Изменчивость повреждений

Как и всякое явление, повреждение с момента своего образования подвергается влиянию разнообразных прижизненных и посмертных эндо- и экзогенных факторов, которые в той или иной степени меняют первичную морфологическую картину повреждения. Основными среди них являются: процессы заживления, активные и консервативные лечебные мероприятия, внешняя среда и посмертные процессы.

Если время наступления смерти человека совпадает с последним сердечным сокращением, то "переживание" биологических тканей представляет собой процесс, продолжающийся и после гибели живого организма. Между тем, именно состояние и физиологические ответные реакции тканей в подавляющем большинстве случаев берутся в качестве критерия при верификации дня и часа наступления смерти человека. Очевидно, что это несоответствие влечет за собой трудности как при интерпретации состояния структуры и функций тканей, так и при соотнесении их с тем основным вопросом, ради решения которого и принимаются исследования — когда же наступила смерть?

На первый взгляд может показаться, что с установлением давности возникновения повреждений дело обстоит проще — ведь время травмы, время нарушения целости тканей вполне определенно. Но мы не зря коснулись предыдущего вопроса о факте "переживания" тканей. Повреждения, нанесенные в агональном и ближайшем посмертном периоде, когда ткани еще живы, мало отличаются от тех, которые нанесены незадолго до смерти, то есть тогда, когда выявить начавшиеся реактивные процессы еще не возможно. Поэтому на практике приходится предварительно доказывать прижизненный характер травмы, и лишь затем — устанавливать давность ее происхождения. Что же касается теоретической постановки задачи установления давности возникновения повреждений, то она условна и изначально предполагает, что причиненная травма носит прижизненный характер.

Заживление представляет собой важнейший процесс, лежащий в основе определения давности возникновения повреждений. В зоне повреждения, сразу после его возникновения, развивается активная гиперемия, мелкие сосуды расширяются, наблюдаются мелкие диапедезные кровоизлияния. Через 30-40 мин в капиллярах заметно краевое стояние лейкоцитов. К концу первого часа развиваются явления экссудативного воспаления. Через 4-6 ч видны некротические изменения. Спустя 4-8 ч развивается лейкоцитарная инфильтрация тканей. Вначале это небольшие скопления полиморфноядерных лейкоцитов вокруг сосудов, к концу первых суток они приобретают вид "лейкоцитарного вала", отграничивающего зону повреждения. Начиная с шестого часа, появляются макрофаги и тучные клетки, число которых постепенно увеличивается. В конце первых суток начинается пролиферация эпителия из краев раны и фибробластов из окружающей повреждение ткани. На третьи сутки формируются новообразованные капилляры, а к концу первой недели - грануляционная ткань.

Сразу же после возникновения повреждения нарушаются ферм- ентативные процессы, связанные с белковым, углеводным и жировым обменами. Эти изменения происходят в определенной динамике, что позволяет использовать их для диагностики давности возникновения повреждений. Нарушения ферментативных процессов выявляют посмертными гистохимическими и биохимическими методами.

Процессы заживления сопровождаются тонкими нарушениями физических и биофизических свойств тканей. О них судят по изменениям электрических и магнитных характеристик поврежденных органов и тканей. В ряде случаев характер изменений в зоне повреждения улавливают методом ультразвуковой эхолокации, для этих же целей применяют тепловидение.

На особенности заживления влияют разнообразные факторы, способные в существенной степени изменить течение этого процесса. К их числу относят: характер поврежденной ткани (кожа, мышцы, кость, головной мозг и др.), регионарные особенности заживления одной и той же ткани (кожа лица, спины, ладоней и др.), объем и длину повреждения, возраст пострадавшего, состояние местной и общей сопротивляемости организма, вид действовавшего повреждающего фактора (механический, термический, химический и др.), инфицирование повреждения и мн. др. Влияние этих факторов, при определении давности возникновения повреждений, должно учитываться в каждом случае.

В сущности, все факторы, влияющие на морфологию повреж­дения, могут быть сведены в несколько основных групп (схемы 7, 8). Прежде всего это многообразная структура самих поврежде­ний, которые отличаются по виду травмы, определяющемуся свой­ствами повреждающего фактора, по объему и числу причинен­ных повреждений, по особенностями клиники заживления (ослож­ненное или неосложненное клиническое течение).

Другая группа влияний связана со свойствами организма, от­ражающими состояние его общей и местной сопротивляемости, как к моменту травмы, так и в процессе заживления. Одни факто­ры носят врожденный и постоянный характер (наследственная де­терминированность, половая и возрастная обусловленность, структурные характеристики поврежденной части тела, органа или ткани), другие относятся к категории приобретенных (заболева­ния, повреждения иной локализации, а также функциональное со­стояние крово- и лимфообращения, обменных процессов в тка­нях пораженной области).

Не меньшее влияние на динамику клинического течения повреж­дения оказывают как факт предпринимаемого лечения, так и его характер (общее, местное, специфическое, неспецифическое и др.).

С х е м а. Влияние различных факторов на первичную картину, процесс заживления и исход повреждения (по В.Л. Попову, 1998).

С х е м а. Классификация факторов, влияющих на изменчивость повреждения (по В.Л.Попову, 1998).

Особое место в этой группе занимает хирургическое лечение по­вреждения и его последствий. Влияние оперативных вмешательств приобретает решающее значение при полном удалении поражен­ных тканей, частичном или полном удалении травмированного органа. В таких случаях суждение о давности может быть осуще­ствлено на основании прямого исследования удаленных повреж­денных тканей в сопоставлении с данными медицинских докумен­тов о времени выполнения оперативного вмешательства, описа­нии первичной морфологии и клинического течения поврежде­ний.

В последнюю группу включены разнообразные влияния окру­жающей среды. Одни из них могут оказывать как прижизненное, так и посмертное влияние (температура, ветер, влажность, харак­тер среды пребывания биологического объекта — воздушная, водная, различные грунты и др.). Другие факторы могут видоиз­менять повреждение только посмертно. Это — посмертные био­логические процессы в трупе (гниение, аутолиз, высыхание, му­мификация, жировоск и т. п.), трупная фауна (действие насеко­мых, мелких и крупных животных), а также медицинские и кри­минальные манипуляции на трупах.

Схема 7 показывает, что разные факторы оказывают неоди­наковое влияние на разные стадии заживления и исход поврежде­ний. Если характер и вид травмы, состояние организма и особен­ности лечения оказывают влияние на повреждение при жизни, то посмертные факторы — после смерти, а окружающая среда — при жизни и после смерти.

Несомненно, судебно-медицинский эксперт стоит перед слож­ной задачей, когда ему надо установить время получения травмы с учетом совокупного влияния приведенных факторов. Эмпири­чески судебная медицина в основном ориентируется на динамику заживления конкретного вида травмы. Между тем значимость каждого из приведенных факторов и их влияние в различных со­четаниях могут быть установлены только путем факторного ста­тистического анализа, однако данное научное исследование еще ищет своих исполнителей.

Очевидно, что такую работу нельзя будет считать полноцен­ной, не подключив к ее выполнению помимо гистологического биохимические, биофизические и другие методы исследования (схема 9).

Среди перечисленных методов одни дают очень приблизитель­ный ответ на поставленный вопрос (микроскопия ран, ссадин, кровоподтеков, повреждений паренхиматозных органов), другие методы позволяют получить более "точные" результаты только самими авторами (большинство биохимических и биофизических методов), третьи еще ожидают практической адаптации (рентге­нография переломов хрящей и костных образований). Было бы неправильным считать, что установление времени нанесения по­вреждений является одной из задач при исследовании только мер­твого тела. Это было бы досадным заблуждением, так как суще­ствует не только необходимость прижизненного определения вре­мени нанесения повреждения, но и методы, которые позволяют это делать (биопсия иссеченных тканей, термография, комплекс рентгенологических методов и т. д.).

С х е м а 10. Определение давности возникновения повреждения (методы исследования).

Первичная картина повреждения может быть изменена в результате оперативных вмешательств и местных лечебных пособий. Иссечение краев повреждения приводит к искажению его первоначальной формы и размеров, а туалет раны - к полной или частичной утрате инородных частиц, появлению дополнительных наслоений и изменению окраски поверхности кожи. В ряде случаев поврежденные органы и ткани удаляют полностью.

Начальная морфология повреждения может быть изменена дополнительным посмертным действием других повреждающих факторов (например, действие пламени на труп, условий внешней среды (например, ацелирующим действием воды при длительном пребывании трупа в водоеме), трупными явлениями (например, разрушающее действие гниения и аутолиза, деформирующее действие процессов мумификации), трупной фауной (насекомые, грызуны и др.), медицинскими манипуляциями (посмертные операции по заготовке органов и тканей для целей трансплантации и др.).

Сформулированные общие положения не подменяют необходимость разработки специальных методических подходов к исследованию частных видов повреждений. Приведенные положения следует рассматривать как теоретическую базу при установлении круга задач, приемов, способов и методов исследования, совокупность которых будет определяться морфологическими особенностями конкретных видов повреждений, свойствами травмирующего агента, своеобразием механизма и условий получения травмы.

Общие принципы