Определение Эндодонтии.

Эндодонтия - раздел терапевтической стоматологии, рассматривающий манипуляции лечебного характера в полости зуба, корневых каналах и прилегающих к ним тканях при заболеваниях пульпы и верхушечного периодонта. Это наука о морфологии тканей, содержащихся в полости зуба и корневых каналах (эндодонт), а так же окружающих зуб (периодонт); особенностей возникновения и течения патологических процессов в пульпе и периодонте, методах диагностики и лечения.

С клинической точки зрения выделяют так же понятие ЭНДОДОНТ (пульпо-апикальный комплекс) – комплекс тканей, включающий верхушечный периодонт, костную ткань в периапикальной области, пульпу, предентин и внутренний околопульпарный слой дентина, которые связаны между собой морфологически, функционально и клинически.

В практической эндодонтии, говоря о верхушечной части корня зуба и корневых каналов, выделяют несколько клинико-анатомических понятий.

Рентгенологическая верхушка корня- самый отдалённый от коронки участок корня зуба по рентгенограмме.

Анатомическая верхушка (анатомическое апикальное отверстие) – место выхода корневого канала на поверхность корня зуба. Если анатомическое апикальное отверстие располагается на верхушке корня, то говорят, что анатомическая и рентгенологическая верхушки совпадают. Однако, в большинстве случаев, за счёт искривления апикальной части корневого канала, анатомическая верхушка находится на боковой поверхности корня на расстоянии 0,5-1 мм от рентгенологической верхушки.

Физиологическая верхушка (физиологическое апикальное отверстие) – участок физиологического сужения корневого канала на расстоянии 0.5-2 мм от анатомической верхушки. Физиологическая верхушка является границей между корневой пульпой и тканями периодонта.

Важным с практической точки зрения является наличие мелких ответвлений от корневого канала, чаще в области верхушки корня. Эти ответвления образуют в области верхушки корня апикальную дельту и называются дельтовидными ответвлениями. Они обычно отходят под углом от магистрального канала и могут заканчиваться слепо или сообщаются с периодонтом. Добавочные каналы, расположенные в средней или пришеечной части корня, называются пульпо-периодонтальными анастомозами. Неразветвлённый корневой канал имеют только 33% всех корней зубов. 50% корней имеют по одному ответвлению, а остальные 17 %- множественные ответвления.

Гистологически эндодонт состоит из минерализованной части (дентина) и неминерализованной части (пульпы) и функционально – анатомически называется системой «пульпа - дентин».

В состав дентина входит:

· Одонтобласты со своими отростками,

· Дентинные канальцы,

· Перитубулярный дентин,

· Интертубулярный дентин,

· Плащевой дентин.

Ткань пульпы представляет собой рыхлую соединительную ткань. Наряду с одонтобластами в её состав входят так же фибробласты, замещающие и защитные клетки. Являясь самой большой популяцией клеток, фибробласты выступают в активной и неактивной форме и производят, в частности, межклеточное вещество и предстадии коллагена. Замещающими клетками называют недифференцированные клетки мезенхимы, которые по форме неотличимы от фибробластов. Они заменяют как одонтобласты, так и защитные клетки и берут на себя их функции.

Топография пульповой камеры и корневых каналов: Топографию пульповой камеры и корневых каналов постоянных зубов изучают на распилах (шлифах) зубов, по результатам рентгенологического исследования с введением корневых игл или ренгеноконтрастных веществ, а также путем приготовления коррозийных, декальцинированных препаратов и другими методами.

Пульповая камера (полость) каждого зуба имеет своеобразную форму. По сходству форм выделяют 4 основные группы: полости резцов, клыков, премоляров и моляров. Коронковая полость резцов, клыков и большинства премоляров, имеющих один корень, не имеет дна и поэтому продолжается непосредственно в канал корня зуба. У премоляров, имеющих два корня, дно полости также может отсутствовать, если разделение на два канала происходит вблизи верхушки корня зуба.

Свод над коронковой полостью зуба повторяет форму его жевательной поверхности: зубы с режущим краем имеет линейный свод, размеры которого меньше, чем ширина режущего края коронки зуба, свод у премоляров и моляров имеет углубления, где число углублений соответствует числу бугорков на жевательной поверхности. Наиболее доступны для обработки те корневые каналы, направление которых совпадает с направлением и формой самого корня.

Каналы у верхушки корня зуба часто разветвляются и образуют ряд несквозных каналов в толще дентина, заполненных пульпой. Дельтовидные разветвления встречаются во всех зубах, где процент корней с подобными разветвлениями колеблется от 50% (задние корни вторых моляров нижней челюсти), до 90% (передние корни тех же моляров).

Полость центрального резца верхней челюсти по форме соответствует внешним очертаниям зуба. В своде полости два небольших углубления, соответствующие углам коронки, а между ними ещё 1-2 углубления, соответствующие бугоркам режущего края. Язычному бугорку со стороны полости соответствует небольшая впадина коронки. Коронковая полость, постепенно суживаясь без резкой границы, переходит в прямой, широкий, хорошо проходимый корневой канал, который в 100% случаев бывает только один.

Редко в верхней трети корня имеются дополнительные отверстия канала.

Коронковая полость бокового резца сжата в губо-язычном направлении и имеет вид щели. В её своде три углубления, соответствующие бугоркам режущего края, из которых медиальное углубление, как и в центральном резце, более глубокое. Коронковая полость постепенно переходит в корневой канал, который в 100% случаев бывает только один. Корневой канал заканчивается чаще одним, реже несколькими отверстиями, расположенными в верхней трети корня.

Полость клыка веретенообразная с наибольшим диаметром в области шейки зуба. Соответственно бугорку коронки в полости клыка имеется углубление для рога пульпы. Это следует учитывать при трепанации коронки с целью удаления пульпы или её распада.

Корневой канал широкий, постепенно суживающийся в направлении верхушечного отверстия. Корневой канал в 100% случаев один, а присутствие двух каналов скорее атипичный случай. Верхушечное отверстие одно, довольно широкое.

Коронковая полость первого премоляра верхней челюсти соответствует контурам зуба, сжата в переднезаднем направлении. В своде полости два углубления, из которых щечное значительно глубже небного. Дно полости расположено ниже шейки зуба, на нем видны два устья корневых каналов. Небный канал шире и короче чем щечный канал, который более узкий и нередко изогнутый. Расщепление канала возможно как в верхушечной части корня, так и в средней. Раздвоенные корни могут сливаться и вновь разделяться. Подобно этому корневые каналы сливаются и вновь раздваиваются. Хотя в научной литературе имеют место указания на наличие трех корневых каналов в первом премоляре верхней челюсти, но это скорее атипичный вариант внутренней анатомии постоянных зубов.

Полость второго премоляра верхней челюсти так же как и у первого премоляра имеет вид узкой щели и соответствует внешним контурам коронки зуба. В своде полости два углубления для рогов пульпы, из которых щечное выражено лучше. Наибольшая ширина полости в области шейки зуба, где на коротком участке отмечается небольшое сужение, без резкой границы переходящее в один прямой корневой канал с одним или несколькими отверстиями. Нередко в 35% случаев зуб имеет два самостоятельных корневых канала-щечный и язычный.

Коронковая полость первого моляра верхней челюсти имеет форму неправильного четырехугольника. Свод полости проецируется близко к шейке зуба. Имеющиеся в своде 4 углубления для рогов пульпы соответствуют бугоркам на жевательной поверхности. Форма дна полости приближается к треугольнику, в углах которого расположены устья корневых каналов. На дне полости, в межустьевой зоне, определяется выпуклость. Небный корневой канал широкий, прямой, слегка отклонен в сторону неба, на поперечном распиле круглый или овальный, заканчивается одним или несколькими верхушечными отверстиями. В щечных корнях каналы сужены, искривлены, часто имеют многочисленные боковые ответвления и несколько отверстий, что обосновывает трудности их обработки и пломбирования. В 60% случаев в мезиобуккальном корне имеется два канала.

Коронковая полость второго моляра верхней челюсти кубовидной формы, на поперечном распиле приближается к очертаниям неправильного четырехугольника. В своде полости 4 углубления, из которых наиболее выражено то, которое соответствует переднещечному бугорку. Свод полости проецируется на уровне шейки зуба. По мере отложения заместительного дентина коронковая полость превращается в узкую щель. На дне полости в 91% случаев определяются 3 устья корневых каналов, между которыми отмечается возвышение. Дно полости распологается выше шейки зуба. Небный корневой канал относительно широкий, на поперечном распиле овальный, хорошо доступный и проходим. Щечные каналы-передний и задний-могут иметь несколько узких ответвлений и по 2-3 отверстия. В 21% случаев в мезиобуккальном корне имеется два канала, которые в пульповой камере начинаются двумя самостоятельными устьями либо одним. В клинической практике встречаются двухкорневые вторые моляры, имеющие три или два корневых канала, а также однокорневые вторые моляры, имеющие одну широкую полость зуба, переходящую в корневой канал.

Коронковая полость третьего моляра верхней челюсти ввиду значительных индивидуальных особенностей строения зуба может иметь разнообразную форму, а корневых каналов может быть несколько (более трех). Полость коронки и каналы корней могут не соответствовать внешнему виду коронки и корня.

При лечении пульпита и периодонтита премоляров и моляров верхней челюсти необходимо учитывать длину корневых каналов, их проходимость, степень сформированности и др. ввиду близкого расположения верхушек корней по отношению к верхнечелюстной пазухе. Особенно осторожно следует производить лечебные манипуляции при хроническом верхушечном периодонтите, когда костная перегородка, отделяющая верхнечелюстную пазуху от альвеолы зуба, может оказаться разрушенной патологическим процессом.

Коронковая полость центрального резца нижней челюсти на поперечном распиле имеет вид щели, в своде небольшие углубления соответственно бугоркам режущего края, из которых более выражено медиальное. Коронковая полость постепенно переходит в корневой канал, который имеет овальную форму соответственно сдавленности корня в медиолатеральном направлении, прямой, узкий, труднопроходимый, в 70% случаев. Иногда наблюдается раздвоение корня в верхушечной трети. В 25% случаев имеет место раздвоение корневого канала, а в 5% случаев имеется два корневых канала.

Коронковая полость бокового резца нижней челюсти в целом повторяет контуры коронки и корня, она даже более обширна, чем у центрального резца. Свод её заканчивается узким клином, на вершине которого имеется три углубления, соответствующие бугоркам режущего края. Единственный корневой канал встречается в 55% случаев, где верхушка корня отклонена латерально. В 30% случаев корневой канал раздвоен, а в 15% случаев имеется два корневых канала. Иногда наблюдается раздвоение корня в верхушечной трети.

Четкой границы между коронковой полостью и каналом у клыка нижней челюсти не определяется. Веретенообразная полость на поперечном распиле овальной формы. В области режущего бугорка имеется углубление для рога пульпы, а соответственно язычному валику также есть небольшое углубление. В 70% случаев корневой канал один, хотя в 20% случаев имеет место раздвоение корневого канала, а в 10% случаев имеется два корневых канала. Верхушечная часть корневого канала может быть отклонена латерально.

Коронковая полость первого премоляра нижней челюсти на поперечном распиле округлой формы. В своде хорошо выражено углубление для щечного рога пульпы. Постепенно сужаясь, полость коронки переходит в один хорошо проходимый канал, заканчивающийся одним верхушечным отверстием в 70% случаев, хотя имеют место раздвоения корневого канала, а в 25% случаев имеется два корня.

Коронковая полость второго премоляра нижней челюсти на поперечном распиле округлой или слегка овальной формы. Соответственно расположению бугорков на жевательной поверхности в своде полости имеются два почти одинаковых углубления. Коронковая полость, сужаясь в области шейки, переходит в 85% случаев в один сравнительно широкий корневой канал, заканчивающийся одним верхушечным отверстием. Верхушка корня зуба отклонена кзади и близко прилежит к каналу нижней челюсти. Иногда канал раздваивается, а в 12% случаев имеют место два корневых канала.

Полость первого моляра нижней челюсти имеет дно в 70% случаев напоминающее очертания прямоугольника с тремя устьями корневых каналов, из которых два расположены в переднем корне, а один в заднем. В 30% случаев в заднем корне имеется два канала, причем имеющих как одно общее апикальное отверстие в 20%, так и два самостоятельных апикальных отверстия. Между устьями каналов определяется выпуклость. Каждому бугорку на жевательной поверхности в своде соответствует углубление, причем заднеязычное выражено наиболее хорошо. В переднем корне два канала иногда имеют общее устье, а в 40% случаев и общее апикальное отверстие. Апикальное отверстие верхушек зуба часто расположены в непосредственной близости к каналу нижней челюсти.

Коронковая полость второго моляра нижней челюсти на поперечном распиле имеет форму прямоугольника. В своде полости имеются углубления, соответствующие бугоркам на жевательной поверхности. Дно коронковой полости выпуклое, в большинстве случаев с тремя устьями корневых каналов, хотя два самостоятельных корневых канала встречаются в медиальном корне в 75% случаев, иногда же корневые каналы сливаются в один и имеют одно апикальное отверстие, либо в медиальном корне имеется только один широкий канал. В 92% случаев в заднем корне имеется один корневой канал, доступный для инструментальной обработки, хотя возможно расщепление корневого канала и наличие двух самостоятельных корневых каналов.

Коронковая полость третьего моляра нижней челюсти (зуба мудрости) имеет индивидуальные особенности строения соответственно форме коронке и корней. Коронковая полость по строению иногда похожа на такую же полость второго моляра. На дне полости три устья корневых каналов. В переднем корне два изогнутых узких канала с общим апикальным отверстием или отдельными отверстиями. В заднем корне один канал. Возможны и другие разнообразные варианты.