Витальная экстирпация

Наиболее распространенным в мировой практике методом лече­ния пульпита является витальная экстирпация. Коронковая и корневая пульпа удаляются под анестезией без предварительного применения девитализирующих средств. Местную анестезию (инфильтрационная. проводниковая) проводят с использованием местных анестетиков: (2 % раствор лидокаина, 3 — 4 % растворы артикаина, мепивакаина). К растворам лидокаина и артикаина добавляют вазоконстрикторы (адреналин, норадреналин и др.) с целью увеличения длительности действия и уменьшения количества вводимого анестетика.

После проведения анестезии препарируют кариозную полость, а в случае интактного зуба трепанируют коронку зуба. Вскрытие и раскрытие полости зуба проводится аналогично ампутационным методам. Удаление корневой пульпы называется экстирпацией. После экстирпации канал подвергают механической и медикаментозной обработке, высушивают, герметично пломбируют до верхушки. Дефект твердых тканей зуба восстанавливают постоянной пломбой.

Метод, как правило, проводится в одно посещение, что является причиной его популярности.

Особенности препарирования труднопроходимых корневых каналов.

При расширении длинных, склерозированных или искривленных, т.е. труднопроходимых каналов повышается риск развития осложне­ний — это перфорация стенки, образо­вание выступов, поломка инструмента. Чтоб избежать подобных последствий, необходимо соблюдать основные тре­бования к препарированию.

1.Предварительный изгиб файлов.

Труднее всего обнаружить язычный или щечный изгиб канала, плохо опре­деляемый рентгенографией, поскольку лучи идут перпендикулярно плоско­сти. Кроме искривления канал может иметь иррегулярные стенки в резуль­тате наслоений дентина, наличия обломков инструмента, образований в канале. Прямые инструменты при вхождении в такой канал испытывают препятствие. Если ример вращать в та­кой ситуации, на стенке канала будет

формироваться выступ, поэтому лучше использовать файл, предварительно изогнутый, который лучше проника­ет в искривленный канал. Если он наткнется на препятствие, вращение ручки позволит кончику скользить и продолжать движение в направлении апекса.

Предложено два типа предваритель­ного изгиба инструмента.

Первый тип — это очень крутой изгиб около верхушки. Он используется, когда на рентгенограмме обнаруживается сильное искривление канала или препятствие у верхушки корня. Степень кривизны определя­ется сопоставлением инструмента с рентгенограммой, вплоть до полного совпадения конфигурации. Чтоб из­бежать препятствия обычно бывает достаточной крутизна изгиба инстру­мента 30-40°.

Второй тип — это изгиб по всей ра­бочей длине. Он может ис­пользоваться во всех других случаях.

Искривление инструмента может быть выполнено специальными при­способлениями, скольжением по металлической линейке либо щипца­ми, пинцетом, ногтевыми фалангами пальцев. Затем требуется повторная стерилизация, если стерильность не соблюдена.

Для контроля направления изгиба инструмента в канале можно использо­вать «стоп-метки» специальной формы с указателем на изогнутый конец. Они надеваются на файлы таким образом, чтоб одновременно ограничивать ра­бочую длину и указывать направление изгиба кончика. Если подготовленный инструмент трудно ввести в канал без нарушения его кривизны, например в молярах, необходимо вначале использовать инструмент для обработки устья канала (orifice openers). Послед­ний расширяет вход в канал в виде воронки и облегчает введение файлов. Последние используются вручную.

В некоторых случаях могут при­меняться машинные инструменты (геаmer), однако они чаще приводят к перфорациям, чем ручные.

2.Нарастающая инструментальная обработка.

Важно использовать стандартизован­ные инструменты с постепенным уве­личением размера, начиная с малого диаметра. Необходимо их использовать таким образом, чтоб они продвигались на всю рабочую длину без усилий или вращений, приводящих к поломке ин­струмента или формированию ложных каналов. Риск особенно велик в узких каналах, где даже малое повышение размера на 0,05 мм уже чрезмерно. Из­бежать осложнения можно, придавая уменьшенный диаметр файлу. Расчет выполняется следующим образом. Стан­дартная рабочая длина (d1-d2) инстру­мента 16,0 мм, разница в диаметрах d₁ и <d₂ 0,3 мм, следовательно, на каждый миллиметр длины ширина увеличивает­ся на 0,02 мм. Если на 1,0 мм укоротить № 10, то получится инструмент № 12. Применяя эту технику, размеры №№ 10, 15, 20, 25 могут быть пре­вращены в №№ 12, 17, 22. Их удобно использовать перед следующим стан­дартным номером.

3.Препарирование шаг за шагом.

Препарирование шаг за шагом позво­ляет полноценно расширить канал и

использовать гуттаперчу для пломби­рования. Особенность работы связана с тем, что инструменты для расши­рения каналов начинают терять свою гибкость после № 25. Даже изогнутый файл № 30 не всегда легко вводится в канал с изгибом у верхушки, поэтому используется «пошаговое» препари­рование. Оно имеет сходство с пре­парированием в виде «пламени», когда апикальная треть канала расширяется значительно меньше, чем средняя и в области шейки.

Канал препарируется инструмента­ми с нарастающим диаметром и пред­варительным изгибом вплоть до № 25. Если имеется минимальный изгиб канала, и достаточно расширить его римером № 30 или № 35, то именно так и поступают.

Поскольку файлы больших размеров не гибкие, то их используют ближе к устью. В типичных случаях «пошагово­го» препарирования канал, например, может быть расширен инструментом № 25 до апекса, № 30 на 1,0 мм ко­роче, № 35 еще на 1,0 мм меньше. Таким образом следует готовить канал при технике конденсации гуттаперчи.

Поскольку при введении и выведе­нии файла больше срезаются ткани на внутренней поверхности изгиба корня, то в процессе препарирования появляется тенденция к выпрямлению канала, благодаря чему несколько уменьшается рабочая длина корня. Это следует учитывать, уменьшая длину файла, чтобы предупредить осложне­ния при последующем пломбировании каналов. Рентгенограмма использу­ется для определения рабочей длины искривленного канала для каждого третьего по ширине инструмента (т.е. если первым был № 15, то для № 25 нужен новый снимок). Оптимальным является применение апекслокатора, который позволяет оценить изменения (сокращения) рабочей длины.

Препараты для химического расширения корневых каналов. Гели-эндолубриканты.

Корневые каналы, особенно узкие и облитерированные, не всегда удается пройти и расширить при помощи одних лишь эндодонтических инструментов. В таких случаях прибегают к иххимическому расширению.

Метод основан на введении в просвет канала раствора какой-либо кислоты, которая, взаимодействуя с минеральными компонентами дентина, декальцинирует и размягчает его, превращая в рыхлую структуру, что облегчает процесс последующей инструментальной обработки канала. Химическое расширение корневых каналов не за­меняет их механического (инструментального) расширения, а лишь дополняет и облегчает его.

Для химического расширения каналов применяются два типа пре­паратов: жидкости и гели.

1.Жидкости для химического расширения корневых каналов.

Для химического расширения корневых каналов используют го­товые жидкие препараты на основе 10-20% раствора этилендиамин-тетрауксусной кислоты (ЭДТА) или ее динатриевой соли (трилон Б). В состав жидкостей для химического расширения корневых каналов входят также антисептики, стабилизаторы и другие компоненты.

Жидкости для химического расширения корневых каналов могут применяться как непосредственно в процессе инструментальной обработки корневых каналов, так и для химического расширения плохопроходимых каналов в период между посещениями.

Методика химического расширения каналов непосредственно в про­цессе инструментальной обработки:после высушивания полости зуба на устья каналов с помощью пипетки или щечек пинцета наносят небольшое количество раствора препарата для химического расши­рения корневых каналов и нагнетают его в устья каналов с помощью тонкого К-римера или К-файла в течение 2-3 мин. Затем приступают к прохождению и механическому расширению каналов эндодонтическими инструментами. Химическое и механическое воздействия чередуют до получения необходимого результата. После инстру­ментальной обработки канал промывают растворами антисептиков, а затем дистиллированной водой.

Методика химического расширения каналов в период между по­сещениямииспользуется при сильнокальцифицированных и облитерированных корневых каналах, когда их не удается пройти в первое посещение. Для этого ватный тампон, пропитанный жидкостью для химического расширения каналов, помещают на устья корневых каналов и закрывают герметичной повязкой на 2-7 сут. При повторном посещении повязку удаляют и проводят инструментальную обработку канала, чередуя химическое и механическое расширение. После инст­рументальной обработки канал промывают растворами антисептиков, а затем дистиллированной водой.

Жидкости для химического расширения корневых каналов:

Ларгал Ультра и Канал + (Septodont). В состав входят: водорастворимое смазочное вещество, ЭДТА, перекись мочевины. Материалы обеспечивают эффективное формирование канала, смазывает и облегчает прохождение инструментов, образование пены во время обработки канала, обеспечивает механическое очищение канала.

Канал-Э (Россия) -препарат для расширения каналов и выявления устьев каналов. В состав входит хелатное соединение и четырехслойный аммонит. Канал-Э не токсичен, обладает бактерицидными свойствами и способен проникать в самые узкие каналы. После подготовки полости, материал вносится пипеткой и нагнетается в канал корневой иглой, затем проводится механическое расширение корневого канала. Процедуру повторяют несколько раз, а затем промывают водой.

Канал-Дент (Россия)- эндодонтический набор жидкостей для обработки каналов. Применяется для выявления устья каналов и химического расширения плохо проходимых

каналов, для антисептической обработки каналов, высушивания и обезжиривания каналов перед пломбированием. В состав входит жидкость для химического расширения каналов, ангидрид и антисептик. Методика применения: после подготовки полости, жидкость вносят пипеткой и проводят механическое расширение. Процедуру повторяют несколько раз. Затем канал промывают жидкостью для антисептической обработки и ангидридом для высушивания и обезжиривания.

2.Гели-эндолубриканты

Препараты этой группы имеют жидкую гелеобразную консистен­цию. Кроме ЭДТА, антисептиков и флотирующих агентов, способст­вующих удалению частиц дентина, эти препараты содержат смазочные вещества,облегчающие движение инструментов в канале. Важней­шим качеством этих гелей является не столько способность к химиче­скому расширению корневого канала, сколько смазывающий эффект, способность улучшать скольжение инструмента в корневом канале, снижая риск его заклинивания. Поэтому препараты этой группы чаше называют эндолубрикантами (эндодоптической смазкой).

Методика клинического применения гелей-эндолубрикантов.Не­большое количество геля наносят на эндодонтический инструмент или вводят в устье корневого канала. Сразу после этого приступают к механической обработке. Процедуру повторяют несколько раз, следя за тем, чтобы стенки канала и рабочая часть файла постоянно были покрыты небольшим количеством геля. После инструментальное обработки канала его тщательно промывают раствором гипохлорита натрия, а затем дистиллированной водой, высушивают и пломбируют. Следует обратить внимание на то, что гель нельзя оставлять в канале до следующего посещения.

При прохождении и инструментальной обработке корневых каналов средства для химического расширения - гели и жидкости -должны использоваться обязательно.

Гвли-эндолубриканты применяют во всех случаях инструменталь­ной обработки корневых каналов. Жидкости следует использовать для химического расширения каналов, которые не удалось пройти до верхушки в первое посещение.

Гели-эндолубриканты:

Канал-глайд (Россия)- препарат, улучшающий прохождение каналов. В состав входит хелатное соединение, четырехкомпонентный аммонит и гелеобразователь. Материал удобен в работе, легко проникает в узкие каналы, не токсичен, обладает бактерицидными свойствами. Гель на инструменте вносят в корневой канал и проводят механическую обработку.

RC-Prep(США)-15% ЭДТА, 10% перекись карбамида.