СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО УГОЛОВНЫМ И ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Разнообразие форм оказания медицинской помощи населению, появление наряду с государственными, муниципальных и частных медицинских услуг, ставят на более высокую ступень необходимость четкой правовой регламентации врачебной деятельности, работы среднего и младшего медицинского персонала. Недочеты в этой работе, неправильные действия медицинского персонала могут быть основанием не только для морального осуждения и общественного порицания, но и для привлечения врача или иного медицинского работника к различным видам юридической ответственности.

Краткая история законодательства, регулирующего деятельность медицинских работников

Элементы правового регулирования медицинской деятельности появились с рождения медицины.

Каковы обязанности врачующего по отношению к больному?

Какую он несет ответственность за неблагоприятные исходы лечения?

Существовавшие во все времена писанные и неписаные законы, касаясь различных взаимоотношений в обществе, не могли обойти стороной эти вопросы, то есть не могли не затронуть взаимоотношений врача и пациента. Эти законы на протяжении истории были весьма многообразны.

В рабовладельческом обществе лечение приравнивалось к действию сверхъестественной силы. Поэтому существовала абсолютная ответственность целителя за смерть больного. Законы носили выраженную классовую направленность. Исключительный научно-исторический интерес представляет высеченный на камне свод законов вавилонского царя Хаммурапи, правившего в 1792-1750 г.г. до нашей эры. Из всех 282 параграфов свода закона, регулировавших все стороны жизни царства, 8 законов прямо определяли ответственность врача за свои профессиональные действия.

Вот пять наиболее характерных законов:

$ 215. Если врач произвел кому-нибудь трудную операцию медным ножом и спас ему жизнь или снял кому бельмо медным ножом и сохранил ему глаз, то должен получить 10 сиклей серебра.

$ 216. Если то был раб, то его господин должен уплатить врачу 2 сикля серебра.

$ 218. Если врач производит кому-нибудь тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, снимает кому-нибудь бельмо и лишает его глаза, то должно отсечь ему руки.

$ 219. Если врач производит рабу тяжелую операцию медным ножом и причиняет ему смерть, то он должен за раба доставить хозяину другого раба.

$ 220. Если врач снимает медным ножом бельмо рабу и лишает его глаза, то должен деньгами уплатить половину стоимости раба.

Несмотря на выраженный дискриминационный характер по отношению к рабам, появление законов о врачебной ответственности в ту, далекую эпоху, было исключительно прогрессивным актом.

В древнем Египте врачи в своей деятельности должны были руководствоваться правилами "Священной книги". Если врач лечил в полном соответствии с этими правилами, то независимо от исхода лечения, он освобождался от ответственности. Та же позиция изложена и в Римском праве. В древнем Риме врачи могли привлекаться к ответственности за продажу ядов с целью отравления, за аборт и кастрацию.

В эпоху раннего христианства появились суровые законы за неоказание помощи больному. Например, в Палестине за такое преступление в отношении людей свободного звания полагалась позорная казнь и конфискация имущества.

В период зарождения и развития капитализма ответственность врача за профессиональные правонарушения стала рассматриваться с точки зрения частных взаимоотношений, основанных, прежде всего, на коммерческих началах.

В России в средние века врачевание считалось чародейством. Поэтому за вред, причиненный лечением, врач нес ответственность как за умышленное преступление. История Древней Руси сохранила сведения о болезни и смерти сына Великого князя Иоанна III. Лекарь Леон, лечивший княжеского сына, после его смерти по приказанию Великого князя подвергся умерщвлению. Другого лекаря по имени Антон, лечившего татарского князя Каракучу, после смерти последнего, свели под мост на Москву-реку и там зарезали "яко овцу". В конце XVII века (1686 г.) в одном из царских указов лекари предупреждались, что "буде из них кто нарочно или ненарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью". Позднее русское законодательство изменилось и за смерть от неправильного лечения или "важный вред здоровью" виновный предавался церковному покаянию. Если подобных последствий не происходило, то врачам, допустившим ошибки, воспрещалось практика "доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела".

Прогрессивная регламентация врачебной деятельности в России началась при Петре I. Законодательные акты Петра I определяли требования не только к профессиональной деятельности, но и к личным качествам врача: "Следует чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно так и денно отправлять мог". В морском уставе Петра I говорилось: "Ежели лекарь своим небрежением и явным презорством к больным поступит, отчего им бедство случится, то оной яко злотворец наказан будет, якобы своими руками его убил, или какой уд отсек".

Единый врачебный закон появился в России лишь в 1857 году и с незначительными частными дополнениями просуществовал до октября 1917 года.

В последующем, вплоть до начала 90-х годов, правовые акты, регламентирующие деятельность медицинских работников, определялись с позиции норм социалистического законодательства.

Конец 80-х, начало 90-х годов в России можно считать переходом к новой экономической формации. Такие периоды отличаются активной работой по осмыслению деятельности многих социальных институтов общества, тесно связанных с правотворческими процессами. Важным этапным завершением этой работы явились Конституция Российской Федерации (1993) и ряд законов, имеющих отношение к регламентации медицинской деятельности: Основы законодательства РФ "Об охране здоровья граждан" (1993); Закон РСФСР "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1991); Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (1992); Закон "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (1992); Закон РФ "О защите прав потребителей" (1992) и др.

Конституция Российской Федерации об охране здоровья граждан

Одной из важнейших задач государства является охрана здоровья граждан. Недочеты в этой работе, неправильные действия медицинского персонала могут быть основанием не только для морального осуждения и общественного порицания, но и для привлечения врача или иного медицинского работника к дисциплинарной или уголовной ответственности.

В ноябре 1991 года законодательный орган страны принял Постановление о "Декларации прав и свобод человека и гражданина". Сущность этого постановления сводилась к принятию Декларации и приведению российского законодательства в соответствие с положениями этой Декларации. Она стала одним из основных элементов Конституции Российской Федерации 1993 г. и составила основное содержание ее II главы (ст.ст. 17-64). Здесь заложен ряд кардинальных положений:

– о равенстве всех граждан перед законом и судом;

– о праве на жизнь;

– об охране достоинства личности государством;

– о праве на личную неприкосновенность, личную и семейную тайну, защиту чести и достоинства;

– о запрещении распространения информации о частной жизни человека;

– о праве на частную собственность;

– о защите государством материнства, детства и семьи;

– о гарантиях социального обеспечения по возрасту, болезни и инвалидности;

– о праве на охрану здоровья и медицинскую помощь;

– о праве на благоприятную окружающую среду;

– о государственной защите прав и свобод человека, о гарантиях их служебной защиты и праве на возмещение причиненного вреда.

Декларация прав и свобод человека и ее регламентация в Конституции Российской Федерации не исчерпываются приведенными нормами. Однако последние приведены здесь постольку, поскольку они прямо или опосредованно касаются здоровья граждан и нашли свое развитие в других законодательных актах.

Следует иметь в виду, что в исключительном ведении государства, среди прочих, находятся регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина, установление основ федеральной политики в области экологического и социального развития, в то время как в совместном ведении государства и субъектов федерации находятся охрана окружающей среды, обеспечение экологической безопасности, координация вопросов здравоохранения, защита семьи, материнства, отцовства и детства, осуществление мер по борьбе с эпидемиями. Реализация этих положений обеспечивается исполнительной властью – Правительством Российской Федерации.

Перечисленные положения полностью соответствуют таким основам конституционного строя, как:

– три высшие ценности – человек, его права и свободы (ст. 2);

– обязанность государства по признанию, соблюдению и защите прав и свобод (ст. 2);

– равные права и свободы каждого гражданина, в сочетании с его равными конституционными обязанностями (ст. 6);

– государственная политика по обеспечению достойной жизни человека, охране его здоровья и гарантиях социальной защиты (ст. 7);

Основы взаимоотношений между каждым человеком и государством в области здравоохранения определяет ст. 41. В ней говорится о том, что "каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь". Эта статья провозглашает обязанность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать гражданам бесплатную медицинскую помощь, и в то же время предусматривает ответственность должностных лиц за сокрытие фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью людей. Иначе говоря, взаимоотношения между пациентом и врачом в нашей стране определяются, с одной стороны, конституционным правом каждого человека на получение бесплатной медицинской помощи, а с другой – конституционной обязанностью государства в лице государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать такую помощь.

Основные принципы деятельности медицинских учреждений и медицинских работников по практической реализации упомянутого конституционного права граждан изложены в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Это один из важнейших законов нашего государства. Как и всякий закон он будет "работать", если глубоко изучив и вникнув в его сущность, сделать его своим убеждением и создать все условия для его точного претворения в жизнь и, в частности, в медицинскую практику.

Основы законодательства об охране здоровья граждан

Базовым законом, определяющим взаимоотношения государства, его органов, учреждений и граждан нашей страны являются "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1993). Этот закон должен рассматриваться как настольная книга каждого медицинского работника независимо от имущественной принадлежности того учреждения или той структуры, где он работает (государственной, муниципальной или частной).

Следует отметить, что "Основы" 1993 года в существенной степени отличаются от ранее действовавшего аналогичного закона более глубокой проработкой основных позиций, а также рядом новых принципиальных положений. Это определяет необходимость остановиться на структуре и содержании этого нормативного акта.

В законе 12 разделов.

В I разделе излагаются общие положения данного закона. Отмечается, что охрана здоровья граждан – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противо-эпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья каждого человека. При этом гарантируется охрана здоровья каждого человека в соответствии с конституционными нормами.

Здесь же изложены основные принципы охраны здоровья:

– необходимость соблюдения прав человека и гражданина;

– приоритет профилактических мер в вопросах охраны здоровья граждан;

– доступность медико-социальной помощи;

– социальная защищенность граждан при утрате здоровья;

– ответственность за обеспечение прав граждан по охране их здоровья со стороны органов государственной власти и управления предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, а также – должностных лиц.

Общие положения определяют следующие задачи по охране здоровья граждан: установление ответственности и компетенции органов государства, субъектов федерации и местного самоуправления по вопросам охраны здоровья граждан; правовое регулирование в структурах государственной, муниципальной и частных систем здравоохранения; определение прав граждан по охране их здоровья; установление гарантии соблюдения этих прав; определение профессиональных прав, обязанностей, ответственности и социальной защиты медицинских и фармацевтических работников.

Раздел II касается разграничения компетенции государства, субъектов федерации и муниципальных органов по охране здоровья граждан.

К компетенции Российской Федерации относится разработка основ и реализация федеральной государственной политики по охране здоровья граждан. Субъекты федерации и муниципальные органы обеспечивают осуществление государственных программ, а также разработку и реализацию собственных программ по охране здоровья граждан.

Раздел III определяет основные положения организации охраны здоровья в государстве. Они касаются финансирования, санитарно-эпидемиологического благополучия населения, организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, порядка и условий лицензирования медицинской деятельности, вопросов медицинской этики. Государственные и муниципальные системы здравоохранения во многом носят традиционный характер. Частная система здравоохранения не была предусмотрена прежним законодательством, поэтому на этой системе следует остановиться более подробно.

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. В частную систему здравоохранения входят лечебно-профилактические, аптечные, научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

На деятельность учреждений частной системы здравоохранения распространяются все нормативные акты, действующие в государстве.

Раздел IV посвящен правам граждан в области охраны здоровья. Поскольку эти права должны обеспечиваться деятельностью медицинских предприятий, учреждений и организаций, а также частнопрактикующими медицинскими работниками, следует привести более подробные сведения из этого раздела.

Кардинальным положением является неотъемлемое право граждан на охрану здоровья. Это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, доступной медико-социальной помощью.

Конституция разъясняет понятие мер по социальной помощи, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопеди-ческую и зубопротезную помощь, меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами.

Медико-социальная помощь оказывается в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в учреждениях социальной защиты. При этом бесплатная медицинская помощь оказывается только государственными и муниципальными медицинскими учреждениями и предприятиями. Гарантированный объем такой помощи должен соответствовать программам обязательного медицинского страхования.

Граждане могут получить дополнительные медицинские услуги за счет личных средств, программ добровольного медицинского страхования, за счет средств предприятий, учреждений и организаций.

Предусматривается комплекс мер по охране здоровья граждан, занятых отдельными видами профессиональной деятельности, сопряженными с вредными и опасными для здоровья условиями труда.

Раздел V разъясняет права определенных групп населения в области охраны здоровья, семьи, беременных женщин и матерей, несовершеннолетних, граждан пожилого возраста, инвалидов, военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и поступающих на службу по контракту, задержанных и заключенных.

Кроме того, законодательство устанавливает права граждан, оказавшихся в чрезвычайных ситуациях и в экономически неблагоприятных районах.

Раздел VI представляется одним из наиболее важных, поскольку относится к каждодневной медицинской практике. В этом разделе перечисляются следующие права граждан при оказании медико-социальной помощи:

1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведениях;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33;

9) получение информации о своих правах и обязанностях, а также состоянии своего здоровья;

на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и других услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12) допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13) допуск к пациенту священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Несмотря на то, что перечень прав пациента достаточно велик, среди них нет значимых в большей или меньшей степени. Каждое из них является неотъемлемым правом пациента, гарантированным законом, и должно быть обеспечено государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения. Невыполнение или ненадлежащее выполнение перечисленных прав влечет за собой ответственность, предусмотренную законодательством, причем форма и мера ответственности могут быть разными в зависимости от объема и характера причиненного пациенту ущерба. В этой связи виновные лица могут привлекаться к уголовной, дисциплинарной, материальной и моральной ответственности. При этом в качестве наказания как отдельные лица, так и учреждения в целом могут лишаться права заниматься медицинской деятельностью.

Перечисленные права необходимо рассматривать во взаимосвязи с моральными нравственно-этическими нормами, регулирующими деятельность медицинского работника. Неправильно говорить о приоритете юридических или нравственных норм. Они должны находиться в гармоничном соотношении не столько дополняя, сколько проникая друг в друга. Наиболее выразительным примером может быть сопоставление приведенного в законе перечня прав пациента с положениями клятвы Гиппократа. Внимательно вчитываемся в текст этого нравственного закона врача:

"Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучить, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательствами и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных утех с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Чтобы при лечении – а также и без лечения – я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому".

Есть все основания подчеркнуть то положение, что врач, который сделал своим личным законом клятву Гиппократа, никогда не нарушит ни одно положение закона, касающееся соблюдения и обеспечения прав пациента.

К сожалению не все медики достаточно глубоко осознают необходимость строгой юридической регламентации деятельности врача. Так известный хирург академик Н.М. Амосов пишет: "Нужно доверять совести врача, так как никакие юридические законы не могут ее заменить".

Между тем, на первый взгляд, эффектное выражение не может считаться правильным, так как в нем противопоставляются тесно связанные друг с другом морально-этическая и правовая стороны деятельности врача. Вполне справедливо прокомментировал заявление академика Н.М. Амосова профессор юридического факультета Петербургского Университета М.Д. Шаргородский: “Конечно, никакие юридические законы не могут заменить совести врача, но и совесть не может заменить юридических законов по той простой причине, что совесть не у всех имеется".

Здесь уместно привести случай из судебной практики, о котором сообщил один из ведущих петербургских ученых-юристов профессор И.Ф. Крылов. В свое время городским судом осужден главный уролог Российской Федерации доктор М. С целью подтвердить "эффективность" предложенного им метода хирургического лечения туберкулеза почек, он умышленно составлял неправильные диагнозы больным, которым эти операции были не просто не показаны, а – противопоказаны. Можно ли доверять совести этого врача? Да и есть ли у него совесть?

"А разве он единственный урод в семье врачей?" – задает вопрос И.Ф. Крылов и отвечает: "Такой гарантии, к сожалению, никто дать не может". На самом деле, если такая гарантия была бы, законы были бы не нужны. А пока юридические законы должны быть преградой для тех, чья совесть молчит. Не противопоставление, а гармоничное сочетание морально-этических и правовых норм – основа и гарантия плодотворной деятельности врача. Высокая нравственность врача, его морально-этические устои должны содействовать глубокому пониманию и осознанию сути закона и необходимости его точного исполнения.

В этом же VI разделе отдельно рассматривается право граждан на информацию о состоянии здоровья. Эта информация касается сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе, прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Закон особо подчеркивает, что информация должна быть доведена до пациента в доступной форме, лишенной специальных медицинских терминов и выражений. Представление информации является обязанностью лечащего врача, заведующего отделением лечебно-профилактического учреждения или другого специалиста, принимавшего или принимающего непосредственное участие в обследовании и лечении.

Интересным представляется положение закона о том, что информация о состоянии здоровья не может быть представлена гражданину против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания, информация должна сообщаться в деликатной форме пациенту и членам его семьи, если он не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданину предоставлено право знакомиться с медицинскими документами (историей болезни, амбулаторной картой, результатами амбулаторных и инструментальных исследований и др.). Исключение составляют медицинские документы, содержащие врачебную тайну.

По-новому в законе говорится о согласии пациента на медицинское вмешательство.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является добровольное согласие гражданина, при условии его достаточной информированности о состоянии своего здоровья. Согласие на медицинское вмешательство в отношении детей и подростков до 15 лет, а также признанных по закону недееспособными граждан (душевнобольных), дают их законные представители – родители, опекуны, попечители. При их отсутствии решение о медицинском вмешательстве может принимать консилиум, а при невозможности собрать консилиум – лечащий (дежурный) врач. Если состояние гражданина не позволяет ему осознанно выразить свою волю, а медицинское вмешательство по состоянию здоровья пациента не допускает отлагательства, вопрос о проведении вмешательства решает консилиум, а при невозможности его созыва – лечащий (дежурный) врач.

Во всех случаях, когда единоличное решение принимает лечащий (дежурный) врач, он должен поставить в известность должностных лиц медицинского учреждения и законных представителей пациента.

Пациент и его законные представители имеют право отказаться от медицинского вмешательства. При этом им в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Отказ оформляется записью в медицинском документе (истории болезни, медицинской карте и т.п.) и подписывается пациентом либо его законным представителем и медицинским работником.

При отказе родителей или законных представителей детей до 15 лет, или недееспособных лиц в случаях, когда медицинская помощь направлена на спасение жизни, медицинское учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов пациентов.

Отдельно предусматривается оказание медицинской помощи определенной категории граждан без их согласия: лицам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лицам, страдающим тяжелыми психическими заболеваниями и тем, кто совершил общественно опасные деяния. В таких случаях предусматриваются следующие виды медицинской помощи:

– медицинское освидетельствование;

– госпитализация;

– наблюдение;

– изоляция.

В разделе VII впервые законом регулируется медицинская деятельность по планированию семьи и в отношении репродуктивной функции человека. Допускается искус-ственное оплодотворение и имплантация эмбрионов – это является правом женщины детородного возраста. Такие вмешательства разрешаются только в медицинских учреждениях, получивших лицензию на данный вид деятельности при наличии письменного согласия одинокой женщины или обоих супругов. При проведении искусственного оплодотворения и имплантации эмбрионов женщина имеет право на информацию о самой процедуре, о медико-правовых аспектах ее последствий, о результатах медико-генетического обследования, о внешних данных, национальности донора.

Эти данные предоставляются врачом, осуществляющим медицинское вмешательство. Сведения о данном медицинском вмешательстве составляют врачебную тайну, а незаконное его проведение влечет за собой уголовную ответственность.

Закон предоставляет женщине право самой самостоятельно решать вопрос о материнстве. По желанию женщины искусственное прерывание беременности допускается при сроке до 12 недель, по социальным показаниям – до 24 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины – независимо от срока беременности.

Искусственное прерывание беременности должно проводиться по программе обязательного медицинского страхования, в учреждениях, имеющих соответствующую лицензию, врачами, имеющими специальную подготовку.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяет федеральное министерство здравоохранения, а социальные показания – федеральное правительство.

Игнорирование хотя бы одного из указанных условий искусственного прерывания беременности является незаконным и влечет уголовную ответственность.

В VIII разделе излагаются гарантии осуществления медико-социальной помощи.

Закон предусматривает оказание первичной медико-санитарной, скорой и специализированной медицинской помощи, а также медико-социальной помощи некоторым категориям граждан.

Понятие "первичной медико-санитарной помощи" предусматривает: во-первых, лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других неотложных состояний; во-вторых, проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, профилактику важнейших заболеваний, включая санитарно-гигиеническое образование населения; в-третьих. проведение мер по охране семьи, материнства, отцовства и детства. В Законе говорится и о "других мероприятиях" по оказанию медико-санитарной помощи "по месту жительства", хотя содержание этих мероприятий не раскрывается.

Закон возлагает оказание первичной медико-санитарной помощи на учреждения муниципальной системы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы*, допуская участие в этой работе государственных и местных учреждений на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Скорая медицинская помощь оказывается в тех случаях, когда требуется безотлагательное медицинское вмешательство, без проведения которого создается реальная опасность для жизни больного или пострадавшего человека. Эту помощь оказывает специальная государственная или муниципальная службы скорой помощи. Эту помощь обязаны также осуществлять все медико-профилактические учреждения (независимо от ведомственной и территориальной подчиненности), медицинские работники, а также другие лица, обязанные ее оказывать в виде первой помощи по закону или специальному правилу.

Скорая медицинская помощь бесплатна для всех лиц, находящихся на территории Российской Федерации. При угрозе жизни человека медицинские работники имеют право использовать любой имеющийся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение. За отказ в предоставлении транспорта должностные лица или владельцы транспорта несут ответственность по закону.

Специализированная медицинская помощь оказывается в тех случаях, когда требуются специальные методы диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Такая помощь осуществляется врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих лицензию на данный вид деятельности. Финансирование специализированной помощи производится из разных источников: от средств государственной системы здравоохранения до личных средств граждан. Гражданам, страдающим социально значимыми и опасными для окружающих заболеваниями, в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях оказывается медико-социальная помощь. Причем в первом случае помощь предоставляется бесплатно или на льготных условиях, во втором – только бесплатно.

Отдельная статья закона касается применения новых медицинских методов, лекарственных средств и биомедицинских исследований. В медицинской практике могут быть применены средства, разрешенные к использованию только в установленном законом порядке. В интересах больного могут быть применены и иные средства, но только с его добровольного письменного согласия, а для детей и подростков до 15 лет – лишь при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей.

Биомедицинские исследования с привлечением человека допускаются исключительно в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения. При этом должны соблюдаться следующие условия: 1) предварительные лабораторные эксперименты (с положительным эффектом, в том числе и на животных – авт.); 2) предоставление гражданину информации о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования; 3) письменное согласие гражданина, который может отказаться от исследования на любом этапе его проведения. Нарушение хотя бы одного из этих условий преследуется по закону.

В ряде случаев тяжело страдающие неизлечимые больные обращаются с просьбой ускорить наступление их смерти (эвтаназия). Закон запрещает медицинскому персоналу осуществление этой просьбы как какими-либо действиями или средствами, так и прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Нарушение этого положения влечет за собой уголовную ответственность. Право человека на эвтаназию постоянно дискутируется широкой общественностью: медицинскими работниками, психологами, богословами и др. При этом высказываются явно противоположные точки зрения: от запрета до допустимости эвтаназии по настоянию обреченного пациента, страдающего от неизлечимого заболевания. Однако не следует путать дискуссии с необходимостью выполнять действующий закон.

Законодательство допускает изъятие у человека органов и тканей для трансплантации. По этому поводу принят специальный закон, который детально будет рассмотрен при последующем изложении. Отметим только, что "Основы" однозначно указывают, что органы и (или) ткани человека не могут быть предметом продажи и коммерческих сделок.

Нередко в связи с предстоящим изъятием органов и (или) тканей требуется констатировать смерть человека. Это разрешается делать только врачу или фельдшеру в соответствии со специальным положением Федерального Министерства здравоохранения.

Для получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания может проводиться патологоанатомическое вскрытие трупа. При наличии письменного заявления родственников умершего и при отсутствии признаков насильственной смерти вскрытие не производится. По требованию родственников для участия во вскрытии может быть приглашен специалист (с его согласия), либо может быть назначена и проведена независимая медицинская экспертиза.

Раздел IX предусматривает несколько видов экспертиз: временной нетрудоспособности, медико-социальную, военно-врачебную, судебно-медицинскую, судебно-психиатрическую и независимую медицинскую. Порядок их проведения определяется соответствующими положениями и инструкциями. Уместно подчеркнуть, что ст. 52 "Основ" недвусмысленно указывает, что судебно-медицинская экспертиза является составным элементом системы здравоохранения.

Раздел X рассматривает права медицинских и фармацевтических работников.

Право заниматься медицинской и фармацевтической деятельностью имеют лица с высшим или средним медицинским и фармацевтическим образованием. Для занятия определенными видами данной деятельности требуются сертификат* специалиста и лицензия. Сертификат выдается либо после окончания аспирантуры или ординатуры, либо после специализации или повышения квалификации, либо после проверочного испытания комиссиями профессиональных ассоциаций по теории и практике избранной специальности, а также законодательства в области охраны здоровья граждан.

При перерыве работы по специальности более 5 лет, возобновление этой деятельности возможно только после переподготовки или проверочного испытания.

Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность.

Все эти положения касаются медицинских и фармацевтических работников как государственной и муниципальной систем здравоохранения, так и занимающихся частной медицинской практикой.

Установлен отдельный порядок получения права на занятие народной медициной (целительство).

Закон дает понятия лечащего и семейного врача. Первым является врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении, второй – это врач, имеющий специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи.

Закон определяет статус лечащего врача:

– он назначается по выбору пациента или руководителя учреждения (подразделения);

– при требовании пациента о замене лечащего врача содействует выбору другого врача;

– организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента;

– предоставляет информацию о состоянии здоровья пациента;

– по требованию пациента или его законного представителя приглашает консультантов или организует консилиум (реализация рекомендаций консультантов возможна только по согласованию с лечащим врачом, исключая экстренные случаи, угрожающие жизни больного);

– единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней;

– при нарушении пациентом порядка, установленного в лечебно-профилактическом учреждении, лечащий врач может отказаться от наблюдения и лечения пациента (по согласованию с соответствующим должностным лицом), если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

Лечащий врач несет ответственность за невыполнение или недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с действующим законодательством.

При получении диплома врачи дают клятву. Текст клятвы врача утверждается федеральным законодательным органом. Основные положения клятвы врача отражены в законе по охране здоровья граждан, поэтому за нарушение этой клятвы врачи несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

Закон предусматривает возможность создания профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций для защиты прав и совершенствования научной и практической деятельности, входящих в них медицинских и фармацевтических работников.

Законодательством предусматривается социальная и правовая защита медицинских работников, а также условия оплаты труда и различных компенсаций.

В этом разделе достаточно подробно излагаются вопросы, связанные с врачебной тайной. Говорится о том, что врачебную тайну составляют сведения о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе, обследовании и лечении гражданина. При этом ему должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности указанных сведений.

Сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть предоставлены без согласия гражданина или его законного представителя в следующих случаях:

– для определения порядка обследования и лечения гражданина, не способного выразить свою волю;

– при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

– по запросу правоохранительных органов в связи с расследованием или судебным разбирательством;

– если вред здоровью гражданина мог быть причинен в результате противоправных действий;

– в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками, с учетом причиненного гражданину ущерба, несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Раздел XI посвящен международному сотрудничеству в области охраны здоровья граждан.

Раздел XII касается ответственности за причинение вреда здоровью граждан.

В нем рассматриваются основания возмещения вреда, порядок возмещения затрат за оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий, ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья, а также право граждан на обжалование действий, ущемляющих права граждан в области охраны здоровья.

Частные вопросы этих положений детализируются в других законодательных нормах (в уголовном, гражданско-правовом законодательстве и др.).

Надо заметить, что общие положения законодательства о здравоохранении развиваются и детализируются ведомственными документами, определяющими порядок решения частных вопросов здравоохранения. В этой связи вполне естественной является необходимость точного выполнения положений, записанных в таких ведомственных документах как приказы, распоряжения, инструкции, правила, методические письма и т.д.

Общие вопросы юридической ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения

Любой врач, соблюдая морально-этические нормы, должен не только знать и выполнять свои обязанности, но и иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей.

Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения – широкое понятие. Оно включает в себя уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность.

Уголовная ответственность врача наступает за преступления, предусмотренные Уголовным Кодексом Российской Федерации (УК РФ).

УК РФ дает такое понятие преступления:

"Преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное уголовным законом под угрозой наказания". При этом общественно опасным признается такое деяние, которое причиняет или создает возможность причинения ущерба объектам, охраняемым уголовным законом. К числу таких объектов относится здоровье человека. Поэтому применительно к медицинским работникам их профессиональным преступлением будет такое деяние (как активное действие, так и бездействие), которое причиняет вред здоровью граждан или создает возможность его причинения.

Не является преступлением действие (бездействие), хотя и формально "содержащее признаки какого-либо деяния, предусмотренного Уголовным Кодексом, но в силу малозначительности не обладающие общественной опасностью", т.е. не причинившие вреда здоровью и не создавшие угрозы причинения вреда личности, обществу или государству.

Закон предусматривает две формы вины при совершении преступления, которое может быть совершено умышленно или по неосторожности.

Умышленное преступление может быть совершено с прямым или косвенным умыслом. О прямом умысле говорят в том случае, когда виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействий), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно-опасных последствий и желало их наступления. В профессиональной медицинской практике такие преступления крайне редки.

Если виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействий), предвидело возможность их наступления, не желало, но сознательно допускало их наступление или относилось к ним безразлично, речь идет об умышленном преступлении, совершенном с косвенным умыслом.

Примером умышленного совершения преступления может быть следующий случай из судебной практики.

В онкодиспансере у гражданки К. был диагностирован рак пищевода. Там же больная была признана неоперабельной. Родственники обратились за помощью к хирургу Х. – заведующему отделением районной больницы, который согласился прооперировать больную за определенное денежное вознаграждение. Больная была госпитализирована и ей произведена операция: одномоментная резекция средней и частично нижней трети пищевода со сшиванием "конец в конец" центральной и периферической культей резецированного пищевода. На 2-й день после операции произошло расхождение шва, на 3-й день развился гнойный медиастинит, смерть наступила на 6-е сутки. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза пришла к заключению, что рак был операбелен, и что при двухмоментной, двухэтапной операции допускались шансы на благоприятный исход. После получения такого заключения следователь в ходе допроса задал ряд вопросов обвиняемому врачу, на которые тот дал следующие ответы: а) "Как Вы расценивали прогноз?" "Пессимистично"; б) "Была ли по Вашему мнению больная операбельной" – "Нет"; "Сократила ли операция жизнь больной?" – "В какой-то мере да, хотя она был и обречена"; г) "Почему Вы не использовали другие, более щадящие способы операции?" – "Больная все равно была обречена"; д) "Почему же Вы все-таки взялись ее оперировать?" – "Родственники настаивали, да и были предложены деньги".

Как следует из существа дела, выводов экспертизы и ответов врача, он вполне сознательно допускал сокращение жизни больной, в результате проведенной операции, хотя и не желал ее смерти. В данном случае суд признал действия хирурга как убийство, совершенное с косвенным умыслом.

Неосторожное преступление может быть совершено по легкомыслию или небрежности. В первом случае (преступное легкомыслие), виновное лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействий), но легкомысленно, без достаточных к тому оснований, рассчитывало на их предотвращение. Во втором случае (преступная небрежность) виновное лицо, хотя и не предвидело возможность наступления таких последствий, однако при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть.

Примером преступного легкомыслия может быть следующий случай. В стационар поступил больной с неосложненным закрытым переломом бедра. Дежурный молодой хирург решил выполнить самостоятельно и единолично металлоостеосинтез. Во время операции развилось сильное кровотечение и операционный шок. Больной погиб. Показаний к металлоостеосинтезу не было. Хирург легкомысленно рассчитывал на то, что никаких интраоперационных осложнений не наступит и он благополучно выполнит операцию.

Преступная небрежность определяется как непредвидение наступления вредных последствий, хотя виновное лицо могло и должно было предвидеть их наступление. На практике преступная небрежность нередко связана с невежеством, медицинской неграмотностью. Бытует заблуждение, что незнание своих обязанностей не влечет уголовной ответственности. Это неверно. Получая врачебный диплом, молодой специалист получает не только право заниматься врачебной деятельностью, но и берет на себя ответственность – уметь это делать. Не умеешь врачевать, заранее заяви о своей несостоятельности, откажись от врачебного диплома и не подвергай опасности самое ценное и самое хрупкое – здоровье и жизнь человека!

Не считается преступлением "случай" (невиновное причинение вреда, "казус", "несчастный случай в медицине"). Деяние признается совершенным невиновно (случайно), если совершившее его лицо (например медицинский работник) не осознавало общественной опасности своего деяния, не предвидело его общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

Прежде чем ввести больному антибиотик, врач справился у больного, как он переносит лекарства и не было ли у него, в частности, необычных реакций на введение антибиотиков. Получив отрицательный ответ, врач тем не менее выполнил необходимые пробы для определения повышенной чувствительности больного к антибиотикам. Пробы дали отрицательный результат. Однако при введении антибиотиков у больного развился тяжелый анафилактический шок, из которого больной был с трудом выведен. Здесь вины врача нет. Он сделал все, что было необходимо. Наступивших последствий предвидеть не мог. С юридической точки зрения происшедшее должно быть расценено как невиновное причинение вреда, так как отсутствует какая-либо форма вины.

Время от времени в медицинской литературе появляются сообщения, в которых предпринимаются попытки систематизировать профессиональные правонарушения медицинских работников. Авторы этих публикаций полемизируют друг с другом, приводят "убедительные", по их мнению, аргументы и обоснования в защиту своей точки зрения. К сожалению эти попытки несостоятельны, так как являются выходом за пределы медицинских знаний и вторжением в компетенцию юриспруденции. Впрочем особой необходимости специально "создавать" классификацию профессиональный преступлений медицинских работников нет, так как они уже систематизированы российским уголовным законодательством. Основные из них: а) преступления против жизни и здоровья; б) преступления против здоровья населения и общественной нравственности; в) экологические преступления; г) преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления. Классификация профессиональных преступлений медицинских работников представлена на схеме I. Все статьи приведены по действующему Уголовному Кодексу Российской Федерации (УК РФ), принятому 24 мая 1996 года.