Судебно-медицинской экспертизе

Изначально в обязательном порядке решаются два вопроса: определяются вид механической асфиксии, прижизненность и давность повреждений. Решение остальных вопросов зависит от вида механической асфиксии.

Повешение и удавление петлей

1 Свойства петли:

1.1 вид повреждающего предмета;

1.2 количество оборотов;

1.3 устройство петли (скользящая, неподвижная);

1.4 открытая, закрытая, наличие узла;

1.5 материал петли (мягкий, полужесткий, жесткий);

1.6 толщина;

1.7 рельеф;

1.8 возможность образования странгуляционной борозды от воздействия конкретной петли.

2 Механизм образования повреждений:

2.1 место приложения травмирующей силы;

2.2 направление воздействия петли, ее смещение;

2.3 сила, равномерность или неравномерность давления;

2.4 возможность повешения в заданной обстановке;

2.5 возможность удавления петлей в заданной обстановке.

Сдавление шеи руками

1 Часть тела, травмировавшая шею (пальцы, кисть, плечо-предплечье, бедро-голень).

2 Механизм образования повреждений:

2.1 место приложения силы;

2.2 ориентация частей тела по отношению к шее;

2.3 возможность задушения при заданном положении частей тела.

Сдавление грудной клетки и живота

1 Свойства травмирующих предметов:

1.1 вид повреждающего предмета;

1.2 характеристика повреждающей поверхности:

1.2.1 размеры,

1.2.2 форма,

1.2.3 рельеф,

1.2.4 наложения;

1.3 масса;

1.4 материал;

1.5 возможность причинения повреждений предметами данного типа;

1.6 конкретные экземпляры.

2 Механизм образования повреждений:

2.1 место приложения силы;

2.2 направление травмирующего воздействия;

2.3 вид повреждающего действия (сдавление);

2.4 сила сдавления;

2.5 возможность возникновения травмы в конкретных условиях.

Закрытие дыхательных отверстий и дыхательных путей

1 Свойства повреждающего фактора:

1.1 сущность инородного тела или содержимого;

1.2 консистенция;

1.3 число (для твердых тел);

1.4 объем (для полужидкого и жидкого содержимого).

2 Механизм воздействия:

2.1 закрытие дыхательных отверстий;

2.2 закрытие дыхательных путей;

2.3 возможность гибели в заданных условиях.

Смерть в замкнутом пространстве

1 Возможность гибели в условиях конкретного замкнутого пространства.

Глава 11

УТОПЛЕНИЕ

Смерть от утопления людей в зависимости от географии региона и времени года составляет до 20% всей насильственной смерти. В мире ежегодно утопление уносит из жизни до 300 тысяч человек. При этом гибнут в активном трудовом возрасте преимущественно мужчины. Поэтому проблема утопления давно приобрела выраженный социальный характер, так как наносит существенный ущерб производительным силам общества.

В нашей стране границы 14 морей составляют 47 тыс. км, протяженность рек - 3 млн. км, кроме того на территории нашей страны более 350 тыс. озер. Это отражает значительную потенциальную опасность утоплений.

Подавляющее большинство утоплений - это несчастные случаи во время купания, занятий водным спортом или при случайном попадании человека в воду. Поэтому наибольшее количество людей тонет поздней весной, летом и ранней осенью. Известны случаи самоубийства путем утопления. Возможна внезапная смерть в воде в результате имевшегося у покойного заболевания или тяжелой травмы, возникшей в воде. Встречается утопление и как способ убийства. В этих случаях речь идет о том, что здорового человека сталкивают в воду (например, с моста, из лодки) или преступник приводит его в беспомощное состояние (отравление, опьянение, травма), а потом сбрасывает в воду. Водоемы используют как место сокрытия трупа или его частей. При этом следует помнить о возможности всплытия трупов из бывших захоронений в земле, в случаях образования новых зарегулированных ручьев и водохранилищ на территории бывших могил.

В.С.Касаткин (1970) провел анализ более 500 случаев гибели людей в воде и условно выделил три рода условий, в конечном итоге определяющих возможность гибели людей в различных водоемах или способствующих утоплению и смерти в воде.

К условиям первого рода отнесены различные проявления нарушений жизнедеятельности организма, зависящие от его общего состояния ко времени попадания в воду или во время нахождения в воде. Это прежде всего такие заболевания или патологические состояния, которые могут вызвать рвоту, обморок, сильную боль, судороги, затемнение сознания с потерей координации движений и ориентировки в пространстве и др. Это может наблюдаться при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, опухолевых процессах, острых инфекциях и т.д. В эту группу включены также молодые крепкие субъекты (в том числе спортсмены: пловцы, погибающие в

воде после физического переутомления, перегрева, при особой чувствительности организма к изменению температуры внешней среды. Значительную долю в первой группе составляют интоксикации, в первую очередь

- алкогольное опьянение, которое в большинстве случаев встречается не только у погибших взрослых, но и некоторых детей дошкольного возраста (в одном из наших наблюдений концентрация этанола в крови составляла около 1%o).

К условиям второго рода отнесены "опасные ситуации". В таких случаях речь идет о попадании человека, не умеющего плавать, в глубокие места, водовороты, штормовые волны, затопляемые помещения, тонущие корабли. Опасные ситуации могут сами по себе выступать в качестве причины несчастного случая, они создают состояние беззащитности, но не обязательно предопределяют смерть от утопления.

Третий род условий определяется качеством воды, в которой погибает человек. Эти условия не зависят ни от состояния организма, ни от характеристик ситуации происшествия, но они в каждом конкретном случае влияют на темп умирания и другие особенности механизма смерти. Этот род условий в свою очередь может способствовать более резкому проявлению условий первого и второго рода, усугубляя тяжесть состояния организма, находящегося в опасной для жизни обстановке.

Приводимое практически во всех современных учебниках и руководствах определение утопления как варианта механической асфиксии в настоящее время не выдерживает критики. Утопление нужно рассматривать как частный вид кислородного голодания с достаточно сложным и неоднозначным танатогенезом. Речь идет об утоплении в пресной воде. Патогенез утопления в любых других средах (морской воде, жидкой грязи, маслянистых жидкостях и др.) практически не изучены, и в отношении их в литературе приводятся лишь отдельные случаи из практики. Поэтому в этой лекции будут рассмотрены вопросы утопления в пресной воде.

В конце прошлого столетия было установлено, что смерть при утоплении наступает не мгновенно, а процесс нарушения функций организма развертывается в течение некоторого времени. По наблюдениям большинства исследователей, изучавших смерть от утопления, время "переживания" животных под водой равно в среднем 4-5 минутам.

В процессе наблюдения за гибелью животных в эксперименте Н.И.Репетун установил ряд сменяющихся фаз или периодов:

I фаза - двигательное возбуждение, задержка дыхания, заглатывание воды, АД при этом возвышено;

II фаза - с судорожными вдохами и короткими выдохами, переходящее в общие тонические судороги; сознание утрачено, АД падает;

III фаза - терминальная пауза, животное обездвижено, сознание и рефлексы отсутствуют, АД падает до 0;

IV фаза - агония, редкие судорожные терминальные вдохи, разделенные длительными паузами.

Своеобразие течения процесса утопления первоначально связывали с механическим закрытием дыхательных путей водой. Позднее была установлена важная патогенетическая роль проникновения в кровеносную систему воды с нарушением гомеостаза.

Несмотря на то, что первые экспериментальные исследования утопления проводились еще во второй половине 18 века, только относительно недавно было установлено, что процесс умирания при утоплении протекает не всегда одинаково как в эксперименте, так и, судя по вариабельности секционной картины, при утоплении людей. На основании экспериментов Banting и соавт. (1938) высказали предположение о возможности существования двух различных видов умирания при утоплении или двух разных типах утопления: при первом смерть наступает при явлениях фибрилляции желудочков сердца (ИСТИННЫЙ тип), при втором - при явлениях обычной обструктивной асфиксии (АСФИКТИЧЕСКИЙ тип).

Истинное утопление

Отличительной чертой истинного утопления является массивная аспирация воды. Это дает основание называть этот тип как аспирационный или "мокрый".

Проникновение воды в дыхательные пути и легкие начинается сразу или вскоре после погружения в воду, когда во время одышки аспирируется основная часть жидкости. В зависимости от условий утопления возможно проникновение воды и в терминальной стадии. Таким образом, вода проникает в дыхательные пути в период умирания до момента остановки сердечной деятельности, т.е. прижизненно.

Количество жидкости, проникающей в дыхательные пути, зависит от ее консистенции, температуры, наличия в организме алкоголя и продолжительности переживания под водой.

Количество жидкости, попадающей в легкие при утоплении, способно колебаться в значительных пределах и может на 100% превысить средний вес легких. Следует обратить внимание на то, что распределение воды в

легких не является равномерным. Это связано с невозможностью полного

вытеснения всего имеющегося в легких воздуха при аспирации воды.

Исследования дальнейшей судьбы проникшей в легкие жидкости проводилось экспериментально. Среда утопления (вода) была "мечена" растворенными в ней различными химическими веществами (железисто-синеродистым калием в растворе йодида калия). В последующем определении эти вещества определили в токе крови. Опыты показали реальную возможность проникновения воды в кровеносную систему. Вместе с тем механизм проникновения в настоящее время выявлен не полностью.

Морфологические исследования подтвердили факт повреждения легочной паренхимы и ее сосудистой сети. Быстрота и особенно массивность проникновения воды в кровеносную систему дают основание говорить об обязательном активном участии легочных мембран в диффузии жидкости. Теоретически допускается и лимфогенный путь, но эта возможность еще не доказана прямыми опытами.

Из легких вода быстро проникает в артериальную систему и левую половину сердца, увеличивая объем циркулирующей крови (на 1 мл крови приходится до 0,5, а иногда до 1 мл воды), то есть наступает гиперволемия и гемодилюция. Эти процессы приводят к развитию прогрессирующего гемолиза, иначе говоря происходит прижизненный распад эритроцитов с выходом в плазму крови большого количества калия. При этом содержание натрия как внеклеточного электролиза за счет значительного разведения крови падает (иногда до 50%). В результате на фоне резко выраженного кислородного голодания возникает резкий дисбаланс между содержанием калия и натрия. Гиперкалиемия предопределяет первичную остановку сердца. При истинном утоплении содержание белков крови снижается наполовину, хотя за счет гемолиза прибаляется гемоглобин и плазма крови приобретает насыщенно красный цвет. Вследствие резких биохимических сдвигов в крови возможность работы сердца как насоса уменьшается и кровь в левом сердце становится более разведенной. Поэтому столь непропорциональное разведение крови в левом и правом сердце используется для диагностики утопления.

Питание разведенной кровью миокарда левого сердца снижается. Результатом уже на 1 минуте становится частичная, а иногда и полная атриовентрикулярная блокада.

Таким образом, истинный тип утопления характеризуется гиперволемией, гемодилюцией, гемолизом, нарушением соотношения электролитов калия и натрия, ранним нарушением внутрипредсердной атриовентрикулярной

и внутрижелудочковой проводимости. Все это приводит к тому, что уже на

2-3 минуте после погружения в воду возможна первичная остановка сердца при продолжающихся, хотя и редких, дыхательных экскурсиях.

АСФИКТИЧЕСКИЙ ТИП. Ведущим в наступлении смерти является стойкий ларингоспазм, как ответная реакция на раздражение рецепторов верхних дыхательных путей водой. Поэтому этот тип утопления называют спастическим или "сухим".

Проникновение воды в дыхательные пути не происходит, а если и происходит, то лишь в терминальном периоде, когда ввиду кратковременности этого периода и единичности дыхательных движений аспирация возможна лишь небольшого количества воды, что может вызывать выраженные биохимические изменения крови. Изменения белковых компонентов крови незначительны, содержание натрия не падает. Содержание в крови калия растет, но не за счет разрушения эритроцитов, а за счет мобилизации функции адреналовой системы в ответ на гипоксию. Смерть наступает от первичной остановки дыхания. К факторам, способствующим возникновению асфиктического типа утопления относят предшествующее резкое выраженное торможение центральной нервной системы, возникающее под влиянием алкогольного опьянения, травмы черепа, испуга, вызванного внезапностью катастрофы и т.д.

По данным разных авторов частота встречаемости различных типов утопления очень вариабельна. По нашим наблюдениям истинный тип утопления встречается в среднем около 30% случаев, асфиктический - в 40% случаев.

Наряду с истинным и асфиктическим типами утопления иногда выделяют третий тип - "синкопический", при котором при попадании в воду смерть наступает вследствие одновременного рефлекторного прекращения деятельности сердца и дыхания. Такой тип встречается в 10-15% случаев утопления. Его наблюдают у женщин и детей вследствие резких эмоциональных сдвигов (испуг), воздействия холодной воды (гидрошок) или раздражения верхних дыхательных путей даже небольшими количествами проникшей воды (ларинго-фарингиальный шок). Однако в практике почти никогда на удается доказать "синкопальный" вариант смерти от утопления.

Можно предположить, что "синкопальный" вариант является не самостоятельным типом утопления, а одной из разновидностей смерти в воде.

В некоторых случаях возможно сочетание типов утопления. И тогда говорят о смешанном типе утопления.

Для практикующих врачей важно иметь достаточно четкое представление о существовании двух типов утопления так как комплекс и последовательность реанимационных мероприятий при первичной остановке сердечной деятельности (истинный тип) и первичной остановке дыхания (асфиктический тип) будут отличаться.

Патоморфология утопления

В судебно-медицинской литературе разными авторами в разное время описано более 100 признаков, выявленных на трупах, извлеченных из воды. Однако, лишь небольшое их число подтверждает утопление как причину смерти.

Учитывая принципиальные различия в танатогенезе при разных типах утопления нельзя ожидать единую во всех случаях картину морфологических изменений.

При истинном типе утопления кожные покровы бледные. Трупные пятна розового или светло-фиолетового цвета. Вокруг отверстий носа, рта и в дыхательных путях - белая мелкопузырчатая пена с розоватым оттенком. Этот интересный признак описал С.В.Крушевский в 1870 году, работая в лаборатории Н.М.Сеченова.*

* Справедливости ради следует заметить, что, по воспоминаниям

И.В.Буяльского, еще в 20-е годы XIX века на этот признак утопления в оде обращал внимание студентов профессор Императорской медико-хирургической академии С.А.Громов.

Розоватый оттенок пена имеет за счет гемолиза эритроцитов. Пена эта стойкая и не спадается. Если ее снять, то она будет в виде комочка, а высохнув образует ячеистый "скелет". Своеобразный характер и необычная стойкость пены свидетельствуют об участии в ее образовании поверхностно-активных веществ сурфактантов легких, которые представляют собой липидно-белково-углеводный комплекс, который в виде субмикроскопического слоя располагается в альвеолах на границе с воздухом. Основную часть сурфактантов, более 70%, составляют липиды, в частности, лецитин. Являясь поверхностно-активным веществом, сурфактанты регулируют поверхностное натяжение в альвеолах и, наряду с их тканевым каркасом препятствует спадению альвеол на выдохе.

Сурфактанты же, как поверхностно-активные вещества, снижают поверхностное натяжение, предотвращая коллапс легких. Недостаток сурфактантов ведет к развитию ателектазов, т.к. Уменьшение объема альвеол при выдохе ведет в повышению поверхностного натяжения и тканевой каркас сам по себе не способен предотвратить спадение альвеол.

Поскольку сурфактанты обладают способностью аутолюминисценции в ультрафиолетовых лучах, их можно наблюдать на неокрашенных препаратах, но более отчетливо они видны после окраски рудомином 6Ж.

Некоторые исследователи выделяют мелкопузырчатую пену - как единственный достоверный признак утопления. Однако, к сожалению, она встречается не всегда.

При внутреннем исследовании трупа в дыхательных путях могут быть обнаружены ил, песок, водоросли или мелкопузырчатая розовая пена.

Одним из характерных для утопления изменений является резкое вздутие легких: они увеличены в объеме, частично или полностью прикрывают сердце, им "тесно" в грудной клетке, нередко они выступают из плевральных полостей, края легких могут соприкасаться. Легкие - тяжелые (за счет аспирированной воды), имеют вид тугих растянутых баллонов.

Увеличение объема легких оценивается морфометрически. Определяют массу легких и их суммарный объем. Для установления объема легкие полностью погружают в мерный сосуд с водою и определяют количество вытесненной воды. Используя полученные данные и массу тела покойного рассчитывают удельную массу легких (отношение массы обоих легких в г к их суммарному объему в см3), их относительный объем (отношение объема легких в см3 к массе тела в кг) и относительную массу легкого (отношение массы легких в г к массе тела в кг). При истинном типе утопления эти показатели, по данным В.М.Караваева, характеризуются малыми значениями и составляют: удельная масса легких - 0,36 г/см3, относительная масса легких - 16 г/кг, относительный объем легких - 46 см3/кг.

Под плеврой могут быть обнаружены полосчатые, без четких границ красноватые кровоизлияния (пятна Пальтауфа-Рассказова-Лукомского). При разрезе с поверхности легких стекает большое количество жидкости. Иногда легкие могут быть сухими. Это связано с тем, что аспирированная вода очень быстро всосалась в кровь. Сравнительная оценка состояния крови в левой, правой половине сердца и нижней полой вены уже у секционного стола показывает четкую разницу. Капли крови из указанных отделов на предметном стекле или фильтровальной бумаге, в зависимости от разведения, растекаются неодинаково. Капля крови левого сердца, как

более разведенная, растекается быстрее и шире.

Кровь в крупных сосудах и полостях сердца, как правило, жидкая. При истинном утоплении в желудке обычно небольшое количество свободной жидкости (до 200-300 мл). Следует собрать ее и измерить.

При вскрытии пазухи основной кости собирают шприцем содержимое (если оно есть), измеряют его количество готовят и исследуют нативные препараты методом световой микроскопии с целью выявления планктона, спор растений, простейших и прочих элементов среды водоема. Наличие жидкости утопления в пазухе основной кости (признак В.А.Свешникова) встречается довольно часто (около 75% случаев), при обоих типах утопления.

Асфиктическое утопление. Ведущим звеном в патогенезе при данном типе утопления является острое расстройство внешнего дыхания в результате стойкого ларингоспазма. И это приводит к формированию морфологических признаков, характерных для асфиксии. Трупные пятна обильные, сине-фиолетовые. Кожные покровы синюшны. Лицо одутловато и синюшно. Имеются мелкоточечные кровоизлияния в конъюнктиву. У отверстий носа и рта может быть мелкопузырчатая пена, но она белая и нестойкая. Могут наблюдаться следы непроизвольного выделения кала, мочи, спермы. Внутренние органы полнокровны. Правые отделы сердца резко переполнены кровью. За счет повышенного лимфооттока из легких кровь правого сердца несколько разжижена по сравнению с кровью левого. Иногда в левой половине сердца обнаруживают рыхлые свертки крови.

В связи с ларингоспазмом и экскурсией грудной клетки при ложно-респираторных дыхательных движениях увеличивается объем легких. Легкие вздуты, но они сухие, легкие по весу, пены в них, как правило, мало. Показатели морфометрии легких выше, чем при истинном типе.

В.А.Свешников и Ю.С.Исаев отмечают, что в результате повышения давления в системе полых вен происходит заброс эритроцитов в грудной лимфатический проток. Лимфогемия выявляется при микроскопическом исследовании грудного лимфатического протока и характерна для асфиктического типа утопления.

Возникновение ларингоспазма при утрате связи с атмосферой приводит к значительному снижению давления в носоглотке, что при наличии непроизвольных глотательных движений ведет к заглатыванию больших количеств воды в желудок (до 1 литра и более). Для того, чтобы отличить воду, заглоченную в процессе утопления, от поступившей с пищей, желудочное содержимое отстаивают в цилиндр - при заглоченной при утоплении

воде образуется три слоя: плотный осадок, прозрачная жидкость и, на ее

поверхности, мелкопузырчатая пена. В случаях рвоты под водой можно обнаружить пустой растянутый желудок с надрывами слизистой. Переполнение водой желудка иногда бывает решающим признаком при дифференциации с другими видами асфиксии, ибо при них картина вскрытия идентична, но воды в желудке мало или нет вовсе.

Как и при истинном типе жидкость может проникать в пазуху основной кости.

Описываемые ранее как признаки утопления - жидкость в плевральных полостях, трассудат в полости брюшины, отек печени, стенки и ложа желчного пузыря, малокровие селезенки - в настоящее время диагностического значения не имеют.

Лабораторные методы исследования

Секционная картина, в случаях утопления, может быть неубедительной. Поэтому для обоснования диагноза используют результаты специальных лаборатоных исследований.

Гистологическое исследование внутренних органов, и в первую очередь легких, является обязательным. Общими признаками для обоих типов утопления являются распространенная эмфизема легких и малокровие сосудов. Максимальное распространение эмфизема имеет при истинном типе утопления. Для этого типа характерен также резкий отек стенки сосудов легких, выраженный периваскулярный отек, очаговый отек межальвеолярных перегородок. При асфиктическом типе эти явления наблюдаются реже и выражены умеренно. Постоянной находкой при истинном типе являются геолиз, сопровождающийся выходом гемоглобина в отечную жидкость. При асфиктической - такие изменения наблюдаются лишь в части случаев.

При истинном утоплении вместе с аспирируемой жидкостью в кровь и внутренние органы проникают инородные частицы, в том числе и диатомовые водоросли, планктон - совокупность мельчайших организмов, населяющих воду любого водоема. Он разделяется на растительный (фитопланктон) и животный (зоопланктон). В любом водоеме планктон характеризуется свойственным ему комплексом разновидностей. Однако состав и насыщенность водоема планктоном изменяется в зависимости от сезона, времени суток, глубины водоема, температуры воздуха, скорости течения воды, поэтому планктон одного и того же водоема не является неизменным. В течение года одни формы появляются, другие - отмирают.

В целом диатомовые водоросли представляют группу, насчитывающую 13 семейств, включающие в себя более 200 родов и 8000 видов. Живут они одиночно или колониями: по форме - это нити, ленты, звездочки, бесформенные пленки и др. Размеры их колеблются от 4 до 2000 мкм. Скопления могут быть от нескольких собей до колоний, площадью несколько десятков сантиметров. Главная особенность диатомей, определяющих их применение для диагностики утопления, состоит в том, что они имеют толстокремнеземную оболочку, именуемую панцирем, который не разрушается при гниении трупа и не может быть разрушен концентрированными кислотами. Для диагностики утопления практическое значение имеет обнаружение планктона в органах и тканях, куда он проникает в большой круг кровообращения. Достоверным признаком утопления считается обнаружение диатомей в костном мозге длинных трубчатых костей. Отсутствие диатомовых водорослей в костнм мозге не дает оснований исключить смерть от утопления. Ибо это может быть асфиктический тип утопления, при котором нет аспирации воды. Отрицательный результат может быть связан с отсутствием диатомовых одорослей в водоеме, или их сезонным минимумом. Возможность проникновения планктона в кровь и внутренние органы через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (т.е. при асфиктическом типе) данными эксперимента не доказана. Диатомеи в легкие могут попадать при утоплении, смерти в воде, а также посмертно.

Обнаружение диатомового планктона имеет существенное диагностическое значение в случаях гнилостного разложения тркпа.

В период диатомового минимума и при отсутствии диатомей в водоеме предложен бактериальный метод (А.М.Мишульский, 1989). Оказалось, что имеются типичные водные формы бактерий, не патогенные для человека и содержащиеся только в воде. Они относятся к семейству псевдомонад. При истинном типе утопления, сопровождающимся проникновением в кровоток среды водоема, в кровь поступают псевдомонады. Их можно высеять на определенных средах. Но этот метод дает положительный результат только в первые 20 часов после смерти, пока кровь трупа сохраняется стерильной.

При утоплении аспирируется с водой и проникает в кровь и внутренние органы не только диатомовые водоросли, но и кварцсодержащие минеральные частицы. Поэтому найденные с помощью кристаллооптического исследования озоленных препаратов кварцсодержащие минеральные включения во внутренних органах, в частности, в сосудистых сплетениях головного мозга, подтверждают факт прижизненного попадания в воду, содержащую минеральные частицы. Выявление элементов псевдопланктона имеет важное

диагностическое значение при утоплении в водоемах в период диатомового

минимума или при отсутствии планктона в водоеме. Необходимо учитывать

возможность обнаружения псевдопланктона у лиц при жизни, длительное

время работавших в условиях повышенной запыленности воздуха и умерших

не от утопления.

В основе других способов лабораторных исследований лежит поиск различия разведения крови в левой и правой половине сердца и нижней полой вены. К ним относятся: определение концентрации электролитов и измерение электропроводности. Эти исследования выполнены на кафедре судебной медицины СПбГМПА. Оказалось, что гемолиз предшествует обоим типам утопления. Однако степень гемолиза оказалась различной.

В контрольной группе животных (механическая асфиксия вследствие пережатия трахеи) в плазме удавалось установить лишь следы свободного гемоглобина. Содержание натрия в плазме, особенно левой половины сердца, резко снижалось (иногда до 50%). В плазме крови правой половины сердца и нижней полой вены это снижение всегда было менее выражено. Резкая гипонатриемия в плазме крови левого сердца связана с преимущественным разведением крови в этом отделе сердца и практически не зависит от степени гемолиза, т.к. содержание натрия в эритроцитах экспериментальной модели (кролика), как и человека, относительно невелико. Содержание калия увеличивалось в 3 и более раза в плазме крови левого сердца. Преимущественное возрастание калия в плазме этого отдела, где гемолиз достигал наиболее высокой степени, давало основание считать, что гиперкалиемия в этом отделе обязана своим происхождением главным образом массивному разрушению эритроцитов. В то же время весьма высокий уровень содержания калия в крови нижней полой вены, где степень гемолиза обычно оказывалась наименьшей, показывал, что вознивающая при утоплении гиперкалиемия в определенной степени также зависит от интенсивности мобилизации тканевого калия из скелетных мышц и особенно слеток печени в результате специфической реакции адреналовой системы на острую гипоксию любого генеза. Наряду с выраженной гипонатриемией и гиперкалиемией отмечалось и заметное снижение общего кальция, особенно в плазме крови левой половины сердца, однако это снижение происходило не строго пропорционально снижению концентрации натрия.

Таким образом, при утоплении в пресной воде животных с близким человеку электролитным составом плазмы крови и форменных элементов, происходят совершенно своеобразные изменения в содержании калия, натрия, кальция, не встречающиеся ни при каких других патологических сос-

тояниях. Вследствие этого возникает чрезвычайно резкий сдвиг нормальных соотношений основных катионов, особенно в крови левой половины сердца. Так, отношение К/Na и К/Са соответственно в 6-7 и 5-6 раз превышали соотношение этих катионов в плазме периферической крови при жизни животного.

Столь резкие сдвиги их нормальных соотношений в плазме крови, особенно в крови левого и правого сердца, дают основание отвести им ведущую роль в комплексе крайне неблагоприятных факторов (гипоксии, гиперкалиемии), способных оусловить раннее возникновение тяжелых нарушений сердечной деятельности при "истинном" утоплении в пресной воде.

Между тем суждение о выраженности преимущественного разведения крови на основе оценки абсолютных величин концентрации натрия в плазме сопряжено с известными трудностями. /последнее обусловлено тем обстоятельством, что при различной давности смерти и разной степени посмертных изменений сопоставление найденных величин Na со средними значениями его прижизненного содержания вряд ли может быть оправданным, учитывая вариабельность последнего. В силу тех же причин невозможно стремиться к получению каких-либо средних, свойственных утоплению показателей или уровней концентрации, имея в виду как возможные различия в количестве аспирированной жидкости, так и вариации механизма умирания.

Используя "натриевый тест" (Тимченко Г.П.) для целей диагностики истинного типа утопления, что нужно проводить сопоставление величин содержания натрия в плазме крови из разных отделов сердечно-сосудистой системы. Для этого удобно применять показатели разности величин концентрации натрия в плазме из обеих половин сердца (П-Л), нижней полой вены и левого сердца (В-Л), а также показатели их соотношений (П:Л) и (В:Л). При истинном утоплении показатели разности имеют положительное значение (40-50 мг/%), нередко достигая 100и более мг/% (особенно В-Л), тем самым свидетельствуя о значительном снижении натрия, а следовательно о выраженном разведении крови в левой половине сердца. Показатели отношений величин концентрации натрия в плазме крови правой и левой половин сердца (П:Л), нижней полой вены и левого сердца (В:Л), во всех случаях оказывались больше 1. "Натриевый тест" имеет смысл применять при давности смерти до 7 суток.

Утопление в пресной воде приводит не только к изменению концентрации электролитов, но и к изменению электропроводности. Очень влияет на изменение электропроводности гемолиз. Поскольку его предотвратить нельзя, то для успешного устранения его влияния нужно привести кровь в

такое состояние, при котором в исследуемых образцах была бы всегда

одинаковая степень гемолиза. Проф. Быстров С.С. предложил способ предварительного гемолизирования крови. Это дало возможность дифференцировать типы утопления. Его исследования показали, что при истинном утоплении наибольшей электропроводностью всегда обладает кровь наиболее разведенная (т.е. кровь из левой половины сердца), наименьшей - кровь из нижней полой вены, уровень электропроводности крови сердца занимает промежуточное положение.

Поверхность водоемов вблизи населенных пунктов, портов, пристаней, особенно в прибрежной полосе, нередко бывает загрязнена различными нефтепродуктами - топливными и смазочными материалами. В нашей стране специальными законодательствами предусмотрена охрана чистоты водоемов. Однако и при регламентации очистки сточных вод, запрещении слива остатков и промывных вод при очитске отсеков наливных судов, при большой концентрации на водных путях судов с моторными силовыми установками, сохраняется возможность попадания в воду хотя бы небольших количеств горбче-смазочных материалов (топливного мазута, солярного масла, смазочных машинных и трансмиссионных масел, а иногда и сырой нефти). Даже слабое загрязнение водоема нефтепродуктами может быть использовано в судебно-медицинских целях для диагностики смерти от утопления в пресной воде. Дело в том, что при утоплении, сопровождающемся всплыть, не исключена возможность заглатывания поверхностных слоев воды вместе с масляной пленкой. В таких случаях обнаружение нефтепродуктов в содержимом желудочно-кишечного тракта с большой определенностью может свидетельствовать о непищевом происхождении жидкости, т.к. трудно себе представить, чтобы человек без крайней необходимости употреблял с пищей или для питья загрязненную нефтепродуктами фоду.

Присутствие нефтепродуктов доказывают люминесцентным методом, обнаруживая в положительном случае специфическое голубоватое свечение в содержимом или на слизистой оболочке желудка. Оценка спектра флюоресценции позволяет приблизительно высказаться о сходстве нефтепродуктов, обнаруженных в содержимом желудочно-кишечного тракта и среде утопления. Однако такая оценка должна быть осторожной при утоплении в проточных водоемах, перемещении трупа и др. Особое значение эта проба, предложенная С.С.Быстровым, приобретает для доказательства "асфиктического" типа утопления, при котором секционная картина и результаты биохимических исследований неспецифичны, а планктон во внутренних органах отсутствует.

Признаки пребывания трупа в воде

Помимо признаков прямо или косвенно свидетельствующих об утоплении, различают признаки пребывания трупа в воде: набухание, сморщивание, мацерация и последующее отторжение эпидермиса ("банная кожа", "кожа прачки", "перчатка смерти", "холеная рука"). Данные о сроках мацерации приведены в таблице. Как видно из таблицы 1, время и степень мацерации зависят от температуры воды и возраста пострадавшего. Чем старше человек, тем мацерация кожи развивается быстрее, т.е. более сухая и морщинистая кожа плохо противостоит воздействию влаги.

Явления мацерации развиваются и наблюдаются не только в случаях нахождения трупа в воде. Для развития, например, "банной" кожи или "руки прачки" достаточно нахождения тела в условиях влажной среды: на влажной почве, в сыром подвале и т.п.

В процессе гнилостных изменений трупа происходит отделение волос

- голова трупа приобретает вид бритой, хотя при рассматривании поверхности ее с помощью лупы выявляются точечные углубления - следы волосяных фолликулов. Заканчивается выпадение волос обычно к 4-6 неделе (летом). Частичное или полное выпадение волос может повлечь ошибку в ориентировочном определении возраста неизвестного лица.

Когда труп находится на достаточной глубине, гниение протекает почти равномерно, но как только труп поднимается на поверхность, процесс гниения скачкообразно усиливается и идет неравномерно.

В большей мере изменяются мягкие ткани лица. Они резко вздуваются, становятся зелеными, в то время как другие части тела могут быть мало тронуты гниением. В дальнейшем резко вздувается все тело и труп обезображивается, он приобретает вид "гиганта", что может привести к ошибкам в опознании тела неизвестного лица. Особенно увеличивается в объеме мошонка, ткани которой под воздействием газов могут разрываться. Резко вздувается живот.

Таблица 1