Осмотр места происшествия и судебно-медицинская экспертиза при скоропостижной смерти

Основные вопросы, которые обычно решаются при судебно-медицинской экспертизы в случаях скоропостижной смерти:

1. Какова причина смерти?

2. Если смерть наступила от заболевания, то какие факторы могли способствовать ее наступлению?

3. Какова давность наступления смерти?

4. Имеются ли на трупе повреждения, время и механизм их возникновения, находятся ли они в причинной связи со смертельным исходом?

5. Обнаружен ли в трупе этиловый спирт, какой степени опьянения обычно соответствуют обнаруженные концентрации?

При осмотре места происшествия и трупа на месте его обнаружения следователь выясняет обстоятельства наступления смерти из рассказов очевидцев наступления смерти, родственников, пояснений или записей врачей «Скорой помощи», изымает медицинские или иные документы.

Место происшествия осматривают при скоропостижной смерти редко. Однако это мероприятие может дать полезную информацию: запах ацетона – о диабетической коме, аммиака – об уремии); наличие ушибленных ран и ссадин, кровоподтеков может быть объяснено падением и ударом о предметы окружающей обстановки. Изредка при падениях и ударах головой образуются трещины костей черепа, выявляемые при вскрытии.

Характерной позой для скоропостижной смерти считают положении сидя с расположенным рядом головным убором, ношей; палка, которой пользовался при жизни покойный может быть зажата в руках. Иногда в руках упаковки нитроглицерина, валидола, рядом рассыпанные таблетки.

При необходимости производится изъятие с места происшествия вещественных доказательств: лекарственных веществ, посуды, пищи, подозрительных жидкостей при подозрении на отравление; медицинских документов из лечебных учреждений (амбулаторных карт, справок, выписок из историй болезни).

При смерти на вредном производстве работа останавливают, изымают пробы воздуха, воды, осматривают электросети, оборудование, опрашивают персонал.

Экспертизу трупа лица, направленного на вскрытие как скоропостижно умершего, необходимо начинать с ознакомления с обстоятельствами, предшествовавшими наступлению смерти.

Источниками сведений являются: сопроводительные документы, амбулаторная карта, история болезни, записи врачей неотложной, скорой медицинской помощи, рассказы очевидцев о последних минутах жизни, пояснения родственников.

При этом выясняют:

– продолжительность заболевания, по возможности диагноз или основные проявления болезни;

– частоту обострений заболевания;

– клинические проявления и продолжительность периодов обострения;

– факт и характер проводившегося лечения;

– находился ли умерший под наблюдением врача;

– соблюдал ли умерший предписанный режим, в чем выражались его нарушения;

– не болел ли в последнее время острыми (в особенности инфекционными) заболеваниями;

– за какое время перед смертью почувствовал ухудшение;

– в чем выражалось ухудшение;

– имел ли вредные привычки: употреблял ли алкоголь, как часто и как много; курил ли, сколько и что; не было ли в последнее время каких-либо изменений в привычном режиме курения, употребления алкоголя, в чем они выражались;

– не предшествовали ли наступлению смерти физическое или психическое перенапряжение (положительные и отрицательные эмоции, конфликтные ситуации на работе, дома и т.п.);

– каковы были условия работы, специальность покойного, условия и образ жизни.

Ответы на эти вопросы помогут уточнить характер заболевания, его осложнения, возможную причину смерти, факторы, способствующие ее наступлению, наметить план проведения судебно-медицинского исследования трупа.

Наружное исследование предполагает следующие обязательные действия.

1. Тщательное изучение одежды для исключения признаков насилия и обнаружения следов, характерных для умирания скоропостижно:

- пятен и помарок от рвотных масс (могут быть при патологии мозга);

- пятен мелкопузырчатой пены (встречаются при отеке легких);

- следов непроизвольного мочеиспускания, дефекации (свиде-тельство асфиктического характера смерти);

- крови на передней поверхности одежды (проявление легочного, носового, пищеводного кровотечения;

- наличия в карманах рецептов, больничных листов, результатов анализов, направлений в лечебные учреждения, таблеток, порошков и т.п.

2. Тип телосложения может указывать на возможное заболевание:

– у гиперстеников – чаще встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы;

– у астеников – заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки);

– инфантилизм отмечают при пороках сердца;

– деформацию грудной клетки находят при больших аневризмах аорты.

3. Состояние питания:

– у лиц с повышенным питанием чаще встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности, артериальная гипертензия, атеросклероз венечных артерий сердца, аорты, мозговых сосудов, тромбозы вен нижних конечностей;

– у лиц с пониженным питанием чаще выявляются заболевания легких, туберкулез, заболевания желудка.

4. Характер трупных явлений свидетельствует о темпе смерти: разлитые интенсивные синюшно-фиолетовые трупные пятна возникают при быстром темпе смерти; островчатые, слабо выраженные – при длительной агонии.

Крайне редко встречается каталептическое окоченение при кровоизлияниях в мозг (трупы обнаруживаются в «зафиксированных» положениях стоя, сидя, держа в руках какой-либо предмет).

5. Кожные покровы – желтушность может указывать на патологию печени, желчевыводящих путей и т.п., а бледность, пастозность – свидетельствовать о патологии почек, анемии. Кровоподтеки могут иметь не только травматическое происхождение, но и возникать вследствие ряда заболеваний, например болезни Верольгофа.

Отмечают следы ожогов от грелок, кровоподтеки от постановки банок, следы уколов, пролежни.

При осмотре трупа обращают внимание на рубцы – следы операций. Особенно это касается рубцов на голове. Рубцы и пигментации кожи встречаются при патологии сосудов нижних конечностей.

Разные размеры зрачков разные могут быть при мозговой патологии. Сужение зрачков может свидетельствовать о прижизненном воздействии некоторых лекарственных средств.

Мелкопузырчатая пена в носовых ходах может встретиться при отеке легких. Слизистые выделения из носа можно взять на предметное стекло для выявления вирусных внутриклеточных включений (окраска по Павловскому). Кровь в носовых ходах говорит о кровотечении, которое возможно при травмах, артериальной гипертензии, заболеваниях крови.

При осмотр ротовой полости отмечают содержимое, состояние слизистых и зубов.

Форма грудной клетки бочкообразная при эмфиземе легких. Ненормальная подвижность ребер бывает при переломах, в том числе вследствие реанимации.

6. Запах алкоголя от трупа бывает при его употреблении; ацетона при диабетической коме; специфический сладковатый запах может быть при недостаточности печени; запах мочевины свидетельствует о почечной недостаточности.

При исследовании трупов лиц, смерть которых наступила скоропостижно, необходимо как можно полнее установить совокупность патологических изменений в организме и определить их патогенетическое значение, выделив последовательно основное заболевание, осложнения и сопутствующую патологию.

Судебно-медицинская диагностика скоропостижной смерти базируется на данных медицинских документов о состоянии здоровья, сообщениях родственников и сослуживцев о жалобах погибшего на состояние здоровья, сведениях очевидцев о картине и темпе умирания, материалах об эпидемиологической обстановке, данных секционного, гистологического, бактериологического и судебно-химического исследований.

В случаях скоропостижной смерти длительно болеющих лиц с установленным диагнозом, находящихся под постоянным наблюдением, страдавших тяжелыми, в том числе неизлечимыми, заболеваниями, исследование трупа может не проводиться, и врачебное свидетельство о смерти выдает врач лечебного учреждения, в котором наблюдался покойный на основании данных предшествующего наблюдения. На практике так поступают при «ожидаемой» смерти онкологических больних, больных с выраженными проявлениями хронической недостаточности кровообращения, дыхания, функций печени и почек. Также иногда поступают в случаях наступления смерти в присутствии врачей «Скорой помощи» или приемного покоя стационаров от остро развившегося заболевания или его осложнения, которые были диагностированы при жизни (например, острый инфаркт миокарда, астматический статус, мозговой инсульт, диабетическая кома и т.п.).

При наличии ясности у лечащего врача о причине смерти и отсутствии внешних следов насилия труп направляется поликлиникой на патологоанатомическое исследование (обычно при наступлении смерти дома), при этом помимо направления на вскрытие патологоанатому передается амбулаторная карта умершего. В таких случаях врачебное свидетельство о смерти заполняет патологоанатом на основании вскрытия. Практика показывает, что в таких случаях расхождения между предполагаемым и патологоанатомическим диагнозом достигают 70%.

При выявлении патологоанатомом на аутопсии признаков насильственной смерти, вскрытие приостанавливается и труп передается для продолжения вскрытия судебно-медицинскому эксперту.

В случаях наступления скоропостижной смерти вне дома, при отсутствии достаточной медицинской документации, по направлению сотрудников милиции труп направляется на судебно-медицинское исследование. При этом вместе с направлением эксперту предоставляется копия протокола осмотра места происшествия. Врачебное свидетельство о смерти в таком случае заполняет судебно-медицинский эксперт на основании вскрытия трупа.

Глава 25