатрической практике.

В 80-97% случаев неожиданного наступления смерти встречаются инфекционные поражения органов дыхания. Среди них (по убывающей частоте): грипп, респираторно-синцитиальная инфекция, аденовирусная инфекция, парагрипп и инфекциисмешанной этиологии, пневмонии, имеющие преимущественно вирусно-бактериальную, бактериальную, микотическую, пневмоцистную и смешанную этиологию.

Причиной неожиданной смерти ребенка могут явиться и другие жизнеугрожающие состояния неинфекционной природы: грубые врожденные пороки развития и прогрессирующие заболевания с поражением жизненно важных органов и систем, главным образом (до 25%) сердечно-сосудистой системы. Подобные варианты наступления смерти ребенка на фоне достаточно четко выраженных клинико-анатомических симптомов жизнеугрожающих состояний не представляют существенных трудностей для диагностики причины смерти.

Существенной является проблема неожиданного, внезапного наступления смерти на фоне относительного клинического благополучия и при отсутствии выраженных патоморфологических находок, которые могли бы рассматриваться как причина смерти. Наиболее часто эта ситуация касается детей первого года жизни (до 90%) случаев. В литературе за данным феноменом достаточно прочно закрепился термин «синдром внезапной смерти» (sudden infant death syndrome, SIDS), или «cot death» или «crib death» (дословно: смерть в колыбели).

По определению ВОЗ, под синдромом внезапной смерти (СВС) понимают неожиданную ненасильственную смерть ребенка грудного возраста, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причины смерти данные анамнеза и патологоанатомического исследования.

СВС чаще возникает у мальчиков, родившихся на ранних сроках гестации, с низкой оценкой по шкале Апгар, подвергавшиеся реанимационным мероприятиям, позже приложенных к груди, находящихся на искусственном вскармливании. У этих детей более низкие показатели массы и длины тела при рождении.

Констатация СВС предполагает обязательную патологоанатомическую верификацию на основе исключения других возможных (прежде всего насильственных) причин смерти.

Выделяют три группы случаев неожиданной смерти детей:

1 – у погибших отсутствуют клинические и патологоанатомические признаки наличия какого-либо заболевания. В качестве единственного и основного заболевания диагностируется СВС;

2 – отсутствуют или минимально выражены клинические симптомы перед смертью, и имеются минимальные по своей выраженности признаки заболевания по данным вскрытия (чаще всего ОРВИ), явно недостаточные для наступления летального исхода; в этих случаях в качестве основного заболевания констатируется СВС, а в качестве сопутствующего то, признаки которого выявлены (например, ОВРИ);

3 – имеются клинические и (или) патологоанатомические признаки наличия жизнеугрожающего состояния, достаточные по своей выраженности для наступления смерти и объяснения механизма летального исхода. В подобных случаях основным диагнозом выносится данное заболевание, а не СВС.

Перед исследованием трупа необходимо выяснить у родственников, имелись ли какие-либо клинические проявления заболевания. Из них наиболее распространены: насморк, диарея, срыгивания, рвоты, немотивированное беспокойство, немотивированный крик, нарушение сна, снижение аппетита, жажда, отказ от питья, вялость, генерализованная бледность, цианоз носогубного треугольника, сыпь, повышение температуры.

Необходимо уточнить и сведения о родителях, периоде беременности и родах, характере вскармливания и т.п. Так, случаи смерти ребенка от СВС имеют достоверную ассоциацию с низким образовательным уровнем родителей, наличием неполной семьи, юным возрастом матерей, отягощенным акушерским анамнезом.

Наибольший риск для СВС на 2-3 месяце жизни. Выше риск у перенесших эпизод «очевидного жизнеугрожающего события», то есть эпизод, который расценивался как угрожающий для жизни и характеризовался той или иной комбинацией следующих признаков: апноэ, изменением цвета кожи (цианозом, бледностью), выраженным изменением мышечного тонуса (чаще гипотонией), поперхиванием или рвотными движениями.

Инфекционные болезни детей, ставшие причиной внезапной смерти, протекают либо без симптомов, либо с симптомами, на которые не обращают должного внимания, либо с симптомами которые родители скрывают (отдавая ребенка в детский сад или ясли).

При исследовании трупа оценивается поза тела, помарки рвотных масс, кала, мочи, слизистых выделений; правильность развития;, упитанность; выраженность трупных изменений; признаки рахита; кожные заболевания, опрелости; телесные повреждения.

Данные наружного осмотра мало специфичны. Иногда выявляются стигмы дисэмбриогенеза. Аспирация возможна только как проявление тяжелого поражения центральной нервной системы. Выявленная макро- и микроскопически, она может быть признана причиной смерти только при наличии аспирационной пневмонии. В остальных случаях она расценивается как агональная.

Главным в диагностике является гистологическое исследование. Постановка диагноза практически невозможна и без бактериологического исследования (крови, мочи, легкого, печени, селезенки, тонкого и толстого кишечника, головного мозга), серологического исследования крови из полости сердца, иммунофлюоресцентного исследования мазков-соскобов с бифуркации трахеи, с поверхности легких, выявления фуксинофильных телец в мазках-отпечатках из трахеи, носовой полости, легких, вирусологического исследования крови и легких.

Крайне редко встречаются случаи скоропостижной смерти детей первого года жизни от острых воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, дифтерии, скарлатины, кори.