Факторы формирования зависимости

Первостепенное значение при формировании аддиктивного поведения имеет развитие аддиктивной установки в виде совокупности поведенческих, когнитивных и эмоциональных особенностей, способных вызвать зависимое отношение к жизни.

Аддиктивная установка проявляется сверхценным эмоциональным отношением к объекту зависимости и формированием фантазий о собственном всемогуществе или всемогуществе объекта зависимости, снижением критичности к негативным последствиям зависимого поведения. Параллельно развивается недоверие к окружающим людям.

Аддиктивная установка способствует тому, что объект зависимости становится целью жизнедеятельности, а его использование - образом жизни.

Жизненное пространство сужается до ситуации получения объекта. Прежние интересы, отношения и моральные ценности перестают быть значимыми. Желание соединиться с объектом зависимости доминирует настолько, что человек может преодолеть любые препятствия на пути к нему, проявляя упорство и изобретательность. Следовательно, ложь зачастую становится спутником зависимого поведения[49].

В основе формирования зависимого поведения лежит чередование эмоционального напряжения и положительных эмоциональных ощущений, возникающих в результате применения агента зависимости и фиксации позитивной связи с данным агентом как со способом преодоления трудностей. В результате данной фиксации формируется сверхценное эмоциональное отношение к объекту зависимости и происходит превращение объекта зависимости в цель зависимого поведения.

При аддиктивной нацеленности поведения, у индивида значительно снижается активность в обычной жизни, которая наполнена ожиданиями и требованиями. Зависимое поведение проявляется как «потеря контроля». Несмотря на все попытки человека воздерживаться или контролировать себя, нежелательные поведенческие паттерны повторяются вновь и вновь. Данные паттерны характеризуются получением немедленного удовольствия и часто сопровождаются отстроченными отрицательными последствиями. Попытки изменить зависимое поведение с помощью лечения или волевых усилий сопряжены с высоким процентом рецидива[50].

Наличие зависимого поведения свидетельствует о нарушении адаптации к изменяющимся условиям микро - и макросреды. Зависимая личность не обнаруживает в реальной действительности сфер деятельности, которые способны вызвать у нее существенную и выраженную эмоциональную реакцию или надолго привлечь ее внимание. В силу обыденности и однообразности, жизнь представляется зависимой личности неинтересной.

Разрушительный характер зависимого поведения проявляется в постепенном превращении способа аддиктивной реализации из средства в цель. Переключение с сомнений и переживаний в трудных ситуациях с помощью зависимого поведения, становится жизненным стилем, в процессе реализации которого зависимая личность оказывается в ловушке постоянного ухода от реальности. У аддикта формируется субъективное впечатление, что использование разных вариантов аддиктивной реализации и фиксация на определенных действиях или предметах, позволяет забыть о собственных тревогах или проблемах, уйти от трудных ситуаций[51].

В механизме развития зависимого поведения можно условно выделить несколько этапов: на первом этапе происходит формирование социальных и генотипических предпосылок к развитию зависимого поведения; на втором этапе происходит формирование аддиктивной установки; в рамках третьего этапа происходит непосредственно уход от реальности и замещение ее новой реальностью.

Зависимое поведение представляет собой непрерывный процесс формирования и усиления зависимости. В этом процессе происходит подмена реальной жизни созданием новой, виртуальной реальности, которая носит характер мощной, навязчивой психологической и нейрофизиологической доминанты. Она захватывает самого человека и все, что его окружает.

Зависимое поведение является несовершенным ущербно-адаптивным стилем приспособления к усложняющейся и быстро меняющейся действительности. Перенос деструктивных аддиктивно-ролевых стереотипов в реальный мир способствует усилению дезадаптивности и маргинализации аддиктивной личности. Формирование маргинального образа жизни происходит вследствие наличия гипертрофированных потребностей в аддиктивных агентах и невозможности их реализации другими способами, а также неспособности аддиктов управлять своим поведением и эмоциональным тонусом без использования аддиктивных агентов.

С учетом объектов выделяют основные формы зависимого поведения:

1. Химические зависимости (наркозависимость, курение, алкогольная зависимость, токсикомания, лекарственная зависимость).

2. Физиологические зависимости (сексуальные аддикции, аномальное пищевое поведение).

3. Виртуальные зависимости (компьютерная и телевизионная
зависимости).

4. Интерперсональные зависимости (аддикция отношений, любовная аддикция).

5. Социальные зависимости (ургентная аддикция, трудоголизм, дачная аддикция, фанатизм, гемблинг).

6. Религиозные варианты деструктивного поведения (вовлеченность в секту, религиозный фанатизм)[52].

Любая аддикция имеет начало, индивидуальное течение и исход: выделяют от трех до пяти фаз. Е.В. Змановская приводит следующие стадии развития зависимого поведения, длительность и сущность которых зависят от индивидуальных особенностей аддикта и особенностей объекта зависимости:

1.Возникновение эмоционального подъема: восторга, радости при использовании агента аддикции и фиксация в сознании этой связи.

2.Установление индивидуального ритма интеракции с агентом зависимости во взаимосвязи с жизненным трудностями, порогом стрессоустойчивости, социальной уязвимостью.

3.Стереотипизация аддиктивности в контексте дозировки, частотности на фоне блокировки локуса контроля «Я - хозяин жизни», «Я - управление жизнью» и формирования средовой созависимости.

4.Доминирование зависимого поведения - окончательная изоляция и отчуждение от общества за счет полного погружения в процесс зависимости.

5.Патологическая деформация личности, психофизиологических и биологических процессов, что проявляется в высокой интоксикации и патологическом разрушении нервной системы, истощении и поражении жизненно важных органов[53].

Характерная особенность зависимого поведения - его цикличность. Фазами одного цикла являются: наличие внутренней готовности к зависимому поведению, нарастание внутреннего напряжения, активный поиск объекта аддикции, его получение и достижение специфичных переживаний, расслабление и фаза относительного покоя. После завершения цикл повторяется с индивидуальной выраженностью и частотой[54]. Таким образом, стадиями развития аддикции являются возникновение эмоционального подъема, установление индивидуального ритма потребления агента зависимости, стереотипизация аддиктивного поведения, доминирование аддикции над другими видами поведения и развитие патологической деформации личности.

Существенная значимость в формировании зависимого поведения принадлежит психологическим характеристикам личности зависимых. Прежде всего, это относится к формам направленности личности, ее мотивационно-ценностным уровням. Большинство зависимостей базируются на индивидуально-личностных качествах человека. Можно с высокой вероятностью предполагать, что зависимая личность, сформированная в процессе социализации, сама, даже без внешнего инициирования, способна легко найти себе в окружающем мире «подходящий» объект или субъект зависимости.

Аддиктивной личности претит традиционная жизнь с ее размеренностью, устоями и прогнозируемостью. Предсказуемость собственной судьбы становится раздражающим моментом для зависимой личности. Ситуации кризиса с их риском, непредсказуемостью и выраженными аффектами являются для аддикта почвой, которая способствует обретению уверенности в себе, самоуважения и чувства собственного превосходства[55].

Анализ отечественной и зарубежной литературы позволил выделить список психологических характеристик зависимой личности: зависимость, стремление к уходу от реальности, рассогласованность психологической устойчивости в кризисных ситуациях и ситуациях обыденных отношений, стремление обманывать окружающих, скрытый комплекс неполноценности, внешне проявляемый превосходством, инфантильность, подражательность, неспособность адекватно планировать и прогнозировать будущее, ригидность, любопытство, эгоцентризм, нетерпеливость и сниженный фон настроения[56].

Алкоголизм

Концепции, объясняющие причины алкогольной зависимости.

В классическом психоанализе и его дериватах влечение к алкоголю рассматривается как попытка ухода от реальности и создание непротиворечивого образа «Я», защищенного от враждебного внешнего мира. Важную роль в возникновении влечения к алкоголю играют нарушенные отношения с родителями, детский травматический опыт. В других психоаналитических интерпретациях делается акцент на тревожащих и избегаемых посредством алкоголя гомосексуальных импульсах и переживаниях, связанных с чувством вины и стыда (Brill А. А., 1919). Фрустрация потребности в зависимости, происходящей из инфантильного периода жизни, - одна из центральных тем, обсуждаемых аналитиками не только применительно к алкоголизму, но и в более широком контексте (Блюм Г., 1999) Фрустрационный компонент и амбивалентное отношение к зависимости являются причинами развития аффективных расстройств, которые в более позднем периоде в виде депрессии приводят к низкой самооценке, суицидальным мыслям, мазохистическим самообвинениям, чувству изоляции и одиночества, что приводит в результате к поиску такого агента, который эффективно купирует эти состояния (Сох W. М., 1979). Другие психоаналитики (Menninger К. А., 1938) делали в своих исследованиях акцент на саморазрушительных тенденциях у больных алкоголизмом, считая их результатом амбивалентного отношения к ключевым фигурам раннего детства, являющегося результатом одновременного сосуществования бессознательного желания ребенка уничтожить объекты своей привязанности с одновременным страхом потерять их.

В одном из обобщений, касающихся психоаналитических теорий R. P. Knight (1937), имеется указание, что причиной алкоголизма в большинстве регистрируемых случаев является фрустрация индивидуально значимых потребностей человека, когда алкоголь компенсирует и примиряет пациента как с самими фрустрациями, так и с их неизбежностью.

В 60-е — 70-е годы прошлого столетия акцент с такой обобщающей категории, как «зависимость», сместился в плоскость рассмотрения такой категории, как личность. Предпринимались неоднократные попытки создать типологию алкогользависимой личности. Примером такой психоаналитической типологии является концепция М. Chafetz (1959). Он дал описание двух типов личности: невротичные и аддиктивные. Первая группа имеет относительно сохранную преморбидную структуру личности. Использование алко-голяв этой группе связано с внешними поводами, ассоциированными со стрессом. Эти пациенты адаптированы в социальной среде, не имеют проблем, связанных с тестированием реальности, и адекватно контролируют свои аффекты. Однако длительный стресс с большой долей вероятностьи приводит их к использованию алкоголя. Эти пациенты в контексте формирования зависимости от алкоголя описываются как невротические. Механизмы формирования невроза и зависимости в данном случае обладают общими характеристиками. Аддиктивные пациенты, по систематике М. Chafetz (1959), в течение всей жизни демонстрировали дезадаптивныи стиль и личностные расстройства. Основная характеристика в этой группе - неспособность с раннего возраста адекватно адаптироваться к социуму.

Согласно одной из наиболее распространенных в зарубежной наркологии концепции психогенеза алкоголизма, алкоголизм понимается не как патология индивидуума, а как результат дополняющего взаимодействия между членами семьи или как часть их структур взаимодействия, которые сохраняют семейный гомеостаз (Э.Г. Эйдемиллер, В.В. Юстицкий, 1990). Семейный фактор, связанный с условиями воспитания в родительской семье больного алкоголизмом и сложившийся в ней стиль коммуникаций, а также характер взаимоотношений в супружеской семье, оказывает большое влияние на формирование и поддержание патологического влечения к алкоголю на психологическом уровне (Л.И. Сидоров, 1986; В.Ю. Завьялов, 1990).

Алкоголизм как социальая проблема

Злоупотребление алкоголем представляет одну из наиболее важных медико-социальных проблем, так как регулярный прием алкоголя отрицательно сказывается не только на самом пьющем, но и его семье, профессиональной деятельности и обществе в целом (Dargelos В., 2003). По данным ВОЗ, алкоголь является причиной 3,5% случаев смертности и недееспособности в мире (Statement, 2000; Monteiro М., 2000), а социальная стоимость последствий его потребления для общества оценивается на уровне 2-3% от валового национального продукта государства (ВОЗ, 1992).

Алкоголизм заболевание, вызываемое систематическим употреблением спиртных напитков, характеризующееся патологическим влечением к ним, развитием психической (непреодолимое влечение) и физической зависимости (появлением абстинентного синдрома при прекращении употребления). В случаях длительного течения болезнь сопровождается стойкими психическими и соматическими расстройствами.

Механизмы развития алкогольной зависимости до настоящего времени полностью не расшифрованы. Ранее предполагалось, что формирование зависимости связано с изменением соотношений химических веществ в мозге. В снижении уровня серотонина и морфиноподобных веществ виделась основная причина возникновения абстинентного синдрома, который является пусковым стимулом для «самостимуляции» спиртным[57].

Алкоголизм – это болезнь в результате злоупотребления алкоголем в таких дозах и с такой частотой, которые приводят к потере эффективности в работе и нарушению семейных взаимоотношений и общественной жизни и к расстройствам физического и психического здоровья. Алкоголизм в социальном смысле - это неумеренное потребление спиртных напитков, оказывающее вредное влияние на здоровье, быт, труд и благосостояние общества. Алкоголизм представляет собой одну из форм токсикомании, характеризуется пристрастием к употреблению веществ, содержащих этиловый спирт, развитием психической и физической зависимости, абстинентного синдрома, психической, физической и социальной деградацией личности.

Фактически алкоголь вошел в нашу жизнь, став элементом социальных ритуалов, обязательным условием официальных мероприятий, церемоний, праздников, некторых способов времяпрепровождения, решения личных проблем. Однако эта ситуация дорого обходится обществу. Как свидетельствует статистика, 90% случаев хулиганства, 90% изнасилований при отягчающих обстоятельствах, почти 40% других преступлений связаны с опьянением. Грабежи, хулиганство, разбойные нападения, убийства, нанесение тяжких телесных повреждений в 70% случаев совершаются лицами в нетрезвом состоянии; около 50% разводов также связано с пьянством.

Изучение различных аспектов употребления алкоголя и его последствий составляет большую сложность. Как правило, используются три группы социологических показателей остроты проблемы и масштабов распространения пьянства в нашей стране: во-первых, уровень потребления алкоголя на душу населения и структура потребления; во-вторых, характеристики массового поведения, являющегося следствием употребления спиртного; в-третьих, ущерб, причиненный экономике и обществу пьянством.

Показатель уровня потребления алкоголя имеет смысл только в сочетании с данными о структуре потребления. Следует учитывать и еще целый ряд характеристик, например, регулярность потребления, длительность, связь с приемом пищи. Важны и особенности распределения общего объема алкоголя среди населения: численность и состав пьющих, непьющих, умеренно пьющих; распределение употребления алкоголя среди мужчин и женщин; по возрастам и другим социально-демографическим признакам. Поведение при одинаковой степени опьянения и оценки этого поведения также существенно различаются в социальных и этнических группах. Все перечисленные характеристики входят в понятие модели алкогольного потребления.

При оценке алкогольной ситуации выделяют три модели потребления алкоголя: винную, пивную и водочную. Эти модели сложились исторически и проявляются в традициях потребления алкоголя у разных народов.

Винная модель получила распространение в таких странах, как Грузия, Армения, Молдавия, Испания, Италия, Франция. Для нее характерно регулярное потребление слабого виноградного вина за обедом и ужином. Сравнительно равномерно и распределение объема потребляемого алкоголя между различными группами населения. Этой модели присуще чрезвычайно высокое суммарное потребление алкогольных напитков (к началу 80-х гг. ХХ вв. во Франции – 15,8 литра абсолютного алкоголя на человека в год; в Италии – 13,9 литра), хотя негативные последствия этого несколько смягчаются некоторыми факторами, но не устраняются полностью. Особую проблему в этих странах представляет такое последствие алкоголизма, как угроза здоровью пьющих и их потомства.

Водочная модель традиционно преобладает в Польше, России, Финляндии, Швеции и других странах, где крепкие на напитки приходится до половины и более суммарного употребления алкоголя. Для этой модели характерны: высокая неравномерность распределения потребляемого алкоголя среди населения, существование групп, резко выделяющихся неумеренностью и асоциальным поведением, сильное опьянение как сознательно достигаемая цель потребления. Страны преимущественно водочной модели, заметно уступая «винным» по объемам потребления на душу населения в год, зачастую имеют не меньше отрицательных последствий.

Пивная модель близка к винной; по уровню потребления алкоголя «пивные» страны занимают среднее место.

Следовательно, уровень потребления алкоголя лишь косвенно отражает степень развития пьянства. Кроме того, сегодня существует тенденция размывания национальной специфики алкогольного потребления. В России рост в общем объеме потребляемых алкогольных напитков доли пива и вина, к сожалению, не связан с сокращением количества водки. Фактически потребление водки дополняется употреблением менее концентированных алкогольных напитков.

Согласно исследованиям, алкоголь принимают далеко не все население, а среди лиц, им злоупотребляющих, количество этанола может значительно превышать расчетные. Так, в исследованиях, проведенных в США, было установлено, что 58% населения не употребляют пива, вина или крепких спиртных напитков даже по случаю. При этом примерно на 5% жителей приходится около 50% реализуемого в стране алкоголя (Mainstream, 1998). Эти цифры согласуются с цифрами, характеризующими количество выпиваемого этанола, лицами, страдающими алкоголизмом. Например, по данным отечественных авторов, при быстро прогредиентном течении алкоголизма, в течение 3-5 лет объем потребляемого алкоголя больными может достигать 20-30 литров/мес 40% об. алкоголя (это 240-360 л водки против среднерасчетного - 13,5 л абсолютного этанола в год). При умеренно прогредиентном варианте алкоголизма после 12-20 лет злоупотребления спиртным объем ежемесячного потребления алкоголем может колебаться в пределах 4-16 л/мес (48-192 литра в год) (Николаенко В.Н., 2002). Обобщая эти данные можно заключить, что основное количество потребляемого алкоголя в стране приходится на незначительную категорию граждан, которые и составляют основной наркологический контингент.

Для большей индивидуализации учета потребляемого алкоголя и возможно раннего выявления групп риска, было предложено и широко используется в ряде стран понятие «стандартная порция/доза алкоголя». Согласно рекомендациям ВОЗ допустимый предел для мужчин составляет 21 доза в неделю, а для женщин - 14 доз в неделю. При превышении этого предела врачу рекомендуется обратить внимание пациента на эту ситуацию и предложить какие-либо мероприятия, направленные на снижение частоты и уровня алкоголизации (Tynan L., 1999).

Стандартную порцию/дозу ВОЗ рекомендует грубо приравнивать к стакану вина (Tynan L., 1999), однако, в отдельных странах понятие стандартной порции различны. Так в Великобритании стандартной порцией считается 8 г в пересчете на чистый этанол, а в Японии - 19,5 г. Местные стандарты зависят от типа потребляемого спиртного напитка. В Австрии они составляют 12 г для пива и б г для крепких напитков. В Китае стандартной порцией пива считается 1 л., что соответствует 40 г этанола, а в Зимбабве - 2 литра. В США стандартная порция пива содержит 14 г чистого алкоголя. При, так называемом, разгульном характере потребления спиртных напитков ирландский стандарт составляет 40 г абсолютного этанола, а венгерский - 85 г. Доза, вредная для здоровья, по австрийской классификации содержит 54 г этанола, а по японской - 178 г (Cooper D., 1999). Такой подход значительно затрудняет оценку уровня потребляемого алкоголя, особенно при запойных формах пьянства, когда пациент и окружающие не могут точно определить количество выпитого вина и водки.

В России до начала 80-х годов показатели учтенного алкоголизма росли (с 1965 по 1980 гг. - в 5 раз), а затем прирост показателя болезненности стал снижаться, В 1965 - 1980 гг. ежегодный рост наркологических контингентов составлял 11-16%, а в 1980 - 1984 годы - 6%. В тоже время снижался темп роста и прироста ежегодного выявления, а также заболеваемости алкогольными психозами. Были регионы с устойчиво небольшими показателями алкоголизма (Закавказские республики) и очень высокими - РФ, ряд бывших союзных республик СССР. На одних территориях показатели выше, чем в других, в 3 - 4 раза. Естественно, это не случайно, различия связаны с генетическими, культуральными, религиозными и иными факторами. Динамика алкоголизма специфична для каждого региона.

Наибольшее же число состоящих на учете больных алкоголизмом пришлось на 1988 год - почти 2 тыс. случаев на 100 тыс. населения. Это связано как с высокой распространенностью заболевания, так и с максимальной активностью, проявлявшейся в 1985-88 гг. различными службами в период действия антиалкогольной реформы (в последующем данный показатель понемногу снижался - до 1520,0 в 2001 году).

С изменением в России политики насильственных мер по отношению к людям с алкогольной зависимостью, количество больных, впервые обратившихся на лечение по поводу алкоголизма, стабильно снижалось - с 249 на 100 тыс. населения в 1985 году до 103,3 на 100 тыс. населения в среднем по России в 1992 году. Численность больных, находящихся на учете в наркологических диспансерах, за 10-летний период уменьшилась почти на 20% (Пелипас В.Е. и соавт., 1999).

Безусловно, уменьшение к 1992 году вновь зарегистрированных больных и распространенности алкоголизма было обусловлено новым законодательством (приказ МЗ СССР «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» от 12.09.88 г.). Новый закон сократил сроки диспансерного учета больных алкоголизмом с 5 до 3-х лет, отменил принудительные меры регистрации и лечения, разрешил лечение у индивидуально практикующих врачей, в частных клиниках, минуя систему диспансеризации.

В результате упразднения государственной монополии на торговлю спиртными напитками и бесконтрольного насыщения рынка разнообразной дешевой алкогольной продукцией многократно возрастает их розничная продажа и потребление - с 3,3-3,9 л абс. алкоголя на душу населения в 1987-1988 годах до 14,9 л в 1994 году.

Рассматривая структуру потребления алкогольных напитков в РФ в 1995-2001 годах, можно отметить, что доля вина, коньяка и шампанского в общем количестве употребляемого алкоголя за обозначенный период сократилась. Также происходит некоторое снижение употребления водки с 78,1% до 67,7% (на 10,3% по сравнению с предыдущим годом) и одновременное нарастание (на 11,1%) употребления пива - с 12, до 23,3% (Нужный В.П. и соавт., 2003). В качестве оценки потребления алкоголя в 1998 году можно принять величину в 13,5 л на человека в год и считать, что в 1998 году потребление вернулось к уровню 1991-1992 гг., т.е. по сравнению с 1994 годом понизилось.

Причинами снижения потребления алкоголя, начиная с 1995 года, послужили: государственные мероприятия по упорядочиванию алкогольного рынка но основе новых законодательных актов, роста цен на алкогольную продукцию, «вымиранием» во время рыночных реформ значительной части тяжелых потребителей спиртного, обеднение населения и снижение его покупательной способности. Также в последние годы многие потребители, особенно молодого возраста, стали отдавать предпочтение слабоградусным напиткам, среди которых доминирует пиво. Пиво - единственный напиток в нашей стране, потребление которого выросло - до 1,0-1,5 л среднедушевого потребления. С 1988 года расходы населения на алкоголь снижаются (до 2,4% от всех потребительских расходов в 2002 году).

Снижение расходов населения на алкоголь может свидетельствовать также о том, что часть расходов население тратит на нелегальный алкоголь, который составляет от 36 до 60,3% всего потребляемого алкоголя на душу населения.

Как и всякая другая болезнь, алкоголизм не возникает вдруг, а имеет свои доклинические проявления – бытовое пьянство. Алкоголизм отличается от бытового пьянства четко очерченными и биологически обусловленными признаками, хотя бытовое пьянство всегда предшествует алкоголизму. Бытовое пьянство, привычное злоупотребление алкоголем – это всегда нарушение личностью социально-этических правил. Вследствие этого в профилактике пьянства решающее значение имеют меры административно-правового и воспитательного характера. В отличие от пьянства алкоголизм является заболеванием, которое всегда требует применения активных мер медицинского характера, комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.

Выделяют 2 типа влечения: обсессивный и компульсивный. Первый тип является выражением навязчивого стремления к употреблению алкоголя, возникает в самом начале заболевания и определяет формирование психической зависимости. Компульсивное влечение развивается позже, по силе выраженности достигает степени физиологической потребности (подобно чувству жажды и голода) и определяет физическую зависимость от алкоголя[58].

Утрата самоконтроля и контроля над количеством выпитого алкоголя также является ранним симптомом алкоголизма. Под влиянием растормаживающего действия даже небольших доз алкоголя у больных возникает потребность принять его в еще больших количествах, которая обычно нарастает до такой степени, что выраженность опьянения делает физически невозможным дальнейшее поглощение спиртных напитков.

Для объяснения такого явления, как алкоголизм, было предложено много самых различных теорий. Первая из них называется моральной моделью, рассматривающей алкоголизм как контролируемую человеческую слабость. Согласно этой теории человек способен бросить пить, если захочет, а то, что он не делает этого, указывает на его моральную слабость.

Вторая модель - медицинская, согласно которой алкоголизм рассматривается как болезнь. Конечно же, медицинская модель налагает на человека меньше ответственности, чем моральная. Сторонники такого подхода, как правило, в меньшей степени склонны осуждать и презирать алкоголиков.

Третья модель - психологическая, она рассматривает алкоголизм как средство снятия стрессов, освобождение от чувства тревоги и подавленности. Согласно этой модели алкоголизм видится скорее как поведенческое отклонение, а не как исключительно физическое состояние.

Существует также генетическая, или наследственная, модель, согласно которой склонность к алкоголизму передается по наследству.

Принимаемая тем или иным человеком теория определяет его отношение к алкоголизму и представления о способах его преодоления. Проблемы, обусловленные неуправляемыми факторами, как правило, вызывают больше сочувствия и желания помочь, чем проблемы, причины которых кроются в нежелании или неумении противостоять пагубной привычке. К сожалению, слишком многие взрослые считают алкоголизм моральной слабостью или весьма сомнительным средством избавления от стрессов, тревог и депрессии.

Личко А.Е. и Битенский В.С., использовав классификацию мотивов, разработанную Завьяловым В.Ю. применительно к употребляющим алкоголь, выделили следующие группы мотивов:

1. Социально-психологические – мотивы, обусловленные традициями и культурой; субмиссивные мотивы, отражающие подчинение давлению других людей или референтной группы; псевдокультурный тип мотивов, свидетельствующих о стремлении приспособиться к «наркотическим ценностям» группы.

2. Потребность в изменении собственного состояния – гедонистические мотивы; атарактические мотивы, мотивы гиперактивации поведения.

3. Патологическая мотивация, связанная с наличием абстинентного синдрома и патологического влечения к наркотику.

Алкоголизм — частный случай наркомании, и возникновение его подчиняется общим для наркомании законам. Невозможно, конечно, сравнивать героиновую, например, наркоманию и тот же алкоголизм по скорости развития и последствиям, но есть нечто общее: нарушение обмена веществ в центральной нервной системе. Тот или иной наркотик становится необходимым для функционирования головного мозга.

Наиболее распространено деление алкоголизма на три стадии: начальную, среднюю и конечную[59]. Каждая стадия характеризуется типичными для нее признаками – симптомами и синдромами.

Начальная (неврастеническая) стадия. Признаки начальной стадии алкоголизма отличают алкоголизм от бытового пьянства. У подавляющего большинства больных первая стадия алкоголизма формируется в возрасте до 25 лет. Одним из ранних и существенных признаков начальной стадии алкоголизма являются патологическое влечение к алкоголю, носящее навязчивый характер, признак снижения, а затем и утраты контроля за количеством употребляемого алкоголя.

Средняя стадия (абстинентная). Средняя стадия алкоголизма характеризуется усилением патологического влечения к алкоголю, которое приобретает характер непреодолимости, насильственности. Больной уже не пытается бороться с возникшим желанием выпить, а пассивно подчиняется ему. Наиболее характерным является абстинентный синдром (похмельный синдром). Он возникает у больного через несколько часов или суток после прекращения длительной алкогольной интоксикации. Толерантность к алкоголю в средней стадии повышается и достигает своей высоты и может не меняться годами. На этой стадии алкоголизма нередко возникают острые алкогольные психозы. Продолжительность этой стадии составляет в среднем 3-5 лет.

Конечная (энцефалопатическая) стадия. Эта стадия характеризуется дальнейшими видоизменением и утяжелением симптомов предшествующих стадий алкоголизма и проявлением новой симптоматики. III стадия формируется на отдаленных этапах течения алкогольной болезни. Наибольшее число больных приходится на возраст 35 – 45 лет, хотя в отдельных случаях при злокачественном течении алкоголизм может наблюдаться в возрасте свыше 50 лет.

Алкогольные психозы – психозы, возникновение и развитие которых связаны с алкоголизмом, а клиническая картина выражается в экзогенном типе реакций, с грубыми нарушениями отражения действительности и психоорганическими расстройствами. Алкогольный психоз развивается не в связи с непосредственным действием алкоголя, а под влиянием продуктов его распада и продуктов нарушенного обмена. В частности, наиболее распространенные психозы – делирии и галлюцинозы – возникают, как правило, не в период запоев, т.е. на высоте алкогольной интоксикации, а во время абстиненции, когда содержание алкоголя в крови резко снижается[60].

Белая горячка (алкогольный делирий) является наиболее частым острым алкогольным психозом, возникающим у хронических алкоголиков в результате длительного злоупотребления спиртными напитками. Частота развития делирия увеличивается с возрастом, что связано как с соматическим состоянием больных, так и с длительностью заболевания. С наибольшим постоянством делирий возникает на 7-10 году алкоголизма. Продолжительность алкогольного делирия в основном составляет от 2 до 8 дней[61]. Защищая себя от мнимой опасности и мнимых врагов, он сам становится совершителем различных правонарушений, среди которых на первом месте стоят тяжелые увечья и даже убийства. Картина белой горячки настолько ярка и очевидна, что едва ли могут возникнуть сомнения в наличии психического заболевания при проведении экспертизы по поводу совершенных противоправных действий, причем естественно, ответственность больных полностью снимается и такие лица признаются в момент преступления невменяемыми.

Алкогольный галлюциноз. Алкогольный галлюциноз составляет 5-11% общего числа алкогольных психозов, занимая второе место по распространенности после делирия. Алкогольные галлюцинозы значительно чаще встречаются у больных алкоголизмом женщин. Подобно белой горячке, алкогольный галлюциноз является заболеванием, возникающим у хроническим алкоголиков в результате длительных многолетних злоупотреблений спиртными напитками[62]. Основным признаком алкогольного галюциноза, отличающим его от белой горячки, является то, что он протекает на фоне ясного сознания и сохранной ориентировки. Галлюцинаторные переживания при алкогольном галлюцинозе способствует формированию идей преследования, переходящих в прямые бредовые переживания. В отличие от алкогольного делирия при галлюцинозе сознание не помрачено – больные правильно ориентированы в месте и времени, доступны контакту, сохраняют воспоминания о своих переживаниях и поведении в психотическом состоянии.

Алкогольный параноид есть остро или хронически протекающий психоз с систематизированным бредом, в клинической картине которого выступают идеи преследования, ревности, отравления и т.д. Здесь все же не отмечается такое многообразие бредовых переживаний, которое встречается при шизофрении, и на первый план выступают картины преследования или, еще чаще, ревности.

Корсаковский психоз (болезнь Корсакова) – это заболевание, которое возникает у лиц, длительно злоупотребляющих спиртными напитками, особенно из числа тех, которые пьют различного рода суррогаты (неочищенный спирт-сырец, самогон и т.п.). Корсаковский психоз развивается преимущественно на конечной стадии алкоголизма[63].

Патологическое опьянение. Патологическое опьянение относится к группе острых кратковременно протекающих психических расстройств. Это психотическое состояние со своеобразной симптоматикой, возникающей в результате приема алкоголя. Для патологического опьянения характерно внезапно наступающее изменение сознания типа сумеречного расстройства, в клинической картине которого сочетаются признаки сумеречного помрачения сознания и галлюцинаторно-бредовые переживания, в результате чего возникает искаженное восприятие и бредовая трактовка окружающего.

Хронический алкоголизм – это тяжелое нервно-психическое заболевание, при котором у человека развивается болезненное влечение к спиртным напиткам, со временем принимающее навязчивый характер, возникает острая «необходимость» опохмелиться. Потребность в опохмелении у таких больных настолько острая, что если их в этом не удовлетворить, они в состоянии не только работать, но и вообще двигаться. Синдром наркоманической зависимости складывается из симптомов патологического влечения к алкоголю, утраты самоконтроля, абстинентных явлений[64].

Итак, употребление алкоголя – массовое явление, связанное с такими социальными категориями, как традиции и обычаи, с одной стороны, и общественное мнение и мода, с другой. Также потребление алкоголя связано с психологической особенностью личности, отношению к алкоголю как к «лекарству», согревающему напитку и т.п. Потребление алкоголя в определенные исторические времена принимало разные формы: религиозный обряд, метод лечения, элемент человеческой «культуры»[65].

Говоря о клинике алкогольного опьянения, необходимо отметить, что единого набора моносимптомов не существует, а отдельные проявления алкогольной интоксикации не являются специфичными.

Так, клиническая картина алкогольного опьянения может значительно различаться и зависит от преморбидных свойств личности, от ранее перенесенных заболеваний, в особенности сопровождающихся органическим поражением центральной нервной системы, от индивидуальных особенностей реагирования на потребляемый алкоголь и толерантности к нему, от вида алкогольных напитков, от характера и количества принятой накануне пищи, от психического и соматического состояния человека, предшествующего потреблению алкоголя. Клиника может существенно меняться и на различных стадиях алкогольного опьянения.

Наиболее чувствительны к алкоголю системы, ответственные за оперативную переработку информации, - память, моторные функции и эмоциональное реагирование.

Для выявления нарушений психической деятельности во время освидетельствования испытуемому предъявляются интеллектуальные задачи (например, вычитание по 7 из 100, запоминание ряда чисел, и т.п.).

Характерные для опьянения нарушения речи (смазанность, дизартрия) обнаруживаются при произнесении скороговорок, чтении вслух, счете.

Мимика при опьянении, как правило, вялая. Характерным признаком и наиболее надежным и высоко чувствительным показателем алкогольной интоксикации является нарушение походки. Выраженному опьянению свойственна неустойчивая походка, разбрасывание ног при ходьбе.

К нарушениям вегетативной регуляции при опьянении относятся покраснения склер, тахикардия. Возможны, хотя и малоспецифичны, покраснение кожных покровов, подъем артериального давления.

В зависимости от характера и выраженности клинических проявлений различают три степени алкогольного опьянения.

Легкая степень:

- незначительные изменения психической деятельности (повышенное настроение, многоречивость, снижение самокритики, неустойчивость внимания, нетерпеливость и другие признаки преобладания психического возбуждения над торможением);

- усиление вегето-сосудистых реакций (гиперемия склер, тахикардия, повышенная потливость, гиперсаливация и др.);

- отдельные нарушения в двигательной сфере (возможны изменения походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, затруднения в выполнении координационных проб, неустойчивость в позе Ромберга, горизонтальный нистагм и др.).

Средняя степень:

- выраженные изменения психической деятельности (неправильная оценка ситуации, мышление замедлено, заторможенность или возбуждение с агрессивными действиями, неадекватные высказывания, возможна эйфория, чаще настроение склоняется к угрюмости, гневливости или тупому равнодушию);

- вегетативно-сосудистые реакции (гиперемия или побледнение с цианотичной окраской кожных покровов и слизистых, тахикардия, учащенное дыхание, потливость, слюнотечение, расширение зрачков с вялой реакцией на свет, возможны тошнота, рвота);

- двигательные нарушения (неустойчивость при стоянии и ходьбе, отчетливые нарушения координации движений, горизонтальный нистагм).

- выраженная дизартрия.

Тяжелая степень:

- тяжелые расстройства психической деятельности (нарушения ориентировки, заторможенность, сонливость, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания);

- выраженные вегето-сосудистые нарушения (тахикардия, артериальная гипертония, бледность кожи и слизистых, потливость, сужение и слабая реакция зрачков на свет и др.);

- тяжелые двигательные нарушения (неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия, подавление сухожильных рефлексов, возможен спонтанный нистагм и др.).

Мотивы алкоголизации

Мотивы алкоголизации, как правило, неосознанны, а потому скрыты, как от субъекта, так и от общества. В.А. Чефранов (1970) приводит следующее распределение мотивов алкоголизации: в порядке развлечения – 44%; влияние членов семьи и товарищей – 29%; соблюдение питейных обычаев и традиций – 7%; супружеские семейные конфликты – 7%; душевные потрясения – 4%; неприятности на работе – 3%; другие причины – 7%.

Исследования показывают, что алкоголизация женщин оформлялась разными мотивами: а) лидерскими (в структуре динамических личностных сдвигов, чаще с нарушением поведения); б) бытовыми (в силу доступности алкоголя); в) реализации полового влечения (для оформления и усиления сексуальности); г) питейными традициями (бытовые и религиозные обычаи, праздники).

Более того, женщины, в силу физиологических особенностей (эмоциональности, ранимости, физической слабости), всегда были привлекающим объектом для мужчин (сексуального удовлетворения или насилия, психотравматизации, спаивания).

Из числа внешнесредовых факторов наибольшую патогенную значимость для формирования женского алкоголизма имеет фактор неблагополучной семьи и подобного микросоциума.

Наряду с этим следует подчеркнуть, что во все периоды исторического развития алкоголизация женщин рассматривалась как противоестественная (порочная) привычка, являлась объектом не только осуждения, но и наказания. Так, по данным D.L.Hurley (1990) в древнем Риме женщин-пьяниц подвергали экзекуции, в колониальной Америке - наносили на тело клеймо, в других странах их подвергали стерилизации или наказывали разными способами. По мнению автора, причиной столь жесткого наказания является протест общества за «уход» женщины-пьяницы от биологических и социальных ролей: воспроизводить потомство, хранить семейный очаг и другое. Однако, несмотря на протест общества, алкоголизация женщин продолжалась. Алкоголизм женщин оформлялся в свою нозологическую форму, постепенно распространялся и становился социальной проблемой.

Миграция и резкие изменения в культуре связываются с ростом алкоголизма и наркомании, образованием наркотической и алкогольной субкультуры, а также с ростом преступности и психических расстройств, что мы наблюдаем в России последние 20 лет.

Важно отметить также и профессиональные факторы. Среди представителей некоторых профессий злостных пьяниц и алкогольно-зависимых значительно больше, чем в популяции в целом. Это управленческий персонал, моряки, врачи, юристы, владельцы баров и лица, связанные с производством, распространением и продажей спиртных напитков, а также среди лиц опасных профессий – бурильщики, горняки, металлурги, нефтяники. Примерно 50% частных торговцев ежедневно потребляют спиртные напитки.

Имеющиеся в литературе работы, посвященные возрастным клиническим особенностям алкоголизма, довольно многочисленны, но во многом противоречивы. Так, по мнению ряда авторов (Мирошниченко Л.Д., 1981), если алкоголизм формируется в возрасте до 25 лет, то симптомы измененной реактивности организма у больных возникают через более длительный срок, чем у больных, алкоголизм которых начинается после 25 лет. С увеличением возраста начала заболевания доля больных с энцефалопатичеекой стадией алкоголизма пропорционально возрастает. Другие авторы (Walters GD., 2002) высказывают противоположную точку зрения, ню наиболее опасным является раннее начало употребления алкоголя. Крепелин Э., (1912) считал, что алкоголиками становятся лишь люди, начинающие употребление алкоголя до 20 лет. Так же противоречивы суждения исследователей по поводу клинических особенностей алкоголизма у людей пожилого возраста (о более прогредиентном течении его по сравнению с алкоголизмом пациентов в молодом возрасте, говорят Ураков ИГ., Мирошниченко Л.Д., 1981 и др., а о более благоприятном течении - Atkinson R.M et al., 1990).

Многочисленные исследования, направленные на изучение "алкогольной личности", т.е. специфической личностной структуры, обуславливающей формирование алкоголизма, обоснованно доказывают отсутствие таковой. По утверждению В.Ю. Завьялова, сама постановка вопроса - какова структура личности потенциального алкоголика - не верна, поскольку при этом личность как самостоятельно существующая структура вычленяется из социально-культурного контекста, исторически сложившихся условий, отдаляется от той жизнедеятельности, которая может приводить к злоупотреблению алкоголем, личность рассматривается и "анатомируется" сама по себе.

При эмпирическом изучении проблемы на базе подходов, обозначенных выше, авторами выделяются следующие психологические характеристики, связанные с предрасположенностью к алкоголизму; психологическая уязвимость (Jellinek, 1960); пассивно-зависимые черты характера, созерцательность и неприспособленность к реальным условиям жизни (Hoff, 1964; КбЫег, 1969; Helmchen, 1972); неуверенность в себе, чувство неполноценности, низкий уровень самоуважения (McCord W.. McCord J., 1960; Blane, 1968); - нарушение половой идентификации (Cafetz et al., 1970); - внутриличностный конфликт, обусловленный социальной зависимостью (Bacon, 1974); - импульсивность и авторитарный конфликт, проявляющиеся в неспособности к общению с представителями власти и авторитетными лицами (Hoffman, et al., 1974; Jessor R., Jessor S., 1977; McAndrew, 1983); - независимость, неуважение, проявляемое к традиционным нормам поведения (Lebouvie, McGee, 1986); - сверхчувствительность к стимулам боли, неудовольствия (Petrie, 1967; Barnes, 1983) и другие личностные характеристики.

Заболеваемость алкоголизмом лиц, имеющих алкогольную наследственную отягощенность, значительно превышает общепопуляционную, что объясняется как биологическими, так и социальными факторами. К биологическим факторам многие авторы относят генетическую предиспозицию, интеллектуальную недостаточность, сомато-кеврологическую патологию. По мнению исследовательской группы ВОЗ, алкогольная болезнь включаег изменения «психобиологического состояния», обусловленные конституционально-биологическими факторами, втом числе полом, возрастом, индивидуальными личностными особенностями больных.

Наркотизм

Теории наркотизма

Существует ряд теорий, рассматривающих специфические причины возникновения и течения наркотизма, включающие в себя личностные, межличностные и теории о взаимоотношениях человека и общества.

Личностные теории в своем основании имеют нарушения структуры личности вследствие употребления наркотиков.

Согласно теории личностной неполноценности (Personality-Deficiency Theory, D. P. Ausubel, 1958), приобщение к наркотикам происходит, как правило, у подростков в связи с незрелой мотивационной сферой и неспособностью противостоять социальному окружению, провоцирующему потребление ПАВ.

Общая теория зависимости (General Addiction Theory, A. R.
Lindesmith, 1965) утверждает, что основным "фактором риска" для
приобщения к наркотикам является само существование запрета.

Теория "вредных привычек" (The Bad-Habit Theory, D. W. Goodwin, 1979) определяет зависимость от наркотиков как следствие генетических и психосоциальных факторов, из-за действия которых человек вырабатывает определенные формы поведения, характеризующиеся употреблением ПАВ.

Первоначально данная теория разрабатывалась для алкоголизма, но впоследствии была применена авторами к другим ПАВ.

К этой группе личностных теорий следует также отнести теорию
самооценки (Self-Esteem Theory, R. A. Steffenhagen, 1974), теорию эгозависимости (Ego Self Theory, E. J. Khantzian, C. J. Treece, 1977), копингтеорию (Coping theory, H. Milkman, W. Frosch, 1977), теорию смысла жизни (A Life-Theme Theory of Chronic Drug Abuse, J. V. Spott, T. C. Shontz, 1980). Эти теории рассматривают наркотики как защитную систему (Drug Use as a Protective System, H. Krystal, H. A. Raskin, 1970) или компенсацию проблем, связанных с самооценкой (Self-Esteem and SelfDerogation Theory, B. H. Kaplan, 1975).

Теории межличностного общения в качестве факторов,
провоцирующих потребление наркотиков, рассматривают взаимодействие личности и ее ближайшего социального окружения. Модель семейных проблем (Incomplete Mourning and Addict /Family
Transactions A Theory for Understanding Heroin Abuse) рассматривает стадии развития семьи или кризисы, в ходе которых возникают различные стрессфакторы, влияющие на приобщение к потреблению наркотиков (M. D.Stanton, 1979).

Теория зависимости от удовольствия (Addiction-to-pleasure Theory)
рассматривает четыре пути приобщения людей к наркотикам:

1) терапевтический, когда наркомания поражает некоторых людей в результате, например, неправильного назначения ПАВ врачом;

2) профессиональный, где риск потребления связан с определенными профессиональными группами – медиками, химиками, военными и др.;

3) эпидемический характер распространения от человека к человеку, наподобие инфекционного процесса в условиях высокого ригоризма по отношению к наркотикам в обществе;

4) в том случае, когда ПАВ считается социально приемлемым, и
практически любому человеку в течение жизни приходится его употреблять хотя бы раз – просто под давлением культурной традиции (N. Bejerot, 1975).

Теория социально-психологических связей рассматривает структуру проблемного поведения подростков в контексте особенностей социализации, а также влияния семьи и акцентуаций характера (R. Jessor, 1977).

Согласно теории наркотической субкультуры, потребление
наркотиков зависит от: 1) предыдущего опыта потребления алкоголя, 2)
социальных факторов, 3) наличия референтной группы, в которой принято или не принято потребление наркотиков (B. D. Johnson, 1973).

Теории, рассматривающие наркотизм в контексте отношений
личности и общества, делают акцент на социальных предпосылках
потребления наркотиков.

Г. Беккер в качестве таких предикторов рассматривал
распространенные в обществе социальные установки и знания о наркотиках, способах их приема, последствиях употребления и другие компоненты "социального знания", влияющие на принятие решения о приеме наркотиков (G. Becker, 1974).

В контексте теории социального научения потребление наркотиков рассматривается как результат соотношения "конструктивных" и "деструктивных" поведенческих проявлений, выступающих в качестве факторов приобщения к наркотикам (C. J. Frederick, 1973).

Теория социальных достижений (Achievement, Anxiety, and Addiction theory) рассматривает потребление наркотиков как результат тревоги, связанной с попытками достижения стандартов социального успеха (R. K. Misra, 1976).

Ролевая теория (Theory of Drug Dependence Based on Role, Access to and Attitudes) включает в себя три составляющие: 1) доступность
психоактивных веществ, 2) свободу от общественного запрета их
использования, 3) соблюдение роли "законопослушного" человека (C. A. Winick, 1974).