Документация судебно-медицинской экспертизы трупа

Проведя необходимые секционные и дополнительные исследования, врач должен составить два документа: процессуальный – Заключение эксперта и ведомственный – Врачебное свидетельство о смерти.

Заключение эксперта по судебно-медицинскому исследованию трупа составляют в соответствии с общими требованиями закона к таким документам (гл. 2).

Во вводной части приводят основания для назначения экспертизы, сведения об эксперте, паспортные сведения о погибшем человеке, время и условия исследования трупа, а также вопросы, поставленные перед врачом.

Исследовательская часть должна содержать сведения о методике и результатах всех проведенных исследований, включая данные изучения медицинских документов, секционного и дополнительных исследований, необходимых для обоснования ответов эксперта, справочных данных и сведений специальной медицинской литературы. Резюмирующая часть состоит из диагноза и выводов.

Диагноз – это краткое медицинское заключение о состоянии здоровья, составленное в виде перечня нозологических форм в патогенетической последовательности. Фактические данные, необходимые для построения диагноза, получают в результате анамнестических, клинических, секционных, лабораторных и инструментальных исследований.

Эти сведения сопоставляют с существующими медицинскими знаниями о повреждениях и заболеваниях. Чем полнее собрана исходная информация, тщательнее проведено сопоставление, большими знаниями обладает врач (клиницист или прозектор) и богаче его практический опыт, тем выше вероятность установления правильного диагноза.

Диагностический процесс состоит из двух этапов: аналитического и синтетического. Причем анализ и синтез рассматривают в диалектическим единстве. Приступая к составлению диагноза, решая вопрос о причине смерти, врач оперирует не абстрактными нозологическими формами, а конкретным вариантом общего, отличающегося индивидуальностью в морфо-функциональном смысле.

В отечественной медицине принят патогенетический принцип построения диагноза, определяющий такое последовательное изложение нозологических форм: основное повреждение (заболевание), его осложнения, сопутствующая патология.

Формулировка сущности основного повреждения не вызывает затруднений при единичном повреждении: изолированная черепно-мозговая травма, резаная рана шеи и др.

Однако в условиях транспортных происшествий и падениях с высоты на трупе находят тяжелые повреждения, расположенные в различных частях тела. Для их обозначения употребляют термин «сочетанная травма»[2]. Приведем пример развернутого диагноза.

«Автомобильная травма.[3]

1. Сочетанная тупая травма головы, живота и правой нижней конечности:

¨ закрытая черепно-мозговая травма с повреждением коры базальных отделов и полюсов обеих лобных и височных долей, распространенными диффузными кровоизлияниями под паутинную оболочку правого большого полушария, линейным переломом чешуи затылочной кости и обширным кровоизлиянием в мягкие ткани затылочной области;

¨ закрытая травма живота с разрушением правой доли и множественными разрывами левой доли печени, кровоизлияниями в полость брюшины (1600 мл жидкой крови), в серповидную, треугольные и круглую связки печени, в брыжейку тонкой кишки;

¨ открытый оскольчатый перелом обеих костей средней трети правой голени с круговой отслойкой кожи, обширным размозжением мягких тканей и осаднением кожи на этом же уровне.

2. Острая массивная кровопотеря: выраженное малокровие внутренних органов, бледные и ограниченные по площади трупные пятна, резкая бледность кожных покровов, красные очаговые кровоизлияния под эндокард левого желудочка (пятна Минакова).

3. Киста левого яичника. Послеоперационный рубец в правой подвздошной области.

Построение диагноза по единому патогенетическому принципу клиницистами и морфологами обеспечивает сопоставимость клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов, позволяет совершенствовать врачебное мышление и создает предпосылки для улучшения лечебно-диагностической работы. Требования к составлению выводов в заключении эксперта изложены в главе 2.

Завершив исследование трупа, врач обязан заполнить Врачебное свидетельство о смерти, являющееся документом, удостоверяющим факт смерти, регистрируемой органами ЗАГСа в соответствии с Кодексом законов о браке и семье РФ.

Врачебное свидетельство о смерти содержит ряд пунктов о месте и времени смерти, паспортные сведения о погибшем. Их заполнение не вызывает затруднений. Наиболее важными являются две рубрики: причина смерти и ее обстоятельства. В рубрике причина смерти вначале указывают непосредственную причину смерти, затем – основное заболевание (повреждение) и далее – патологию, способствовавшую смертельному исходу, но не связанную с основным заболеванием (повреждением) и осложнением. Например: «Iа) воздушная эмболия; Iб) резаная рана шеи с повреждением яремных вен; или Iа) инфаркт миокарда; Iб) тромбоз левой венечной артерии; Iв) атеросклероз сосудов сердца; II) хроническая неспецифическая пневмония». Отражая обстоятельства смерти, обязательно указывают дату (год, месяц) и место ее наступления.

В специальной рубрике врач обязан подчеркнуть одну из следующих позиций: смерть произошла от: заболевания, несчастного случая в связи с производством, убийства, самоубийства; род смерти не установлен. За исключением позиции «заболевание», врач не имеет медицинских оснований подчеркивать какую-либо из остальных позиций. Поэтому он использует сведения, получаемые от органов расследования. Если таких данных нет, врач подчеркивает позицию «род смерти не установлен».

В подавляющем большинстве случаев врач составляет Врачебное свидетельство о смерти – окончательное. Если для определения непосредственной причины смерти или основного заболевания (или повреждения) необходимы результаты дополнительных лабораторных исследований (гистологического, судебно-химического и др.), то до их получения составляют Врачебное свидетельство о смерти – предварительное. После получения необходимых данных составляют Врачебное свидетельство о смерти – взамен предварительного.

Судебно-медицинское исследование расчлененных,