Исследования биологических тканей и сред при нозологических формах, наиболее часто встречающихся в судебно-медицинской практике
| Предполагаемая причина смерти | Биохимические показатели | Объект исследования | Диагностическое значение |
| 1. Диабет, гипергликемическая кома | Концентрация глюкозы Концентрация гликозилированного гемоглобина (σнь) Концентрация мочевины Концентрация креатинина | Кровь | Повышение концентрации глюкозы и гликозилированного гемоглобина Повышение концентрации мочевины и креатинина может быть признаком нефротоксического синдрома. Повышение гликозилированного гемоглобина при нормальных значениях глюкозы или полном ее исчезновении – признак сахарного диабета. Повышение концентрации глюкозы при нормальном уровне гликозилированного гемоглобина нужно рассматривать как однократное повышение глюкозы, которое может быть связано, например, со стрессом, отравлением СО, реанимационными мероприятиями. Низкий уровень глюкозы не является диагностическим признаком. |
| 2. Отравление неустановленным ядом | 1.Активность холинэстеразы (ХЭ) 2. Активность глутаматдегидрогеназы (ГДГ) 3. Активность трансамназ (АСТ, АЛТ) 4.Активность глутамил-транспептидазы (ГГТ) 5.Концентра-ция мочевины 6.Концентра-ция креатинина 7.Концентр-ация глюкозы | Кровь | Признаками острого отравления являются биохимические признаки поражения печени (угнетение активности ХЭ, повышение активности ГДГ, ГГТ, АСТ, АЛТ) и почек (повышение концентрации мочевины и креатинина) без видимых макоскопических признаков. Для отравления ФОС характерно резкое угнетение активности ХЭ на 90 – 100% Хроническое употребление алкоголя – повышение активности ХЭ выше нормы (47,7 мг/г/час), повышение активности АСТ, АЛТ, ГДГ, ГГТ, признаки почечной недостаточности. Отравление наркотическими средствами – незначительное снижение или нормальная активность ХЭ, резкое повышение активности ГДГ, АЛТ, соотношение АСТ/АЛТ менее 1,3, резкое повышение активности ГГТ. При отравлении лекарственными средствами наблюдается снижение активности ХЭ на 50 – 60%, повышается АЛТ, ГДГ. Глюкозу следует исследовать в скрининговых целях, чтобы не пропустить возможную гипергликемию (при неустановленной причине смерти). |
| 3. Переохлаж-дение | 1.Концентр-ация глюкозы 2.Концентр-ация гликогена | Кровь, Навески печени, мышцы, миокарда | Полное исчезновение гликогена во всех исследованных органах и в крови отсутствие глюкозы – признак переохлаждения. При полном исчезновении гликогена в печени и присутствии его в мышце – подозрение на опьянение. Длительное умирание (агония) значительно снижает концентрацию гликогена. Гликоген в тканях быстро исчезает при гниении даже in vitro при доставке объектов в лабораторию, поэтому материал следует фиксировать 70° спиртом |
| 4. Почечная недостаточность | 1.Концентр-ация мочевины 2.Концентр-ация креатинина 3.Концентр-ация средних молекул | Кровь | Повышение концентрации мочевины, креатинина и средних молекул – признак почечной недостаточности. Повышение концентрации креатинина на фоне минимальной конц. мочевины – также признак почечной недостаточности |
| 5. Острая ишемическая болезнь сердца | 1. Концентрация ионов К+ и Ia+ в миокарде 2. Активность АСТ и АЛТ 3. Тропонин Т | Навески 7 участков миокарда кровь | Повышение концентрации Na и снижение концентрации К, таким образом, что К/Na менее 1,0 является признаком острых ишемических нарушений Появление в крови тропонина Т и соотношение АСТ/АЛТ более 1,33 – признак поражения миокарда. |
| 6. Дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных повреждений | 1. Концентрация гемина | Подкожная жировая клетчатка | В прижизненных повреждениях концентрация гемина выше, чем в неповрежденной жировой клетчатке из симметричных областей. |
| 7. Определение времени образования гематом | 1. Концентрация метгемоглобина | Гематома, кровь из синусов твердой мозговой оболочки | Время образования гематомы определяется по таблице |
| 8. Отравление СО | 1. Концентрация карбоксигемоглобина | Кровь | Признаком отравления СО является высокая концентрация карбоксигемоглобина |
При оценке результатов биохимических исследований следует помнить, что каждый отдельный определяемый показатель отражает деятельность многих органов и тканей, поэтому при интерпретации полученных результатов следует их рассматривать в свете одновременного действия многих факторов, нередко конкурирующих друг с другом, взвешивая их относительное влияние. В связи с этим биохимические исследования должны носить комплексный характер и не ограничиваться исследованием одного параметра. Например, при выявленной патологии почек весьма целесообразно провести исследование на возможный диабет (определить концентрацию глюкозы и гликозилированного гемоглобина), даже если нет катамнестических данных, поскольку нередки случаи посмертно выявляемого скрыто протекавшего или начинавшегося сахарного диабета, осложненного нефротическим синдромом.
Тесная связь биохимических параметров с наиболее существенными процессами метаболизма позволяет во многих случаях выявлять только биохимическими методами ранние и скрытые формы патологии.
Благодаря тому, что судебно-биохимические исследования выполняются быстро (1-2 дня с момента поступления объектов в лабораторию) и требуют минимального количества биологического материала (чаще всего это кровь в количестве 10 мл), они создают объективные предпосылки для скринингового исследования. Биохимическая экспересс-диагностика создает условия для проведения последующих углубленных судебно-химических и судебно-гистологических исследований, что должно не только сокращать время проведения экспертизы, но и позволяет выбрать оптимальные методы для последующих исследований.
Забор материала для биохимического исследования проводится с соблюдением следующих правил.
1. Судебно-медицинские биохимические исследования производят по направлению судебно-медицинского эксперта и/или постановлению судебно-следственных органов. В направлении (постановлении) перечисляют объекты исследования, ФИО и год рождения умершего, точно формулируются все вопросы подлежащие разрешению, излагают обстоятельства дела, основные данные по исследованию трупа, диагноз, даты смерти и вскрытия трупа. Необходимо сообщать о имеющихся повреждениях, кровотечениях. Если пострадавший доставлен в больницу, необходимо указать сроки пребывания в стационаре.
2. Забор крови производится сухим шприцем из бедренной вены в стерильную пенициллиновую склянку, которую заполняют доверху.
3. Кровь от трупа необходимо забирать не позднее первых 24 часов после смерти и направлять сразу после забора на биохимическое исследование.
4. При невозможности направить кровь на анализ сразу после забора, кровь можно хранить в холодильнике при температуре +4°С - +8°С в течение 7 суток (биохимические показатели стабильны при хранении крови в холодильнике в герметически закупоренной таре).
 |
5. Если эксперт имеет лабораторную центрифугу, то следует отцентрифунгировать кровь сразу после забора (15 мин при 3000 об/мин). Полученную сыворотку (верхняя, прозрачная часть крови в пробирке) поместить в стерильную пенициллиновую склянку.
 |
6. На биохимический анализ для определения гликогена направляются кусочки ткани размерами 2-3 × 3-4 см, взятые:
- из стенки левого желудочка, сердца по средней линии, проходящей между коронарной бороздой и верхушкой сердца;
- из большой грудной или подвздошной мышцы;
- из правой доли печени около круглой связки на глубине не менее 2-3 см от поверхности, не содержащие крупных и средних желчных протоков.
Кусочки тканей должны быть помещены в отдельные маркированные флаконы и фиксированы 70° этиловым спиртом.
7. При диагностике скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца необходимо иссекать не менее 7 кусочков миокарда из левого желудочка и межжелудочковой перегородки.
После обычного вскрытия сердца производят дополнительные разрезы левого желудочка для иссечения навесок среднего отдела из:
- боковой стенки левого желудочка,
- верхушки левого желудочка,
- передней стенки левого желудочка.,
- задней стенки левого желудочка,
- передней сосочковой мышцы,
- задней сосочковой мышцы,
- межжелудочковой перегородки.
Навески очищают от эпикарда, эндокарда и соединительнотканных прослоек. Биологический материал помещают во флаконы, плотно укупоривают и маркируют.
8. Для дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений исследуют кровоизлияния подкожного жира на гемин.
Во время судебно-медицинского исследования трупа изымают кровоподтечную или осадненную кожу, часть странгуляционной борозды, раны с подкожной клетчаткой, материал берут в количестве 2-3 г из центра кровоподтека или осаднения. Участки поврежденной кожи изымают с подкожной клетчаткой в количестве 2-3 г. Если кровоподтек очень маленький, его изымают полностью. В качестве контроля иссекают участки неповрежденной кожи, симметричные относительно продольной оси тела или близлежащие. Материал помещают в чистые пенициллиновые склянки, маркируют и направляют на исследование. В направлении перечисляют изъятые объекты, например:
подкожная клетчатка из повреждения соответствующей области, например, раны лобной области;
контроль подкожной клетчатки
контроль подкожной клетчатки из трупного пятна (при необходимости).
|
9. Для определения времени образования гематом по содержанию метгемоглобина параллельно исследуют гематому и кровь из синусов твердой мозговой оболочки. Во время судебно-медицинского исследования трупа изымают гематому и кровь из твердой мозговой оболочки, материал помещают в чистые пенициллиновые склянки, маркируют и направляют на исследование. Для оценки концентрации метгемоглобина в случае отравления исследуют кровь. Наибольшая концентрация метгемоглобина в крови из легких и наименьшая в крови из синусов твердой мозговой оболочки (независимо от вида и времени смерти).
Глава 35
Дата добавления: 2018-11-25; просмотров: 481;