Топография пульпы 3.7, 4.7

Литература для подготовки студентов:

Основная литература:

1. Лекции.

2. Терапевтическая стоматология. Под редакцией проф. Е.В.Боровского, проф. Ю.М.Максимовского, М., «Медицина», 2001.

3. Пропедевтическая стоматология. Под редакцией проф. Э. А. Базикяна, 2009 г.

Дополнительная литература:

1. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Под редакцией А. И. Николаева, Л. М. Цепова, 2009 г.

2. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии. Под редакцией Рудольфа Бера, Михаэля А. Баумана, Андрея М. Киельбаса, 2008 г.

3. Эндодонтия,практическое руководство. Под редакцией И. К. Луцкой, 2009 г.

Цель эндодонтического лечения пульпитов и периодонтитов

Эндодонтические манипуляции являются основой лечения зубов при пульпите и периодонтите. Цель механической обработки корневых каналов при пульпите – это удаление инфицированной пульпы и дентина из корневого канала, расширение каналов до дентино-цементной границы и придание каналу цилиндрической и конусовидной формы для удобства пломбирования. При пульпите удаление пульпы, расширение канала и его пломбирование производят на уровне физиологического отверстия, на 1-1,5мм не доходя до анатомической верхушки. При периодонтите необходимо провести механическую обработку не только корневого канала, но и создать доступ к периапикальным тканям с целью воздействия на очаг воспаления в периодонте, что достигается раскрытием апикального отверстия.

Этапы инструментальной обработки корневых каналов:

-расширение устья корневого канала: проводится на малых оборотах бормашины специальными инструментами с укороченной рабочей частью (Largo, Gates Glidden, Orfice Opener). Облегчается вхождение в канал и предотвращается поломка эндодонтического инструментария.

-определение длины корневого канала: перед выполнением этапов прохождения и расширения корневых каналов необходимо измерить длину, проходимость, топографию и направление корневых каналов (рентгенологический, электрометрический метод). Длина канала фиксируется с помощью резинового или силиконового ограничителя, который надевается на эндодонтический инструмент.

-прохождение корневого канала: для этого используют тонкий инструмент - дриль или Reamer. Работая такими инструментами, необходимо совершать движения, аналогичные движению при подзаводке часов.

-расширение корневого канала: проводят буравами, файлами, корневыми развертками, рашпилями. При работе с файлами, совершают возвратно-поступательные движения, а не вращательные. Движение производится по ходу часовой стрелки. Необходимо систематически извлекать инструмент и вымывать из канала дентинные опилки.

Показатели правильности обработки корневых каналов: достаточное расширение корневого канала, правильная конусовидная или цилиндрическая форма, плотные гладкие стенки, сохранение чистоты турунды с антисептиком (как показатель чистоты корневого канала).

Механическая обработка проводится с помощью специальных стержневых инструментов, которые должны отвечать следующим требованиям: обеспечивать обработку корневых каналов, допускать свободное манипулирование в полости рта, иметь приспособление, обеспечивающее надежную фиксацию инструмента, рабочая часть должна соответствовать функциональному назначению. Систематизация эндодонтического инструментария имеет важное значение для практики, т.к. в короткий срок позволяет произвести правильный выбор необходимого инструмента, обеспечить совместимость по размерам различных по своему действию инструментов. Стандарт ISO (1958 г) предусматривает основные параметры инструментов: форма, профиль, длинна, толщина, механическая прочность и цветовое кодирование. Инструменты изготавливаются из высококачественной нержавеющей хромо-никелевой стали с ограничителями из силикона. Эндодонтический инструментарий делится по назначению на следующие группы:

-диагностические (для определения размера корневых каналов);

-для раскрытия и расширения устья корневых каналов;

-для прохождения корневых каналов по длине;

-для расширения каналов;

-для сглаживания стенок;

-для пломбирования;

-дополнительные инструменты и аксессуары для обработки корневого канала.

Стандартизация эндодонтического инструментарияпроводится в соответствии с международным стандартом ISО 3630. В этом стан­дарте регламентированы форма, профиль, длина, толщина, предельные производственные допуски, минимальные показатели механической прочности и другие характеристики стандартных эндодоптических инструментов, установлены цветовое кодирование для маркировки размеров и графическая символика для различных типов инструмен­тов.

Стандарт ISО регламентирует следующие основные парамет­ры эндодонтических инструментов:

— общая длина металлического стержня (L₂) может быть 21, 25, 28 или 31 мм (наиболее распространены инструменты с длиной стержня 25 мм), длина рабочей части (L1) у ручных эндодонти­ческих инструментов равна 16 мм ;

— диаметр кончика рабочей части инструмента (d¹,) рассчиты­вается как проекция конуса рабочей части на плоскость, про­ходящую через вершину инструмента и перпендикулярную его срединной оси . Диаметр рабочей части (толщина) является одной из важнейших характеристик эндодонтического инструмента, выражается он в сотых долях миллиметра и обо­значается по ISО номером. Например, №35 означает, что диаметр кончика рабочей части инструмента равен 0,35 мм. Кроме того, стандарт предусматривает цветовое кодирование этого параметра , например, инструмент №35 будет иметь зеленую ручку;

---- конусность рабочей части, согласно стандарту ISО, должна быть постоянной. Она составляет 2% или 0,02 мм/мм. Это означает, что на каждый миллиметр длины рабочей части инструмента его диаметр увеличивается на 0,02 мм . Следует отметить, что в настоящее время появились инструменты с конусностью 04, 06, 08, 10, 12;

---- графическое обозначение типов инструментов также регламен­тируется стандартом ISО . Следует иметь в виду, что символы не соответствуют форме поперечного сечения рабочей части.

Диагностические инструменты применяются для определения параметров корневых каналов: длину, проходимость, направление канала. К ним относятся глубинометр, корневые иглы.

Для раскрытия и расширения устья корневых каналов применяют следующие инструменты:

-дрили Gates Glidden имеют укороченную рабочую часть каплеобразной формы на длинном тонком стержне. Предназначен для работы угловым наконечником на малых оборотах;

-дриль Largo имеет удлиненную рабочую часть, которая переходит в жесткий стержень. Удлиненная рабочая часть позволяет использовать инструмент не только для расширения устья корневого канала, но и для прохождения прямой части верхней 1/3 канала, небных каналов верхних моляров и дистальных каналов;

-дриль Orfice Opener имеет четырехгранную рабочую часть, применяется в верхней части корневого канала.

Инструменты для прохождения корневых каналов по длине:

Характеризуются гибкостью и высокой режущей способностью граней.

-K-Reamer (дриль Керра) выпускается до 60 размеров в ручном и машинном варианте, имеет два вида поперечного сечения и тупую верхушку;

-K-Flexoreamer обладает большой гибкостью, что связано с уменьшением шага спирали. Применяются в искривленных каналах;

-K-Flexoreamer golden medium инструмент промежуточных размеров. Предназначен для более плавного перехода к следующему размеру в труднопроходимых корневых каналах.

-K-Reamer forside инструмент уменьшенной длины, применяется для прохождения очень узких каналов в жевательной группе зубов, при затрудненном открывании рта;

Инструменты для расширения корневого канала:

-K-File (бурав Керра) характеризуется мелким шагом режущих граней;

-K-Flexofile-гибкий каналорасширитель, применяется в узких и искривленных каналах;

-K-Flexofile golden medium гибкий каналорасширитель промежуточных размеров. При работе с инструментом плавно переходят от одного размера к последующему;

-Beutoelroch Reamer-каналорасширитель прямых корневых каналов;

-K-File nitiflex применяется для прохождения очень искривленных (до 90 град.) и узких корневых каналов. Этот инструмент обладает неагрессивной верхушкой и повышенной гибкостью, т.к. изготовлен из никель-титанового сплава.

Инструменты для сглаживания стенок:

-Headstrem File (бурав Хедстрема) предназначен для выравнивания стенок корневого канала;

-Rasp (рашпиль) рабочая часть имеет 50 зубцов расположенных под прямым углом к оси инструмента, эффективно расширяет узкие изогнутые каналы;

-Endosonore File (бурав Хедстрема) предназначен для ультрозвукового расширения корневого канала;

-Profile 04-система вращающихся инструментов, предназначенных для работы эндодонтическим наконечником.

Инструменты для пломбирования:

-Lentulo (каналонаполнитель) представляет собой спираль конической формы, выпускаются для ручной работы и для углового наконечника;

-Spreder (спредер) ручной инструмент для проведения латеральной конденсации гуттаперчи в корневом канале;

-Конденсор- инструмент для проведения конденсации гуттаперчи в канале, имеет конусовидную форму и спиралеобразные нарезки;

-Plager (плагер) ручной инструмент для проведения вертикальной конденсации гуттаперчи в корневом канале, имеет форму цилиндра и тупую вершину.

При работе с ручным эндодонтическим инструментарием следует соблюдать ряд правил, которые обеспечивают качественную обработку каналов и долговечность службы инструментов:

-поворот инструмента осуществляется строго по часовой стрелки;

-угол поворота инструмента в плохо проходимых каналах равен 45-90 град., в хорошо проходимых - 90-360 град.;

- используются со специальными химическими веществами, улучшающими движение инструмента в канале;

-движение инструмента в искривленных каналах осуществляется по большей кривизне корневого канала;

-обработка корневого канала ведется пилящими движениями «на себя»;

-выводят круговыми движениями с прижатием рабочей части к стенке канала или прямым извлечением «на себя»;

-обработка канала ведется без сильного давления.

Эндодонтические аксессуары.

В эндодонтии очень важно правильно определить рабочую длину, а затем в процессе работы устанавливать на инструменте длину, на которую его планируется ввести в корневой канал.

Фиксация рабочей длины проводится с помощью стопорных дисков (Stops), которые надеваются на металлический стержень инструментов. Эти диски обычно изготавливаются из силикона. На дисках имеются специальные отметки, предназначенные для фиксации расположения инструмента в канале и определения направления искревления корневого канала.

Для измерения и установки на инструменте длины, на которую его планируется ввести в корневой канал, применяют специальные измерительные приспособления- эндодонтические линейки и измерительные эндоблоки.

Подставка, предназначенная для размещения эндодонтических инструментов, их очистки и дезинфекции в процессе лечебных манипуляций, состоит из 3-х частей : чашки, поролоновой прокладки и крышки. В Чашку наливается раствор антисептика, сверху кладётся поролоновая прокладка и фиксируется крышкой. При этом инструменты, которые вставляются в поролоновую прокладку, попадают в дезинфицирующий раствор и очищаются после каждого использования.

Существуют так же вращающиеся инструменты, специально выпускаемые для работы в труднопроходимых, склерозированных и изогнутых корневых каналах, имеют достаточную гибкость, высокую эффективность препарирования и безопасность, под названием ProTaper (ПроТейпер).

Существует три методики расширения корневого канала:

Step Back(апикально-коронарный метод) - снизу вверх, от меньшего размера к большему.

Первым этапом является расширение апикальной части корневого канала не менее чем до 25 размера файла. Для этого после определения длины корневого канала выбирают один из видов эндодонтических инструментов (для прямых каналов - -K-Reamer, K-File, для изогнутых – Flexofile, File nitiflex), на которых отмечают длину корневого канала с помощью силиконовых стопперов (ограничитель). После очередного увеличения размера K-File снова возвращаются к предыдущему его размеру. Это предотвращает блокировку канала дентинными опилками.

Второй этап состоит в расширении средней части корневого канала. Для этого каждый следующий размер инструмента вводится на 1 мм короче длины корневого канала. После каждого увеличения размера файла нужно возвращаться к первоначальному его размеру, которым закончили формирование верхушечной части корневого канала.

Третий этап обработки корневого канала заключается в завершении его препаровке. Для этого вначале расширяют коронковую часть корневого канала соответствующим размером дрильбора Gates. Его вводят в прямую часть корневого канала, включают микромотор и в момент вращения выводят из канала. Затем приступают к выравниванию уступов на стенке корневого канала.

Crown Down(коронарно-апикальный метод) - от большего к меньшему, от устья канала до верхушки.

Она заключается в обработке канала до апекса и создании трапециевидной формы канала. Осуществляется машинными инструментами типа Profile. Начинают расширение канала на ½ длины профайлом большого размера (025 и 030). Затем профайлом следующего размера (035, 040) доводят его до уровня первой обработки, завершая на этом обработку коронковой части канала. В процессе смены инструмента на больший диаметр содержимое каналов удаляют, промывая его из эндодонтического шприца раствором антисептика. После этого, профайлами меньшего размера (025), расширяют канал на 2/3 и ¾ длины. После этого меняют профайл на меньший размер (015) и доходят до верхушке. После прохождения канала на всю рабочую длину, операция проводится повторно, но начиная с большего размера (020, 025, 030, 035). Выравнивание стенок канала, при необходимости, проводят буравом Хедстрема. Эта техника особенно рекомендуется при лечении периодонтита и гангренозного пульпита, поскольку снижает вероятность проталкивания инфицированного материала за верхушку.

Balanced force(метод сбалансированной силы).

Эта методика получила распространение как метод выбора при сильно искривленных каналах, инструментальная обработка которых традиционными методами может привести к перфорации. Методика требует наличия специального инструментария и предусматривает вращательные движения против часовой стрелки. При этом не происходит выпрямления канала, а лишь его равномерное расширение по всей длине с сохранением кривизны. Допускается работа файлами с безопасной верхушкой (Flexofile, File nitiflex).

Для обработки корневых каналов разработаны эндодонтические наконечники с возвратно-вращательным или поступательно-вращательным движением на 90 град. дрильборов и буравов. Они успешно используются для расширения искривленных корневых каналов. Рабочая часть дрильбора, зафиксированного в наконечнике, вводится в корневой канал на небольшой скорости и осторожно продвигается к верхушечной части канала. В местах искривления корневых каналов инструмент плавно изгибается, предупреждая тем самым перфорацию корня. После прохождения канала дрильбором, его расширяют другими эндодонтическими инструментами ручным способом (Headstrem File, K-File, Rasp). Использование эндодонтических наконечников значительно ускоряет подготовку канала к пломбированию. Для машинной обработки корневых каналов в настоящее время используются ультразвуковые (Piezon Master 400, Sonic AIR, Meca Sonic1400) и лазерные аппараты, которые быстро и надежно обрабатывают поверхность корневого канала с минимальным риском инфицирования.

Ошибки и осложнения, возникающие при механической обработке системы корневых каналов.

-перфорация дна полости зуба возникает при плохом знании топографии устьев корневых каналов и попытках расширить их бором;

-перфорация стенки корня дрильбором происходит при попытках расширить искривленные плохо проходимые корневые каналы. Учет возрастных особенностей строения полости зуба, предпочтение в работе ручным инструментам, рентгенография зуба позволяет предотвратить осложнения;

-поломка инструмента в корневых каналах возникает при нарушении техники работы инструментарием, особенно в плохо проходимы каналах;

-неполное удаление пульпы и путридных масс из корневого канала в результате нарушения техники работы инструментарием, при плохой проходимости канала, при витальной экстирпации пульпы;

-проталкивание через верхушечное отверстие в периапикальные ткани распада пульпы, предотвращается путем поэтапного удаления распада из канала, соблюдение правил антисептики;

-травма сосудисто-нервного пучка и тканей периодонта возникает при выходе эндодонтического инструментария за апекс;

-перфорация стенок верхнечелюстной пазухи может произойти при расширении канала и раскрытии апикального отверстия в случае близкого расположения корней верхних зубов с верхнечелюстной пазухой;

-неполное раскрытие верхушечного отверстия;

-химическая травма периодонта сильнодействующими антисептиками;

-травмирование зачатка постоянного зуба или ростковой зоны в не полностью сформированных корнях постоянных зубов.

Знание топографии корневых каналов, анатомии челюстно-лицевой области, техники работы эндодонтическим инструментарием и обязательная рентгенография зубов перед лечением, позволяют предотвратить эти осложнения.