Ответственность за причинение морального вреда

Каждый гражданин от рождения в соответствии с законом обладает рядом личных (неотчуждаемых и непередаваемых) неимущественных (нематериальных) прав. Среди них: жизнь, здоровье и достоинство личности, личная моральная и телесная неприкосновенность, честь, деловая и личная репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, право свободного передвижения, выбор места временного и постоянного проживания, авторское право и т.п. Эти права охраняются законом. Ответственность за нарушение личных неимущественных прав, в основном, предусматривается Гражданским кодексом (ГК) РФ, законом "О медицинском страховании граждан..." от 28.06.1991 г., Основами законодательства об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. При этом одним из видов ответственности за нарушение упомянутых прав является компенсация морального вреда в денежной или иной материальной форме.

Ст. 151 ГК РФ определяет порядок и условия компенсации морального вреда: ответственность за причинение морального вреда (физических или моральных страданий) наступает в том случае, если нарушаются личные неимущественные либо другие нематериальные права гражданина (ответственность за причинение морального вреда может наступить и в иных предусмотренных законом ситуациях).

Для привлечения к ответственности за причинение морального вреда необходимо сочетание следующих обязательных условий: 1) установление факта противоправного действия конкретного лица; 2) наличие реального вреда (физических или нравственных страданий, либо того и другого); 3) наличие причинной связи между противоправным действием и причиненным вредом; 4) наличие вины лица, причинившего вред.

Иск потерпевшего рассматривается в ходе гражданского судопроизводства. Причем обязанностью потерпевшего является предъявление доказательств по первым трем позициям. Ответчик обязан доказать обратное. Если он не опровергнет претензий в свой адрес, суд вправе считать его виновным в причинении морального вреда и может своим судебным решением обязать его возместить моральный вред в полном объеме.

Определяя размер денежной или иной компенсации морального вреда суд учитывает степень вины ответчика, обстоятельства и условия при которых был причинен вред, а также степень физических и (или) нравственных страданий с учетом индивидуальных особенностей и социального положения пострадавшего.

Ответственность за причинение морального вреда может наступить не только при умышленном или неосторожном совершении деяния, но в результате случайного причинения вреда и даже при правомерных действиях.

В медицинской практике физические или нравственные страдания чаще всего причиняются пациенту при невыполнении или ненадлежащем выполнении своих обязанностей персоналом лечебного или лечебно-профилактического учреждения. Такие деяния (действие или бездействие) могут подпадать под действие ст. 293 УК РФ, предусматривающей уголовную ответственность за халатность. В этом случае пострадавшее лицо может предъявить иск на возмещение морального вреда. Если же действия персонала ограничиваются дисциплинарной ответственностью, то и в этом случае может быть предъявлен иск за причинение морального вреда.

Можно привести несколько наиболее типичных примеров, касающихся предъявления претензий за причинение морального вреда:

– поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и ,как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;

– неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий;

– ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию;

– ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии с последствиями, перечисленными в предыдущей позиции;

– поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания;

– нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья и т.п.;

– нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;

– ошибочное врачебно-экспертное решение, поставившее инвалида в равные условия со здоровыми людьми, неоправданно ранняя выписка больного из стационара; преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;

– ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие к причинению пациенту морального вреда;

– ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие не только к ухудшению физического состояния здоровья, но и нравственной неудовлетворенности больного человека;

– грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью, к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.

Иски за причинение морального вреда могут подаваться в суд как непосредственно пострадавшим, так и через страховые компании, представляющие интересы пациента.

Пациент может предъявить иск в связи с разглашением медицинскими работниками врачебной тайны, если это затронуло его честь, достоинство или деловую репутацию.

Наряду со всем изложенным, необходимо акцентировать внимание на том, что в целом ряде случаев в защите чести, достоинства и деловой репутации нуждается сам медицинский работник, о ком распространяются клеветнические измышления, который подвергается оскорблениям, бестактности, грубому отношению со стороны пациента или его родственников, и т.п. Он в свою очередь может обращаться в суд с иском о возмещении причиненного ему морального вреда. Для суда оценка таких ситуаций наиболее сложна, поскольку приходится учитывать не только сам факт причинения врачу или иному медицинскому работнику нравственных страданий, но и психическое состояние пациента, которое во многом определяется характером и тяжестью имеющегося у него заболевания или травмы, хотя последнее и не исключает ответственности за причиненный вред.

Судебно-медицинская экспертиза по «врачебным делам»

Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников являются одним из наиболее трудных видов экспертиз. Трудности определяются: ретроспективным характером оценки состояния здоровья человека; сложностью оценки индивидуальной реакции больного организма на проводимое лечение, его своевременность, полноту и эффективность; необходимостью решения вопросов по документам при отсутствии возможности провести полноценное обследование пациента или его трупа.

Одним из наиболее частых поводов к проведению экспертизы в таких случаях являются дкфекты оказания медицинской помощи (ДОМП). Все ДОМП сводятся в две группы (догоспитальные и госпитальные), каждой из которых свойственны дефекты организации, диагностики и лечения (схема …). К дефектам организации относятся: нарушение преемственности в лечении, поздняя госпитализация, нарушение показаний и правил транспортировки, ошибочное врачебно-экспертное решение, ошибки ведения медицинской документации, другие организационные недочеты. В группу дефектов диагностики включаются: поздняя диагностика, ошибки в определении основного заболевания или осложнения, явившегося непосредственной причиной смерти, сопутствующего заболевания и др. Дефекты лечения – это ошибки при назначении и выполнении хирургических операций, медицинских манипуляций и процедур, лекарственной терапии и др.

Схема № 5. Классификация дефектов оказания медицинской помощи.

Причины дефектов имеют как объективный, так и субъективный характер. Они касаются и догоспитального, и больничного этапов лечения. Наиболее частыми причинами ДОМП являются: недостаточная квалификация медицинского работника, невнимательное отношение к пациенту, нарушение преемственности при ведении пациента, неполноценное обследование (при наличии средств диагностики, при отсутствии средств диагностики), атипичное течение болезни или травмы, позднее обращение за медицинской помощью, нарушение пациентом предписанного порядка обследования или лечения, недостатки в организации лечебного процесса (при полноценной обеспеченности лечебно-диагностическими средствами, при недостаточном обеспечении или отсутствии необходимых лечебно-диагностических средств), объективные трудности при оказании медицинской помощи (затруднение или отсутствие контакта из-за тяжести состояния пациента, недостаточность или отсутствие анамнестической информации, другие факторы, нарушающие контакт с пациентом при проведении лечения – алкоголизация, наркотическое опьянение и т.п., сложные технические, технологические, личностные и другие условия оказания медицинской помощи), отказ больного или пострадавшего от лечения, отсутствие динамического клинического обследования, невыполнение предписанного медикаментозного или инструментального лечения. При выявлении и изучении причин ДОМП придерживаться следующей последовательности анализа истории болезни дата и время поступления пострадавшего в ЛПУ, условия транспортировки, характер медицинской помощи до госпитализации, общее состояние при поступлении, описание первичной картины повреждений, динамика изменений клинической картины, характер и время появления новых симптомов, операции (время операции, описание характера повреждений и хода оперативного вмешательства), консервативное лечение (характер, тип и объем трансфузионной терапии, суммарная доза гормональной и антибактериальной терапии), динамика клинической картины в послеоперационном периоде, результаты лабораторных исследований в динамике в сопоставлении с динамикой клинической картины, темп и характер умирания с обращением внимания на характер утраты основных жизненно важных функций (сердечной, дыхательной, центральной нервной системы), характер реанимационных мероприятий, время смерти, заключительный клинический диагноз (при сомнениях в правильности и своевременности диагностики обращается внимание на полный текст и дату всех выставленных в истории болезни диагнозов). Необходимость исследования других вопросов определяется целями и задачами конкретной экспертизы и конкретными вопросами следователя.

Алгоритм выявления и оценки ДОМП, состоит из 5 последовательных этапов:

1. Выявление ДОМП при анализе и оценке летального или амбулаторного судебно-медицинского наблюдения.

2. Определение вида и существа ДОМП.

3. Определение причины ДОМП.

4. Определение степени негативного влияния ДОМП на состояние здоровья и жизни пациента.

5. Совместные мероприятия судебно-медицинской службы, ЛПУ и органов управления территориальным здравоохранением: текущая работа по оценке качества лечебно-диагностической работы; участие в работе лечебно-контрольных комиссий и клинико-анатомических конференций; текущий тематический анализ ДОМП, однотипных по видам, нозологическим формам, последствиям; итоговый годовой анализ ДОМП; компьютерный учет ДОМП; подготовка и представление органам территориального здравоохранения аналитических обзоров по материалам уголовных дел и прокурорских проверок по фактам нарушений медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей и др.

Экспертизу всегда проводят по постановлению следователя, в котором излагаются фабула дела, причины, побудившие начать расследование, и вопросы, подлежащие решению экспертами. Наиболее часто следователь ставит следующие вопросы.

¨ Правильно и своевременно ли диагностировано имевшееся у пациента заболевание или повреждение?

¨ Правильно, своевременно, полно, достаточно и эффективно ли осуществлялось лечение больного или пострадавшего?

¨ Имеется ли связь между неблагоприятным исходом и характером диагностики и лечения?

¨ Каким мог быть исход при правильной и своевременной диагностике, а также полноценном лечении?

¨ Если имеются недостатки в обследовании, диагностике и лечении больного или пострадавшего, то в чем они заключаются и как они повлияли на ухудшение состояния здоровья пациента или на наступление смертельного исхода?

В зависимости от характера вопросов и патологии в комиссию приглашают квалифицированных врачей той или иной специальности, имеющих не только достаточные теоретические знания, но и большой опыт практической врачебной деятельности. Председателем комиссии обычно назначают наиболее опытного судебно-медицинского эксперта (например, главного судебно-медицинского эксперта Минздрава, республиканского или областного эксперта и др.).

Если экспертиза назначается по поводу летального случая и к моменту ее проведения труп успевают захоронить, основными объектами исследования будут различные медицинские документы: история болезни, амбулаторная карта, медицинская книжка, протокол вскрытия трупа и др.

В ряде случаев их дополняют гистологические препараты внутренних органов умершего, прижизненные и посмертные рентгенограммы, образцы крови, взятой для лабораторных исследований, и др. Если труп не захоронен, то проводят повторное вскрытие. Иногда возникает необходимость в повторном вскрытии и после эксгумации.

Целенаправленное изучение объектов экспертизы должно заканчиваться тщательной, всесторонней и объективной оценкой полученной информации. По результатам проведенных исследований составляют заключение комиссии экспертов, содержащие описание всех проведенных исследований и научно аргументированные ответы на вопросы следователя.

[1] Синонимами понятия причина смерти являются: основная причина смерти, главная причина смерти, первичная причина смерти, начальная причина смерти.

[2] Неуместны в таких случаях термины «комбинированная травма», «множественная травма», «политравма», так как под комбинированной травмой принято понимать повреждения, возникающие от действия разных повреждающих факторов (механического и термического, механического и радиационного и т. п.). Термин «множественная травма» и ее синоним «политравма» (poli – много) отражают лишь количественную сторону повреждения.

[3] Рекомендация предпосылать диагнозу указание на вид травмы (автомобильная травма, повреждения при падении с высоты и т. п.) преследует цели статистического учета и определена ведомственными указаниями по судебно-медицинской экспертизе.

* Объем, порядок и финансирование оказания первичной медико-санитарной помощи устанавливается администрацией в соответствии с местными программами обязательного медицинского страхования и целевыми фондами, федеральными и региональными, а также нормативными актами

* В данном контексте сертификат понимается как документ удостоверяющий способность врача или фармацевта заниматься работой по определенной узкой специальности (неврологией, акушерством и т.п.), а лицензия – это право на занятие данной деятельностью.