Повреждающий фактор

К тупым относят такие предметы, которые причиняют повреждения, действуя механически только своей поверхностью. Тупые предметы могут быть твердыми и мягкими. Прямое нарушение анатомической структуры тканей происходит, как правило, при воздействии твердыми тупыми предметами. Тупое воздействие может оказывать находящаяся под большим давлением струя жидкости или газа. Однако такие наблюдения относятся к разряду казуистических. Поэтому в дальнейшем под термином тупой предмет будут подразумеваться твердые тупые предметы. О тупом воздействии говорят в тех случаях, когда механическое повреждение причиняется поверхностью какого-то предмета.

Форма и размеры, масса, прочность и упругость, характер поверхности тупых предметов весьма разнообразны. Различны их кинетическая энергия в момент удара, место и направление действующей силы. Все это обусловливает значительное морфологическое разнообразие повреждений, причиняемых тупыми предметами. Свойства повреждений в определенной степени зависят от анатомо-физиологических свойств поражаемой части тела, наличия сопутствующих патологии и повреждений, возраста пострадавшего, давности повреждения, характера заживления и др.

Характер повреждения в месте приложения силы в основном определяется свойствами травмирующей поверхности тупого предмета. Ее основные характеристики – размер, форма и рельеф – положены в основу классификации тупых предметов (схема ).

По размерам отличают ограниченную и неограниченную (широкую) травмирующие поверхности. Ограниченной считается такая поверхность, границы которой (все или некоторые из них) не выходят за пределы поверхности поврежденной части тела. Это понятие имеет относительный характер, так как одна и та же поверхность одного и того же предмета в зависимости от размеров и формы поверхности повреждаемой части тела в одних случаях будет ограниченной, в других – неограниченной (широкой). Если размеры травмирующей поверхности тупого предмета выходят за пределы площади соударения, то такая поверхность рассматривается как неограниченная. Так, при ударе по затылку плоскостью широкой доски травмирующая поверхность будет неограниченной по отношению к поверхности поврежденной области головы. Если той же плоскостью той же доски будет нанесен удар по спине, то травмирующая поверхность будет ограниченной по отношению к площади спины. При ударах предметом с ограниченной травмирующей поверхностью форма и размеры повреждения определяются, прежде всего размерами и формой травмирующей поверхности. При воздействии предметом с неограниченной поверхностью форма и размеры повреждения в основном будут определяться свойствами поврежденной части тела.

Схема 1. Классификация тупых предметов по характеру их

травмирующей поверхности

Если установлено, что повреждение возникло от действия предмета с ограниченной ударяющей поверхностью, обязательно следует высказаться как о конкретной форме, так и о конкретных размерах травмирующей поверхности этого предмета.

Форма травмирующей поверхности может быть плоская (треугольная, квадратная, прямоугольная, овальная, круглая и др.), угловатая (в виде двугранного угла – ребристая либо в виде многогранного угла или вершины), кривая (сферическая, цилиндрическая и др.) и комбинированная (сочетание плоской и кривой, сочетание плоской и угловатой поверхностей, другие варианты сочетаний). Угловатые предметы имеют грани, ребра и вершины. Грань – плоская поверхность, ограниченная со всех сторон. Ребро – линия схождения двух граней. Вершина – область схождения трех и более ребер и граней.

Рельеф травмирующих поверхностей и ребер может быть ровным (гладким) и неровным (негладким, шероховатым, с небольшими выступами и западениями).

Различают четыре основных варианта тупого воздействия: удар, сдавление, растяжение, трение.

Удар – сложный кратковременный процесс взаимодействия тела (или части тела) человека и тупого предмета, при котором последний оказывает импульсное одностороннее центростремительное действие на тело или часть тела. Ударное действие может длиться менее 0,1-0,01 с.

Чем короче время соударения, тем больше энергии передается поражаемой части тела, тем больше объем повреждения. Однако при сверхкоротком времени соударения наступает парадоксальный эффект: объем повреждений становится меньше, так как повреждаемой части тела передается лишь незначительная часть энергии повреждающего предмета. Последний вариант в судебно-медицинской практике встречается в исключительных случаях. Ударное действие оказывает как движущийся предмет (например, брошенный камень, выступающие части движущегося автомобиля и др.), так и неподвижный (например, удар головой при падении на землю), массивные предметы, действующие с большой силой, способны привести к сотрясению тела или части тела человека.

Сдавление – это процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя, как правило, массивными, твердыми тупыми предметами, при котором оба эти предмета, действуя навстречу друг другу, оказывают на тело или часть тела двустороннее центростремительное действие. Время сдавления исчисляется секундами, а в ряде случаев – минутами. Из двух сдавливающих предметов один всегда подвижен, другой чаще всего неподвижен. Например, придавливание человека кузовом автомобиля к неподвижным предметам (стене дома, забору и др.).

Растяжение – это процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя твердыми предметами, которые, действуя по расходящимся направлениям, оказывают на тело или часть тела двустороннее центробежное действие. Время растяжения – десятые доли секунды, реже – несколько секунд. Из двух предметов один всегда подвижен, другой обычно неподвижен. Неподвижный предмет фиксирует тело или часть тела (например, корпус станка), а другой предмет оказывает эксцентричное действие (вращающиеся части станка). Эксцентричное действие оказывает повреждающий кожу осколок плоской или трубчатой кости. Воздействие в этом случае носит сложный характер и представляет собой сочетание растягивающего, колющего, а иногда и режущего действий. Механизм действия здесь также растяжение.

Трение – процесс поверхностного взаимодействия повреждаемой поверхности тела и повреждающей поверхности тупого твердого предмета, при котором обе контактирующие поверхности смещаются в касательном или тангенциальном направлении относительно одна другой. Подвижными могут быть и повреждаемая часть тела, и повреждающий предмет либо и то, и другое.

Повреждения

От действия тупых предметов образуются все виды механических повреждений: ссадины, кровоподтеки, раны, переломы и др. Морфологические особенности этих повреждений позволяют определить:

¨ признаки (свойства) травмирующего тупого предмета;

¨ механизм образования повреждений.

Сущность (вид) повреждения определяется вариантом травмирующей силы тупого воздействия. Типичными для ударного действия будут ушибленные раны, переломы, для сдавления – уплощение части тела, размятие органов и тканей, для растяжении – рваные раны, отслойка кожи, для трения – обширные осаднения. В то же время некоторые виды повреждения могут быть следствием разных механизмов. Так, кровоподтеки возникают и от удара, и от сдавления, ссадины – и от удара, и от трения, разрывы внутренних органов – от удара, сдавления и растяжения.

Ссадина – это поверхностное повреждение кожи, не распространяющееся глубже ее сосочкового слоя. Дно ссадины вначале влажное, блестящее, расположено ниже уровня окружающей кожи. Через несколько часов дно подсыхает и постепенно начинает заполняться корочкой, представляющей собой некротизированный эпителий и сосочковый слой дермы. К концу первых суток корочка достигает уровня окружающей кожи, затем приподнимается над ним. С 4-5-го дня по границам ссадины начинается эпителизация, а края корочки приподнимаются. К 7-9-му дню эпителизация заканчивается, и корочка отпадает, обнажая розовую поверхность, легко собирающуюся в мелкие складки. К концу 2-й недели место, где была ссадина, не отличается от окружающей кожи. Ссадины, причиненные тупыми предметами, могут располагаться на любых участках поверхности тела. Число ссадин, как правило, равно числу травмирующих действий. Однако ссадины, локализующиеся на выступающих частях в пределах одной области тела или на нескольких сопряженных поверхностях тела, могут образоваться и от однократного действия широкой поверхности тупого предмета. Размеры ссадин колеблются от точечных до нескольких десятков, а иногда – сотен квадратных сантиметров. Площадь ссадин зависит от площади контактирующей с телом поверхности тупого предмета и от протяженности динамического контакта. При таком контакте тупой предмет образует ссадину, начальный участок которой наиболее углублен. У противоположного конца могут быть заметны белесоватые лоскутки отслоенного эпидермиса. Эти морфологические признаки позволяют установить направление движения тупого предмета при образовании ссадин (либо направление движения тела но отношению к неподвижному тупому предмету).

Форма ссадин отличается разнообразием и зависит от формы травмирующей поверхности тупого предмета и механизма образования ссадин (рис. 2). При динамическом контакте образуется полосовидная ссадина, ширина которой может отражать один из размеров травмирующей поверхности тупого предмета. Иногда на поверхности ссадины выделяются множественные параллельные друг другу прямолинейные поверхностные царапины, которые возникают от того, что травмирующая поверхность предмета была неровной, шероховатой. При ударе или сдавлении форма ссадины нередко повторяет форму и рельеф поверхности тупого предмета.

Рис. 2. Ссадины и внутрикожные кровоизлияния от множественных ударов палкой

Ссадина позволяет определить:

¨ факт травмы и тупой характер воздействия;

¨ давность травмы;

¨ форму, рельеф, размеры травмирующей поверхности и материал тупого предмета, посторонние наслоения на его поверхности;

¨ место приложения силы;

¨ направление движения травмирующего предмета или тела, если травмирующий предмет неподвижен;

¨ вариант и число травмирующих воздействий.

Кровоподтеком называется кровоизлияние, пропитывающее подкожную жировую клетчатку. Вначале кровоподтек имеет синий или сине-багровый цвет, определяющийся тем, что красящее вещество крови находится в состоянии восстановленного гемоглобина. С 3-4-го дня кровоподтек приобретает зеленоватый (за счет билирубина и вердохромогена), а с 7-9-го дня – желтоватый (за счет билирубина) оттенки. Позднее этого срока кровоподтек, как правило, становится незаметным. Однако при рассечении кожи еще долго в подкожной жировой клетчатке можно найти кровоизлияние коричневатого цвета за счет гемосидерина.

Если кровоизлияния образовались только в коже, говорят о внутрикожных кровоизлияниях. Они обычно множественные, имеют небольшие размеры и круглую форму. Скопление крови (над или под) оболочками головного мозга в подкожной клетчатке называют гематомой.

Кровоподтеки типичны для действия тупого твердого предмета. и могут иметь самую разнообразную локализацию. Форма и размеры кровоподтеков зависят от формы и размеров травмирующей поверхности тупого предмета. Почти всегда от одного удара тупым предметом образуется один кровоподтек. Однако при сильных ударах удлиненными предметами могут возникать два продолговатых кровоподтека, располагающихся по обе стороны от ударяющей поверхности такого предмета. Объяснение этого явления сводится к тому, что кровеносные сосуды более устойчивы на сжатие, чем на разрыв. Поэтому в полосе удара сосуды сдавливаются и сохраняют свою целость, а растягиваются и рвутся на границе этой полосы.

Кровоподтеки отражают:

¨ факт травмы и тупой характер воздействия;

¨ давность травмы:

¨ форму, размеры и рельеф травмирующей поверхности тупого твердого предмета;

¨ вариант и число травмирующих воздействий;

¨ место приложения силы.

Рана – это повреждение, распространяющееся глубже сосочкового слоя кожи. Раны, образующиеся от действия тупых твердых предметов, подразделяются на ушибленные, рваные и ушибленно-рваные (при глубоких повреждениях клиницисты иногда говорят о мышечной или костной ране, ране головного мозга и т. п.).

Ушибленные раны возникают от удара, рваные – от растяжения, ушибленно-рваные – от сочетания обоих механизмов (чаще всего такие раны возникают от удара тупым предметом, действующим под углом).

Общие признаки ушибленной раны: неровные, осадненные, кровоподтечные, нередко размозженные края раны. В глубине ее – белесоватые соединительнотканные перемычки. Рваная рана, за исключением неровности краев, не обладает этими признаками.

Экспертное значение рваной раны исчерпывается, как правило, определением вида травмирующего воздействия (растяжения). Ушибленная рана обладает несравненно большей судебно-медицинской информативностью.

Хотя ушибленные раны могут образовываться на любом участке поверхности тела, все-таки чаще всего их находят там, где к поверхности кожи наиболее близко прилежит кость, например на голове.

Предметы с неограниченной травмирующей поверхностью образуют ушибленные раны, окруженные широким сплошным осаднением. Особенность осаднения состоит в том, что оно наиболее выражено в центральных отделах, а к периферии теряет свою интенсивность. Края его неровные и плавно переходят в неповрежденную кожу. Рана может иметь разнообразные формы (прямолинейную, трехлучевую и др.), которые определяются строением подлежащей кости. В центре раны выделяется участок наибольшего размозжения мягких тканей, от которого в стороны отходит несколько разрывов с относительно острыми концами. Дно разрыва представлено широкими соединительнотканными перемычками, в центре дна – размозженные мягкие ткани. Над дном раны нередко нависают неповрежденные волосы.

Характер ушибленных ран, возникающих от действия ограниченной поверхности тупого предмета, во многом зависит от ее формы и размеров. Общие размеры таких ран не выходят за пределы травмирующей поверхности предмета. Ребро тупого предмета причиняет раны прямолинейные, квадратная и прямоугольная травмирующие поверхности образуют раны Г- или П-образные, треугольная – углообразную, круглая и овальная – С-образную формы. Края таких ран обычно имеют узкое осаднение. Дно ран углублено, соединительнотканные перемычки узкие, представлены отдельными волокнами и наблюдаются в основном в области углов ран.

Стенки ран, возникающих от перпендикулярного удара, отвесны. При ударе под углом одна из стенок раны скошена, другая подрыта.

Тупые предметы, действующие сферической или цилиндрической поверхностью, причиняют прямолинейные раны с дополнительными разрывами краев. Их окружает относительно широкое осаднение. Края таких ран нередко размозжены.

Раны, причиненные тупыми предметами, указывают:

¨ на факт травмы и тупой характер воздействия;

¨ на давность травмы;

¨ на вариант травматического воздействия (удар, сдавление, растяжение, трение);

¨ на форму, размеры травмирующей поверхности, материал тупого предмета, характер посторонних наслоений на его поверхности;

¨ на место и направление травмирующего воздействия;

¨ на силу травмирующего действия;

¨ . на число травмирующих воздействий.

Переломомназывают повреждение кости или хряща. Различают переломы, возникающие от непосредственного контактного травмирующего действия (прямые переломы) и от опосредованного действия (непрямые переломы, переломы на протяжении). Прямые переломы позволяют судить о свойствах травмирующего предмета, виде и варианте травмирующего воздействия, непрямые переломы – только о варианте травмирующего тупого воздействия.

Прямые переломы отличаются тем, что в месте контакта травмирующего предмета с костью происходят разрушение, смятие и взаимное наслаивание костных структур. В результате в месте приложения силы наблюдаются небольшие дефекты из-за выкрашивания костного вещества. По краям дефекта видны приподнятые плоские костные пластинки, нередко наслаивающиеся друг на друга и создающие впечатление черепичной крыши. Непрямые переломы лишены этих признаков. Края прямых переломов представляют собой крупнозазубренную ломаную линию, непрямые – мелкозазубренную. Эти признаки позволяют дифференцировать прямые и непрямые переломы любых костей скелета.

Переломы трубчатых костей могут образовываться от сдвига, сгиба, сжатия, скручивания и отрыва.

Сдвиг кости происходит от резкого удара ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета. Переломы от сдвига всегда прямые. Они имеют характер поперечных или косопоперечных. В месте приложения силы образуется небольшой скол компактного вещества. От краев перелома отходят тонкие трещины, свободные концы которых указывают на место удара. Иногда концы трещин, отходящих от противоположных краев перелома, соединяются и образуют по месту удара крупный осколок, чаще всего ромбовидной формы.

Сгибание кости приводит к изменению механических напряжений в костях: на выпуклой поверхности изгиба возникает зона растяжения, на изогнутой – сжатия. Поскольку кость менее устойчива к растяжению, на выпуклой поверхности диафиза образуется поперечная трещина, которая распространяется на боковые поверхности, где она раздваивается. Концы трещины соединяются на стороне сжатия, образуя крупный осколок. Сгибание трубчатой кости может быть при поперечном давлении на диафиз (например, при переезде колесом автомобиля), при продольном давлении на кость, а также при сгибании кости, один из эпифизов которой фиксирован.

Сжатие кости в продольном направлении лежит в основе образования вколоченных переломов. Они локализуются в метадиафизарной области и представляют собой локальное компрессионное разрушение балочной структуры, сочетающееся нередко с переломами, раскалывающими диафиз в продольном направлении. Такие переломы встречаются при падении с большой высоты на выпрямленные ноги.

Скручивание кости представляет собой ее вращение вокруг продольной оси при одновременной фиксации одного из концов кости. При этом возникают винтообразные переломы, нередко наблюдаемые у лыжников.

Отрыв костного вещества возможен лишь в области прикрепления сухожилий. Отделившаяся часть костной массы обычно невелика. Как правило, такие переломы наблюдаются у юных субъектов с незавершенными процессами окостенения при резких натяжениях сухожилий.

Разнообразной морфологией отличаются повреждения, возникающие при травматическом воздействии на суставы. Основное повреждение сустава – вывих. Однако он, как правило, сопровождается нарушением целости внутрисуставных и околосуставных анатомических образований в виде: разрывов околосуставных связок, разрывов мышц, околосуставных переломов костей в метафизной зоне, переломов околосуставных отростков (лопатка, ребра, локтевая кость), внутрисуставные переломы эпифизов, травматизация близлежащих кровеносных сосудов и нервных стволов.

Сочетание морфологических особенностей при повреждениях суставов позволяет устанавливать механизм травматического воздействия (С.Н.Куликов):

- при "подсечках", "бросках с переворотом" и "силовым" падением тела происходит удар областью плечевого сустава с ротацией плеча, приводящие к образованию вилкообразных чрезмыщелковых переломов плечевой кости с элементами спиралевидной формы краев перелома;

- при проведении болевого приема "нижний узел" в комбинации с резким заведением руки за спину возникают спиралевидные переломы верхней трети плечевой кости, разрывы плече-клювовидной связки и надостной мышцы, разрыв верхнезадней стенки капсулы плечевого сустава со смещением головки плечевой кости вверх и внутрь;

- резкая наружная ротация предплечья при фиксированном локтевом отростке (силовое противоборство типа "армрестлинг") приводит к спиралевидным переломам нижней трети диафиза плечевой кости;

- проведение приема "блок локтя", связанного переразгибанием локтевого сустава может завершиться щелевидным разрывом передней стенки капсулы локтевого сустава с разрывами внутренней связки этого сустава;

- запредельное сгибание кисти вызывает разрывы волокон тыльной межзапястной связки.

Переломы плоских костей зависят от размера и формы травмирующей поверхности тупого твердого предмета и варианта его действия: удара или сдавления. От удара по месту приложения силы возникают односторонние прямые переломы.

Предметы с ограниченной ударяющей поверхностью, действующие с небольшой силой, могут вызвать линейный перелом (трещину), расширяющийся в направлении удара. В месте приложения силы могут образоваться и несколько радиально расходящихся переломов. От некоторых из них могут отходить дополнительные трещины, которые, соединяясь и взаимно пересекаясь, могут сформировать оскольчатые переломы на ограниченном участке свода черепа. При более сильных воздействиях образуются вдавленные переломы, соответствующие размерам травмирующей поверхности и нередко являющиеся негативным отображением ее формы (рис. 3). По краям таких переломов могут образоваться ступенеобразно расположенные осколки, что дает основание называть эти переломы террасовидными. Удары большой силы могут вызвать полный сдвиг участка кости с образованием дырчатого перелома, отображающего форму и размеры травмирующей поверхности предмета (рис. 4).

Удар небольшой силы, причиненный неограниченной поверхностью тупого твердого предмета, может привести к образованию одной или двух-трех радиально расходящихся трещин. При ударах большой силы в месте ее приложения образуется очаг оскольчатых переломов, ограниченных дугообразной трещиной. От этого очага радиально расходятся линейные трещины. Чем сильнее удар, тем больше площадь очага оскольчатых переломов. В зоне очага оскольчатых переломов заметна деформация в виде уплощения черепа.

При сдавлении силы приложены к взаимно противоположным поверхностям головы и направлены навстречу одна другой. В местах приложения силы формируются очаги мелкооскольчатых переломов, окруженных одной или несколькими концентрическими следующими одна за другой дугообразными трещинами. Очаги оскольчатых переломов объединяются прямолинейными или несколько изогнутыми трещинами, показывающими направление сдавления. Сдавление нередко сопровождается деформацией головы, вплоть до ее полного сплющивания. В редких случаях при сдавлении образуется единичная линейная трещина. Она возникает от растяжения (растрескивания) кости вне мест приложения силы и является непрямым переломом.

При нескольких ударах по голове линия перелома, образовавшегося от последующего удара, будет прерываться линиями переломов, возникших от предыдущих ударов.

рис.4

При ударах по грудной клетке на месте ударов возникают прямые, поперечные или оскольчатые переломы ребер, сопровождающиеся разрывами пристеночной плевры. При сдавлении образуются множественные двусторонние двойные и тройные переломы ребер: в местах приложения силы возникают прямые, а на протяжении – непрямые переломы.

Переломы позвоночника от локального удара приводят к оскольчатым переломам тел и отростков отдельных позвонков. При действии сил по оси позвоночника образуются компрессионные переломы тел позвонков. При чрезмерно резком сгибании позвоночника чаще всего возникают вывихи и клиновидная компрессия передних отделов тел шейных позвонков (при разгибании – задних отделов). Такие переломы обычно сопровождаются повреждениями связочного аппарата позвоночника. Эти переломы нередки в условиях транспортных происшествий, а механизм их возникновения носит название хлыстообразных повреждений.

При ударах в область таза в месте приложения силы возникают односторонние прямые единичные или двойные поперечные, или оскольчатые переломы. При сдавлении таза образуются двусторонние двойные вертикальные переломы: в местах приложения силы находят прямые, а на протяжении – непрямые переломы костей таза. Дифференцировать механизм нарушения целости костной ткани позволяют и микроструктурные изменения в зоне перелома.

Переломы позволяют установить:

¨ факт, вид, место, направление, силу и механизм травматического воздействия;

¨ давность травмы;

¨ число и последовательность ударов;

¨ форму и размеры травмирующей поверхности тупого предмета.

Повреждения внутренних органов. Морфологические особенности внутренних органов позволяют весьма ограниченно судить о механизме действия тупого твердого предмета и в еще меньшей степени о его свойствах. Такие повреждения редко бывают единичными, поэтому о механизме действия и свойствах травмирующего предмета судят на основании оценки морфологических признаков всей совокупности повреждений мягких тканей, костей и внутренних органов.

При действии на голову предметы небольшой массы способны причинить травму лишь по месту приложения силы, где наблюдается единое повреждение, включающее ушибленную рану (реже ссадину или кровоподтек), вдавленный, террасовидный, оскольчатый или оскольчато-вдавленный переломы, разрывы твердой мозговой оболочки и повреждения краями сломанных костей мозговой ткани и мягких мозговых оболочек,

При травме головы могут возникнуть практически любые виды внутричерепных повреждений и кровоизлияний. Из них самыми специфичными являются очаговые ушибы коры головного мозга (рис. 5).

Рис 5.

Один из морфологических вариантов ушиба коры – это разрушение мозговой коры и мягких мозговых оболочек, окаймленное с поверхности широкой полосой субарахноидальных кровоизлияний, а в глубине – с множественными и мелкоочаговыми кровоизлияниями диаметром менее 1 мм. Такие очаги, как правило, ограничиваются толщиной коры и редко захватывают ближайшую подкорковую зону. Другой вариант отличается сохранением целости мягких мозговых оболочек и анатомического рисунка коры. В этом случае очаг ушиба коры на поверхности мозга представляет собой группу пятнистых субарахноидальных кровоизлияний круглой и овальной форм площадью не более 1 см². В центре очага они могут сливаться между собой, образуя кровоизлияние с неровными фестончатыми краями, окруженное отдельными небольшими геморрагиями. На разрезе этого участка видны множественные точечные, мелкоочаговые или узкие и короткие полосовидные кровоизлияния, располагающиеся преимущественно в коре и в небольших прилежащих участках подкорковой зоны. Очаги ушиба захватывают 1-2 извилины, реже – поверхность и полюс одной или двух долей мозга. Площадь ушибов коры прямо пропорциональна величине травмирующей силы.

Примечательно расположение ушибов коры относительно места приложения силы. При ударах сзади, например при падении навзничь, их обнаруживают на основании и полюсах лобных и височных долей. При ударах по голове спереди они обычно локализуются там же и лишь при ударах чрезвычайно большой силы могут образоваться на выпуклой поверхности и полюсах затылочных долей, боковые удары по голове в 2/3 случаев приводят к образованию противоударных очагов ушиба коры на выпуклой поверхности противоположной височной доли, в 1/3 ушибы коры возникают в височной доле по месту приложения силы. В тех случаях, когда местом приложения силы является теменная область, очаги ушиба коры находят на базальной поверхности лобных и височных долей. В этих местах находят ушибы коры при действии силы снизу, например, при падении с большой высоты на выпрямленные ноги и ягодицы. Сопоставление места приложения силы и локализации очага ушиба коры в зоне противоудара позволяет установить направление удара.

Очаговые ушибы коры возникают при травме ускорения, когда голова контактирует с предметом, в значительной степени превосходящим ее по массе. В результате такого контакта скачкообразно ускоряется или замедляется движение головы. Наиболее часто этот механизм травмы встречается при автотранспортных повреждениях и падениях с высоты. При сдавлении головы очаговые ушибы коры не возникают. Оболочки и ткань мозга могут травмироваться лишь осколками костей. Объем кровоизлияний будет зависеть от диаметра сосуда.

Травма спинного мозга возникает лишь в местах нарушения целости позвоночного столба и виде компрессионных переломов и вывихов тел позвонков, разрывов связочного аппарата и суставных капсул. Повреждения мозга могут варьировать от локальных подоболочечных кровоизлияний до его полного перерыва. О свойствах травмирующего предмета и механизме его действия можно судить в основном по характеру повреждений костной и связочно-суставной структур позвоночного столба.

Повреждения внутренних паренхиматозных органов достаточно разнообразны: кровоизлияния под их висцеральную оболочку, под капсулу и в ткань органа, разрывы наружной оболочки, связочного аппарата и ткани органа, частичное размозжение, полное разрушение и отрыв органа.

Небольшие поверхностно расположенные кровоизлияния, изолированные поверхностные разрывы ткани чаще образуются при сильных ударах предметами с ограниченной травмирующей поверхностью. Множественные разрывы оболочек и ткани паренхиматозного органа, сочетающегося с обширными кровоизлияниями в его ткань, могут быть следствием как сильного удара массивным предметом, так и сдавления. Частичное размозжение или полное разрушение чаще всего встречается при сдавлении части тела массивным предметом, например, при переезде колесом автомобиля или железнодорожного транспорта.

По морфологическим особенностям повреждений паренхиматозных органов можно судить о месте и направлении травматического воздействия, о массе травматического предмета.

При ударе по туловищу в проекции печени предметом с ограниченной травмирующей поверхностью единичны крупноочаговые кровоизлияния, как под капсулу, так и в ткань этого органа, разрывы его паренхимы и очаги локального размозжения.

От удара предметом с ограниченной травмирующей поверхностью по туловищу в проекции печени возникают единичные подкожные кровоизлияния, иногда сочетающиеся с кровоизлияниями в ткань печени и ее локальными разрывами.

Морфология повреждений печени зависит от энергии удара (А.А.Карандашев). При ударах в область правой реберной дуги предметом с ограниченной травмирующей поверхностью и энергией удара до 88 Дж повреждения печени не возникают; 88-126 Дж – образуются единичные подкожные кровоизлияния диафрагменной поверхности правой доли; 132-193 Дж – кровоизлияния на задней поверхности хвостатой доли с с отделением капсулы; 218-238 Дж – разрывы на передней поверхности хвостатой доли в ее центральных отделах; 240-271 Дж – периферические и центральные разрывы правой доли печени; 275-302 Дж – аналогичные разрывы печеночной паренхимы, но отмечающиеся большей глубиной и протяженностью.

При сдавлении туловища могут наблюдаться, наряду с непосредственной травматизацией печени (разрывы и разрушение ткани, разделение органа на части из-за грубого придавливания к позвоночному столбу) разрывы и отрывы фиксирующих связок печени. Полные отрывы органа с его свободным перемещением в полость брюшины или плевры (при разрыве правого купола диафрагмы) обычно не встречаются, даже при значительных сдавлениях.

Повреждения почек могут образовываться при горизонтальных ударах в проекции органа, как по передней брюшной стенке, так и по пояснице. При этом возникают однотипные по морфологии повреждения органов и диффузные подкапсульные кровоизлияния, разрывы почечной паренхимы на задней и передней поверхности органа, а также в область его ворот. При ударах по передней брюшной стенке кровоизлияния в разрывы локализуются преимущественно на передней поверхности органа, по поясничной – на задней. При ударах массивными предметами по передней брюшной стенке могут вызывать разрывы почечной ткани на задней поверхности и в области ее ворот.

Не меньшим разнообразием отличаются повреждения полых внутренних органов: полные или частичные разрывы стенки органа, подоболочечные кровоизлияния, повреждения связочного аппарата и полный отрыв органа. Разрывы полого органа и локальные кровоизлияния в его стенку возникают от сильного ударного или сдавливающего действия.

Отрывы внутренних паренхиматозных и полых органов от мест их прикрепления, а также нарушение целости фиксирующего аппарата этих органов наблюдаются при сильных ударных воздействиях массивными тупыми предметами, приводящих к общему сотрясению тела, В момент травмы происходит резкое смещение органа, приводящее к частичному или полному разрыву одного или нескольких фиксирующих образований (связки, артерии, вены и др.), а при ударах чрезвычайно большой силы – полному отрыву органа. Описаны (В.В.Санчук) повреждения разных отделов пищеварительного тракта в зависимости от свойств травмирующего предмета.

Описаны (В.В.Самчук) повреждения разных отделов пищеварительного тракта, в зависимости от свойств травмирующего предмета.

При ударах в область грудины предметом с ограниченной травмирующей поверхностью образуются очаговые кровоизлияния в передней стенке пищевода (в проекции удара), небольшие разрывы его передней стенки или продольные разрывы стенки в нижней трети пищевода над диафрагмой.

При ударах по передней поверхности грудной клетки массивным тупым предметом возникают циркулярные разрывы пищевода на уровне II-III грудных позвонков.

Повреждения желудка от удара предметом с ограниченной травмирующей поверхностью отличаются небольшими очаговыми субсерозными кровоизлияниями преимущественно по малой кривизне, иногда сочетающимися с разрывами желудочковой артерии.

Массивные тупые предметы, действующие на переднюю брюшную стенку, приводят к крупноочаговым кровоизлияниям в передней и задней стенках желудка, нескольким щелевидным разрывам по большой кривизне или вблизи пилорической части.

Сдавление живота может привести к множественным разрывам серозной оболочки, полным разрывам всех слоев стенки, отрыву желудка или перемещению его в плевральную полость через разрыв диафрагмы, множественным многоочаговым кровоизлияниям под слизистой оболочкой.

Целость связочного аппарата желудка нарушается лишь при ударах массивным тупым предметом. Предметы небольшой массы с ограниченной ударяющей поверхностью способны вызывать лишь кровоизлияния в связочный аппарат.

Повреждения кишечника при ударах предметами с ограниченной ударяющей поверхностью располагаются в проекции удара и отличаются разнообразием от локальных единичных субсерозных или субмукозных кровоизлияний, до единичных разрывов серозной, слизистой оболочек или полного разрыва стенки кишки.

Удары массивными предметами образуют крупноочаговые кровоизлияния, разрывы корня и стенки брыжейки.

Сдавление живота (или туловища) приводит к обширным разрывам (до 20-40 см) стенки, отрыву кишки от брыжейки, локальным размозжениям кишки в проекции сдавления.

К морфологическим признакам общего ударного сотрясения тела относят: кровоизлияния в прикорневую зону легких, парааортальную клетчатку, связочный аппарат печени и желудка, брыжейку тонкого кишечника, ворота почек и селезенки, разрывы печеночных связок, связок желудка, брыжейки тонких кишок, сосудистой ножки селезенки, мочеточников и сосудов почек. Чем сильнее ударное воздействие, тем больше объем и степень выраженности морфологических признаков общего сотрясения тела. Морфологические особенности повреждений внутренних органов позволяют установить факт травмы, вид (травма ускорения, сдавления и др.), место, направление, число, силу и давность травматического воздействия.